PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

RSUD PREMBUN
Jl. Slamet Riyadi No. 53, Prembun Kebumen Telp. (0287) 6651144,
6651146
Email: rsudprembun@kebumenkab.go.id Kode Pos 54394

FORMULIR KEPUTUSAN KREDENSIAL

Nama : DHANNU EKO Tanggal :
Peserta ARIANSYAH,
S.Kep.Ns
Nama Mitra : 1. Diah Purborini, Waktu :
Bestari S.Kep
2. Windra,
A.Md.Kep

Jenjang : Pra PK Unit Kerja : IGD

Karir Saat ini

Kegiatan Keputusan
Bukti- Bukti Pendukung
pengumpulan Belum
(Sebagai Lampiran) Kompeten
Bukti Kompeten
Bukti Hasil Checklist Observasi
Langsung:
Bukti Tidak Clinical Privillege yang
Langsung sudah divalidasi verifikator

Bukti Uji Lisan : (Hasil jawaban

Tambahan Peserta Kredensial)

Hasil Uji Tulis

Peserta telah diberikan Umpan balik / Nama Mitra Tanda
masukan dan diinformasikan hasil penilaian Bestari Tangan
kredensial serta keputusan yang dibuat,
1. Rini, 1.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, S.Kep
peserta :
DIREKOMENDASIKAN / TIDAK 2. Windra, 2.
DIREKOMENDASIKAN untuk naik A.Md.Kep
jenjang ke Pra PK

Nama Sub Tanda

Komite Tangan
Kredensial
Ayu Suci P,
A.Md.Kep

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Saya telah mendapatkan umpan balik / Nama Peserta Tanda

masukan terhadap bukti yang telah saya tangan
berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk keputusan DHANNU
yang dibuat EKO
ARIANSYAH,
S.Kep.Ns
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :