1. Jelaskan faktor risiko, etiologi, dan patofisiologi plasenta previa?

A. Faktor Risiko
Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya
plasenta previa, tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang
mempengaruhi terjadinya plasenta previa. Faktor risiko tersebut antara lain:
1. Usia Ibu

Gambar. Insiden plasenta previa dengan usia ibu

Usia ibu yang semakin lanjut meningkatkan resiko plasenta previa. Insiden
plasenta previa meningkat secara bermakna pada setiap peningkatan kelompok
usia ibu. Insiden ini sebesar 1 dalam 1500 pada perempuan berusia kurang dari
sama dengan 19 tahun dan sebesar 1 diantara 100 pada perempuan berusia
lebih dari 35 tahun.
2. Multiparitas
Pada penelitian multiparitas juga berkaitan dengan peningkatan resiko plasenta
previa. Insiden sebesar 2,2 persen pada perempuan para 5 atau lebih
merupakan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan insiden pada
perempuan dengan paritas yang lebih sedikit. Plasenta previa juga meningkat
kejadiannya pada kehamilan dengan janin multipel dibanding dengan janin
tunggal
3. Riwayat pelahiran Caesar
 Untuk alasan yang tidak diketahui, riwayat pelahiran caesar meningkatkan
resiko plasenta previa. Pada penelitian terhadap 30132 perempuan dalam
pelahiran yang menjalani pelahiran caesar, dilaporkan peningkatan resiko
plasenta previa pada wanita yang memiliki riwayat pelahiran caesar.

B. Etiologi
Menurut Sheiner, etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara
pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan
plasenta previa, diantaranya:
1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti : fibroid atau jaringan
parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah Caesar atau aborsi) 5
2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi5
3) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polipendometrium.
Menurut Sastrawinata, plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar
dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan
multipel. Sebab – sebab terjadinya plasenta previa yaitu : beberapa kali menjalani
seksio sesarea, bekas dilatasi dan kuretase, serta kehamilan ganda yang
memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena
endometrium kurang subur.
C. Patofisiologi
Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ke tiga dan mungkin juga
lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak
plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta
terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh
menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit sebanyak akan mengalami
laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada
waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak
plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang
berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena
fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa
betapa pun pasti akan menjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu
 relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks
tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya
sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup
dengan sempurna. Perdarahan akan terhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika
ada laserasi pada sinus yang besar dari plasaenta pada mana perdarahan akan
berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa
sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa
nyeri (pain-less).
Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi
lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih
dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada
plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit
tapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblast, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta vilinya bisa sampai menembus ke buli-
buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih
sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar.

2. Jelaskan cara menegakkan diagnosis plasenta previa?

Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarnamerah
segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya
hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya, timbulnya penyulit pada ibu yaitu
anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian
janin dalam rahim, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau
disertai dengan kelainan letak oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin.
a. Anamnesa plasenta previa, antara lain : terjadinya perdarahan pada kehamilan
28 minggu berlangsung tanpa nyeri , dapat berulang, tanpa alasan terutama pada
multigravida
b. Pada inspeksi dijumpai, antara lain : perdarahan pervaginam encer sampai
bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis7
c. Pemeriksaan Fisik Ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan
normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai
koma. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tekanan darah, nadi dan pernafasan
dalam batas normal, tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat, dan
daerah ujung menjadi dingin, serta tampak anemis.
d. Pemeriksaan Khusus Kebidanan
1) Pemeriksaan palpasi abdomen, antara lain : janin belum cukup bulan, tinggi
fundus uteri sesuai dengan umur hamil, karena letak plasenta di segmen
bawah lahir, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan
bagian terendah masih tinggi.
2) Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian
dalam rahim.
3) Pemeriksaan dalam, yaitu pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi
dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk
menegakkan diagnosa pasti, mempersiapkan tindakan untuk melakukan
operasi persalinan, hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar ostium
uteri internum
e. Pemeriksaan Penunjang
Metode paling sederhana, tepat dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta
adalah dengan USG transabdominal. Menurut Lsing, rata-rata tingkat
akurasinya adalah sekitar 96%, dan angka setinggi 98% pernah dicapai. Hasil
positif palsu sering disebabkan oleh karena adanya distensi kandung kemih.
Karena itu USG pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah
kandung kemih dikososngkan. Sumber kesalahan yang jarang adalah
identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi tidak
disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas sampai ke os interna serviks.
Pemakaian USG transvaginal telah secara nyata menyempurnakan tingkat
ketepatan diagnosa plasenta previa, mampu melakukan visualisasi ke os interna
serviks pada semua kasus dengan teknik transvaginal, berbeda dengan hanya
70% pada penggunaan transabdominal. Leerentveld mempelajari 100 wanita
yang dicurigai mengalami plasenta previa dan mereka melaporkan nilai prediksi
positif sebesar 93% dan nilai prediksi negatif 98% untuk USG transvaginal. Tan
 dkk. melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini.8 Dalam studi-
studi yang membandingkan USG transabdominal dan transvaginal, Smith dkk.
dan Taipale dkk. mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih superior.
Sekarang, sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG transabdominal
plasenta letak rendah atau tampak menutupi os serviks diperlukan konfirmasi
dengan USG transvaginal.
3. Jelaskan anatomi dan histologi dari uterus?
A. Anatomi uterus
Uterus terletak diantara vesica urinaria dan rectum, berbentuk seperti buah pir
terbalik. Uterus pada wanita yang belum pernah hamil biasanya berukuran sekitar
7,5 cm (panjang), 5 cm (lebar), dan 2,5 cm (tebal). Uterus terdiri dari fundus uteri,
corpus uteri dan serviks uteri. Biasanya uterus berada dalam posisi antefleksi.

Gambar. Uterus potongan frontal dilihat dari anterior.

Uterus mendapatkan pendarahan dari arteri uterina yang merupakan cabang dari
arteri iliaka interna. Arteri uterina kemudian mempercabangkan arteri arkuata di
ligamentum latum yang akan melingkari miometrium. Arteri ini kemudian akan
membentuk arteri radialis yang akan menembus kedalam miometrium. Tepat
sebelum masuk ke endometrium, cabang tersebut membagi diri menjadi 2 jenis
arteri yaitu arteri lurus (arteri recta) dan arteri spiralis. Arteri lurus akan mensuplai
 darah ke lapisan basal endometrium, sedangkan arteri spiralis akan mensuplai
darah ke stratum fungsional endometrium dan akan luruh ketika siklus menstruasi
karena peka terhadap perubahan hormon. Darah akan meninggalkan uterus
melewati vena iliaka internal. Pasokan darah untuk uterus sangat penting untuk
pertumbuhan kembali stratum fungsional endometrium setelah menstruasi,
implatasi dan perkembangan plasenta.
B. Histologi
Secara histologis, uterus terdiri dari 3 lapisan jaringan yaitu perimetrium,
miometrium dan endometrium.

Gambar. (a) Potongan transversal dinding uterus: minggu ke-2 siklus menstruasi (kiri) dan
minggu ke-3 siklus menstruasi (kanan); dan (b) Endometrium.
 1. Perimetrium
Perimetrium merupakan lapisan luar uterus atau serosa merupakan bagian dari
perimetrium visceral yang tersusun atas epitel skuamus simpleks dan jaringan ikat
areolar.
2. Miometrium
Lapisan tengah uterus atau miometrium terdiri dari 3 lapisan serat otot polos yang
tebal didaerah fundus dan menipis didaerah serviks, dipisahkan oleh untaian tipis
jaringan ikat interstitial dengan banyak pembuluh darah. Selama proses
persalinan dan melahirkan, akan terjadi sebuah koordinasi kontraksi otot
miometrium dalam merespon hormon oksitoksin yang berasal dari hipofisis
posterior yang berfungsi membantu mengeluarkan janin dari uterus.
3.
Endometrium
Lapisan dalam uterus atau endometrium merupakan lapisan yang kaya akan
pembuluh darah memiliki 3 komponen, yaitu epitel kolumner simpleks bersilia
dan bergoblet, kelenjar uterina yang merupakan invaginasi dari epitel luminal
yang kemudian meluas hampir ke miometrium, dan stroma endometrium.
Endometrium terbagi menjadi 2 lapisan yaitu, stratum fungsional dan stratum
basal.
Stratum fungsional merupakan lapisan melapisi rongga uterus dan luruh ketika
menstruasi. Sedangkan stratum basalis merupakan lapisan permanen yang
fungsinya akan membentuk sebuah lapisan fungsional yang baru setelah
mentruasi

4. Jelaskan klasifikasi plasenta previa?

Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimplantasi di atas
atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum. Terdapat beberapa
kemungkinan:
1. Plasenta previa total : Ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta
2. Plasenta previa parsial : Ostium internum sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta previa marginal : Tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum
4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sedemikian rupa sehingga tepi plasenta tidak mencapai ostium internum, tetapi
terletak berdekatan dengan ostium tersebut
5. Vasa previa : pembuluh darah janin berjalan menyebrangi ketuban dan melewati
ostium uteri internum
Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa
kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan
penilaian. Misalnya, plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi
plasenta previa parsialpada pembukaan 8 cm karena serviks yang membuka tidak
lagi menutupi plasenta.Sebaliknya, plasenta previa yang tampak total sebelum
pembukaan serviks dapat menjadi parsial pada pembukaan 4 cm karena serviks
membuka melebihi tepi plasenta.

Gambar. Klasifikasi plasenta previa

 Pada plasenta previa total dan parsial, pemisahan plasenta spontan tak dapat
dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks.
Pemisahan seperti ini biasanya berkaitan dengan perdarahan. Selain itu meskipun
secara teknis, kondisi ini merupakan solusio plasenta, biasanya pemisahan ini tidak
disebut demikian.
5. Apa gambaran PP dari plasenta previa secara USG?
Hasil Pemeriksaan USG-TV

Gambar . Plasenta Previa Marginalis Pada Hasil Pemeriksaan USG-TV

 Gambar. Plasenta Previa Totalis Pada Hasil Pemeriksaan USG-TV

2) Hasil Pemeriksaan USG-TA

 Gambar. Plasenta Previa Parsialis Pada Hasil Pemeriksaan USG-TA

6. Jelaskan bagaimana terbentuknya plasenta secara embriologis?

Perkembangan Trofoblas
Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu sitotrofoblas dan sinsiotrofblas.
Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar disebut
sebagai reaksi desidua yang berfungsi sebagai pasokan makanan. Sebagian lapisan
desidua mengalami fagositosis oleh sel trofoblas.
Stadium Pre- Lakuna
Pada hari ke-7-8 setelah konsepsi, blastosis tertanam sepenuhnya di dalam
endometrium. Embrio yang terbentuk telah dikelilingi oleh plasenta yang sedang
berkembang, dimana pada stadium ini terdiri daripada dua subtipe asas trofoblas,
yaitu sinsiotrofoblas yang berhubungan langsung dengan jaringan tisu ibu serta
sitotrofoblas yang akan berkembang menjadi vili.
Stadium Lakuna
Pada hari ke 8-9 pasca-konsepsi, vakuola kecil berisi cairan muncul dalam lapisan
sinsitiotrofoblas, dan merupakan awal lacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat
dan bergabung membentuk satu lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan
ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita trabekula, dimana dari trabekula inilah
nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna membagi trofoblas kedalam 3
lapisan, yaitu: (1) Plat korion primer (sebelah dalam), (2) sistim lakuna yang akan
membentuk ruang intervillosa bersama trabekula yang akan menjadi anchoring villi
serta perkembangan cabang yang akan membentuk floating villi, dan (3) plasenta
bagian maternal yang terdiri dari trofoblas yang akan membentuk plat basal. Aktifitas
invasif lapisan sinsitiotrofoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah
endometrium (kapiler, arteriole dan arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka
pembuluh darah – pembuluh darah ini dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi
oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya lakuna yang baru terbentuk
bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian terjadi sirkulasi
intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya “hemochorial” placenta,
dimana darah ibu secara langsung meliputi trofoblas.
 GAMBAR: Struktur plasenta

Stadium Villi
Stadium ini bermula dari hari ke-12 setelah konsepsi dan merupakan stadium
pembentukan vili yang telah diterangkan dengan jelas pada pendahuluan referat ini.2,3

GAMBAR: Diferensiasi trofoblas dan subtipe

Invasi ateri spiralis

Pada awalnya, trofoblas endovaskular memasuki lumen arteri spiralis membentuk
plak. Kemudian, ia merusakkan endotelium vaskular secara mekanisme apoptosis,
menginvasi dan melakukan modifikasi pada media pembuluh darah. Akhirnya,
menyebabkan fibrin menggantikan otot polos dan jaringan tisu melapisi vaskular.
Proses invasi ini melibatkan dua fase, pertama berlaku sebelum minggu ke-12 setelah
fertilisasi yang hanya melibatkan setinggi batas desidua dan miometrium, dan fase
kedua berlaku diantara minggu ke 12-16 dan melibatkan invasi segmen
intramiometrium arteri spiralis. Proses ini mengubah lumen ateri yang sempit, dan
berotot kepada pembuluh darah utero-plasenta yang lebih berdilatasi dan kurang
resistensi.2,3

GAMBAR: Perubahan fisiologi yang berakibat dilatasi arteri

maternal 1/3 bagian dalam miometrium. Perubahan ini
berakibat konversi pasokan darah uteroplasenta kedalam
vaskularisasi yang bersifat “low resistance – high flow
vascular bed” yang diperlukan untuk tumbuh kembang janin
intra uterin.

Pembentukan Sirkulasi Utero-fetoplasental

Pada akhir trimester pertama, plak trofoblas menjadi lama dan darah ibu masuk ke
rongga intervili membentuk aliran darah arteri pertama ke plasenta. Aliran masuk
bermula pada bagian atas plasenta yaitu bagian yang lebih dekat dengan epitelium
endometrium (Gambar 8). Disebabkan bagian ini berkembang paling akhir
berbanding bagian bawah yang mulai berkembang sejak awal setelah implantasi,
maka plak yang terbentuk lebih senang untuk dipenetrasi oleh sel darah. Pada stadium
ini, vili plasenta akan berdegenerasi menjadi lebih luas dan krion menjadi lebih licin.
 Regresi ini kemudian menyebabkan pembentukan membran fetus atau korion leave
dan bagian selebihnya menjadi korion frondosum- yaitu bentuk definit cakera
plasenta.

GAMBAR: Skema yang menunjukkan embrio yang sedang

berkembang. Aliran masuk bermula pada bagian atas plasenta
yaitu bagian yang lebih dekat dengan epitelium endometrium

7. Jelaskan mengenai maturitas plasenta?

Pematangan plasenta
Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan
terjadinya proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu
maupun janin. Perubahan pada villi meliputi : 1),. Pengurangan ketebalan sinsitium
dan munculnya simpul sinsitium (agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi,
2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhan’s, 3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk
sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler, 5).
Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrofoblas, dan 6) deposit fibrin
pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut
lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrofoblas, sehingga menghalangi invasi
desidua selanjutnya oleh trofoblas . Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi
fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan
white infarct, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih.
Klasifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi
 deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut Rohr’s stria pada dasar ruang
intervillus dan disekitar villi.

RINGKASAN PERKEMBANGAN PLASENTA

Hari setelah Korelasi antara morfologi-fungsi
ovulasi
6-7 Implantasi blastosis
7-8 Proliferasi dan invasi blastosis. Terbentuknya sintiotrofoblas
9-11 Periode Lakunar. Pembuluh darah endomertrium diinvasi.
13-18 Pembentukan vili pimer dan sekunder, body stalk, dan amnion
18-21 Vili tertier terbentuk. Mesoblas menginvasi vili membentuk dasar.
Pembentukan sirkulasi fetoplasenta.
21-40 Korion frondosum, pembentukan plat korion
40-50 Pembentukan kotiledon
80-225 Plasenta terus berkembang sehingga matur. Kotiledon yang terbentuk
sekitar 10-12 biji, dengan tekanan darah maternal pada ruang intervili
mencapai 40-60mmHg. Plat basal ditaik oleh vili ankor untuk
membentuk septa
225-267 (aterm) Proliferasi seluler berkurang, tetapi hipertrofi seluler tetap lanjut.

8. Jelaskan bentuk-bentuk kelainan pada plasenta yang menunjang diagnosis

patologis?
A. Kelainan Besar, Bentuk dan Berat
Plasenta yang besar dan berat sekali terdapat pada eritoblastosis, sifilis dan
penyakit ginjal. Terdapat macam-macam plasenta, yaitu:
1. Plasenta fenestrata: Plasenta yang berlubang di tengah-tengahnya.
2. Plasenta bilobata: Plasenta yang terdiri dari 2 lobi.
3. Plasenta suksenturiata: Di samping plasenta, terdapat plasenta tambahan yang
kecil yang dihubungkan dengan plasenta yang sebenarnya oleh pembuluh-
pembuluh darah, kejadiannya 3%. Kejadian ini penting karena plasenta
 tambahan ini mungkin tertinggal pada pelepasan plasenta dan menyebabkan
perdarahan. Kita dapat mengetahui tertinggalnya plasenta tambahan dengan
memeriksa selaput janin dengan teliti. Kalau terdapat lubang pada dekat
pinggir plasenta, dan pada pinggir lubang ini terdapat pembuluh-pembuluh
darah yang terkoyak maka plasenta tambahan harus diduga.
4. Plasenta membranasea: Plasenta lebar dan tipis meliputi hampir seluruh
permukaan korion. Rupa-rpuanya pemberian darah sedemikian baiknya
sehingga jonjot-jonjot korion dalam desidua kapsularis tidak mati, tetapi
tumbuh terus. Plasenta membranasea dapat menimbulkan perdarahan
antepartum dam memberi kesulitan pada kala III karena plasenta yang tipis ini
sulit terlepas.
5. Plasenta sirkumvalata: Pada permukaan fetal dekat pada pinggir plasenta
terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta sedangkan
jaringan di sebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping bawah
desidua, jadi bukan vilus pancang.diduga bahwa korion frondosum terlalu
kecil dan untuk mencukupi kebutuhan, vili menyerbu ke dalam desidua di luar
permukaan korion frondosum. Gejala-gejala plasenta sirkumvalata belum
jelas. Menurut beberapa penyelidik, dapat menimbulkan perdarahan dan
abortus.