NO SUBSISTEM KETERANGAN
1 LINGKUNGAN FISIK
a. Batas Wilayah Barat :
Utara :
Selatan :
Timur :
b. Luas Wilayah
c. Kondisi Rumah Permanen :
Semi Permanen :
Non Permanen :
d. Jarak Antara Rumah
e. Saluran Air
f. Kondisi Jalan Jalan Aspal :
Jalan Tanah :
g. Penerangan
h. Kebersihan lingkungan
i. Sumber Air Bersih PAM :
Sumur :
j. Tempat Ibadah
k. Fasilitas Olahraga
l. Penyediaan Air Bersih (MCK)
m. Penyediaan Air Minum
n. Pegelolaan Jamban Jenisnya :
o. Jarak Sumber Air Dan Septic Tank
p. Pengelolaan Sampah Dibakar :
Ditimbun :
selokan :
q. Sumber Polusi Industri :
Pabrik :
Rumah Tangga :
r. Ruang Rapat Wilayah
2 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit :
Puskesmas :
Klinik :
Posyandu :
DLL :
b. Jarak Pelayanan Kesehatan Terdekat
c. Tranportasi Pelayanan Kesehatan
d. Kegiatan Masyarakat
e. Fasilitas Sosial Pasar :
Toko :
Swalayan :
3 EKONOMI
a. Jenis Pekerjaan
Kelompok Observasi