PENGISIAN FORMULIR

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KELAS B 004 / 1767-07 / RSUD 1 1/1

KABUPATEN
SUBANG
Tanggal Terbit Ditetapkan di Subang
Plt.Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 7 Agustus 2017
dr. Eka Mulyana, Sp.OT, FICS, M.Kes, SH, M.HKes
Pembina TK.I
NIP.1967 1104 2000 121 002
Permintaan pemeriksaan adalah tata cara pengisian formulir permintaan

PENGERTIAN pemeriksaan laboratorium yang benar sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Agar terciptanya tertib administrasi dalam mengisi formulir permintan
TUJUAN
pemeriksaan guna terjaminnya pemeriksaan dengan pre analitik yang benar
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang,
KEBIJAKAN Nomor 400/Kep.184/RSUD/II/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium
di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang
1. Isi semua data pasien oleh dokter pengirim (No Rekam Medik, No Regristrasi,
Nama,jenis kelamin, tanggal lahir/umur, beserta alamat
2. Isi data klinis dan administrasi (Dokter Pengirim, Diagnosa Medis, Pengirim,
criteria pemeriksaan)

PROSEDUR 3. Ceklis pemeriksaan apa saja yang dikehendaki

4. Isi tanggal dan jam pemeriksaannya, dan juga di isi tanda tangan Dokter
dengan nama jelas
5. Apabila ada salah satu kelengkapan data yang belum di isi maka
sampel(bahan pemeriksaan) dikembalikan lagi ke pengirimnya.
1. Instalasi Laboratorium
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rawat inap
4. Kedaruratan