-1-

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pemilihan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

B. Dokumen Pemilihan ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan dokumen
penawaran.

C. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :
- Pekerjaan Konstruksi : keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi
pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran,
dan pembangunan kembali suatu bangunan;
- Kontrak Harga Satuan : kontrak pengadaan barang/jasa atas penyelesaian seluruh
pekerjaan dalam batas waktu tertentu, berdasarkan harga
satuan yang pasti dan tetap untuk setiap satuan/unsur
pekerjaan dengan spesifikasi teknis tertentu, yang volume
pekerjaannya masih bersifat perkiraan sementara, sedangkan
pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran bersama
atas volume pekerjaan yang benar-benar telah dilaksanakan
oleh penyedia barang/jasa;
- HEA : Harga Evaluasi Akhir adalah penyesuaian atau normalisasi
harga terhadap harga penawaran dalam proses pengadaan
barang/jasa;
- LDP : Lembar Data Pemilihan yang memuat ketentuan dan informasi
yang spesifik sesuai dengan jenis pekerjaan antara lain meliputi
penyiapan, penyampaian, pembukaan, kriteria dan tata cara
penilaian dokumen penawaran, pengumuman pemenang, dan
sanggahan;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi yang memuat ketentuan dan informasi
yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan
penyedia barang/jasa antara lain dalam menyiapkan, mengisi
formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integritas;
- APIP : Aparat Pengawas Intern Pemerintah yang melakukan
pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan, evaluasi, dan
kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan
fungsi Pemerintah.
- Penyedia : badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan
Konstruksi;
- Kemitraan / Kerja Sama : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak
Operasi (KSO) mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis;
- Surat Jaminan : jaminan tertulis yang selanjutnya disebut Jaminan, bersifat
mudah dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional), yang
diterbitkan oleh Bank Umum, Perusahaan Penjaminan,
Perusahaan Asuransi, atau konsorsium perusahaan asuransi
 -2-

umum / lembaga penjaminan / perusahaan penjaminan yang

mempunyai program asuransi kerugian (suretyship), dimana
konsorsium tersebut telah ditetapkan / mendapat rekomendasi
dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK), diserahkan oleh penyedia
kepada PPKom / Pokja Pemilihan untuk menjamin
terpenuhinya kewajiban penyedia;
- Hari : hari kalender untuk pelaksanaan kontrak dan proses pemilihan
secara elektronik dan batas akhir setiap tahapan adalah hari
kerja;
- Daftar Kuantitas dan Harga : daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan jumlah biaya
keseluruhannya yang merupakan bagian dari penawaran;
- Harga Perkiraan Sendiri : perhitungan perkiraan biaya seluruh volume pekerjaan
(HPS) dikalikan dengan Harga Satuan yang disusun dan ditetapkan
oleh PPKom, dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data
yang dapat dipertanggung jawabkan sudah termasuk biaya
umum, keuntungan pekerjaan, dan beban pajak, serta
digunakan oleh Pokja Pemilihan untuk menilai kewajaran
penawaran termasuk rinciannya;
- Harga Satuan Pekerjaan : harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan tertentu;
(HSP)
- Harga Satuan Dasar (HSD) : harga satuan komponen dari harga satuan pekerjaan (HSP) per
satu satuan tertentu, misalnya :
a. Upah tenaga kerja (per jam, per hari);
b. Bahan (per m, per m2, per m3, per kg, per ton);
c. Peralatan (per jam, per hari).
- Metode Pelaksanaan : metode yang menggambarkan penguasaan penyelesaian
Pekerjaan pekerjaan yang sistematis dari awal sampai akhir meliputi
tahapan/urutan pekerjaan (utama) dan uraian/cara kerja dari
masing-masing jenis kegiatan pekerjaan utama dan penunjang
pekerjaan utama yang dapat dipertanggungjawabkan secara
teknis;
- Personil inti : tenaga ahli atau tenaga teknis yang ditempatkan sesuai
penugasan pada organisasi pelaksanaan pekerjaan;
- Masa Pelaksanaan (jangka : jangka waktu untuk melaksanakan pekerjaan dihitung
waktu pelaksanaan) berdasarkan SPMK sampai dengan serah terima pertama
pekerjaan;
- K/L/PD : Kementerian Negara / Lembaga / Perangkat Daerah yang
menggunakan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD).
- PA : Pengguna Anggaran, adalah pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran K/L/PD.
- KPA : Kuasa Pengguna Anggaran, adalah pejabat yang memperoleh
kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan
tanggung jawab PA pada K/L/PD yang bersangkutan;
 -3-

- Pokja Pemilihan : Kelompok Kerja Pemilihan, adalah perangkat pada Bagian

Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
yang berfungsi untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa;
- PPKom : Pejabat Pembuat Komitmen, adalah pejabat yang diberi
kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil keputusan
dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan
pengeluaran anggaran belanja negara / anggaran belanja
daerah;
- SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, adalah adalah surat
yang diterbitkan oleh PPKom kepada penyedia barang/jasa
untuk melaksanakan pekerjaan;
- SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja adalah surat yang diterbitkan oleh
PPKom kepada penyedia barang/jasa untuk memulai
melaksanakan pekerjaan, jangka waktu penyelesaian, dan
serah terima pekerjaan;
- PHO : Serah Terima Pertama Pekerjaan / Provisional Hand Over;
- FHO : Penyerahan Akhir Pekerjaan setelah Masa Pemeliharaan
berakhir / Final Hand Over;
- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik, adalah unit kerja K/L/PD
yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan
Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik
(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
diakses melalui website LPSE.
- Form Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi
komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi.
- Form Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
Data Kualifikasi penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan
data kualifikasi.
- E-Lelang / E-Tendering : Proses Tender / Pemilihan Langsung / Pelelangan Sederhana /
Pelelangan Terbatas / Pemilihan Langsung dengan tahapan
sesuai Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Semua
istilah “Tender / Pemilihan Langsung” pada dokumen ini
merujuk pada pengertian “e-lelang / e-tendering”.

D. Tender / Pemilihan Langsung dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.

E. Tender / Pemilihan Langsung ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha atau kemitraan/KSO.
 -4-

BAB II. PENGUMUMAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Pengumuman Tender / Pemilihan Langsung tercantum dalam aplikasi SPSE

 -5-

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.2 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP, berdasarkan syarat umum dan syarat khusus kontrak
dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam kontrak.
2. Sumber Dana Tender / Pemilihan Langsung ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Peserta Tender / 3.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para peserta untuk
Pemilihan Langsung menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan konstruksi
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3.2 Tender / Pemilihan Langsung pengadaan pekerjaan konstruksi
ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta penyedia
pelaksana konstruksi tunggal atau kemitraan/KSO yang
memenuhi kualifikasi.
3.3 Kemitraan/KSO dilakukan sebelum memasukkan dokumen
penawaran, antar badan usaha pelaksana konstruksi swasta
dan/atau milik pemerintah.
3.4 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan
kemitraan/KSO, maka peserta harus memiliki Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase
kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO
tersebut.
3.5 Kemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaan nasional untuk
nilai pekerjaan di bawah Rp. 100.000.000.000,00 (seratus miliar
rupiah).
3.6 Peserta kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi selama proses Tender /
Pemilihan Langsung.
3.7 Penyedia jasa yang bermitra/KSO untuk memenuhi jenis
pekerjaan yang ditenderkan (dilakukan Pemilihan Langsung)
dapat terdiri dari penyedia jasa konstruksi umum (general),
spesialis, mekanikal/elektrikal, dan/atau keterampilan tertentu.
4. Larangan Korupsi, 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Kolusi dan berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Nepotisme (KKN), melakukan tindakan sebagai berikut :
Persekongkolan a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan dalam
serta Penipuan bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pemilihan,
 -6-

dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur hasil Tender / Pemilihan Langsung, sehingga
mengurangi / menghambat / memperkecil / meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pemilihan ini.
4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses Tender /
Pemilihan Langsung atau pembatalan penetapan
pemenang;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan kepada
PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
5.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 5.1 antara lain
meliputi :
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan
Usaha merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan
Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta
pada Tender / Pemilihan Langsung yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi berperan sebagai konsultan perencana dan/atau
konsultan pengawas;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana /
pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi
yang direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam
pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/PD atau anak
perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Tender /
Pemilihan Langsung dan bersaing dengan perusahaan
lainnya, merangkap sebagai anggota Pokja Pemilihan atau
pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Tender /
Pemilihan Langsung;
e. PPKom dan/atau anggota Pokja Pemilihan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan peserta;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan,
baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama
yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang
saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.
5.3 Pegawai K/L/PD dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar
 -7-

tanggungan K/L/PD.
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang
Produksi Dalam mengutamakan pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan di
Negeri Indonesia oleh tenaga Indonesia (produksi dalam negeri).
6.2 Dalam pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dimungkinkan
menggunakan bahan baku, tenaga ahli, dan perangkat lunak
yang tidak berasal dari dalam negeri (impor) dengan ketentuan
:
a. pemilahan atau pembagian komponen harus benar-benar
mencerminkan bagian atau komponen yang telah dapat
diproduksi di dalam negeri dan bagian atau komponen yang
masih harus diimpor;
b. komponen berupa bahan baku belum diproduksi di dalam
negeri dan/atau spesifikasi teknis bahan baku yang
diproduksi di dalam negeri belum memenuhi persyaratan;
c. pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan lainnya
sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri;
d. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan yang
ada di dalam negeri, seperti jasa asuransi, angkutan,
ekspedisi, perbankan, dan pemeliharaan;
e. penggunaan tenaga ahli asing dilakukan semata-mata untuk
mencukupi kebutuhan jenis keahlian yang belum dapat
diperoleh di Indonesia, disusun berdasarkan keperluan yang
nyata, dan diusahakan secara terencana untuk semaksimal
mungkin terjadinya alih pengalaman/keahlian dari tenaga
ahli asing tersebut ke tenaga Indonesia; dan
f. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diimpor
yang dilengkapi dengan spesifikasi teknis, jumlah dan harga
yang dilampirkan pada Dokumen Penawaran.
6.3 Pengadaan barang/jasa impor dimungkinkan dalam hal :
a. barang/jasa tersebut belum dapat diproduksi/dihasilkan di
dalam negeri;
b. spesifikasi teknis barang yang diproduksi dan/atau
kualifikasi teknis tenaga ahli dalam negeri belum memenuhi
persyaratan; dan/atau
c. volume produksi dalam negeri tidak mampu memenuhi
kebutuhan.
6.4 Pemberian preferensi harga terhadap penawaran peserta atas
penggunaan produksi dalam negeri ditetapkan dalam LDP.
7. Satu Penawaran Tiap 7.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
Peserta anggota kemitraan/KSO hanya boleh memasukkan satu
penawaran untuk satu paket pekerjaan.
7.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO DILARANG
menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota
kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Pemilihan
 -8-

8. Isi Dokumen 8.1 Dokumen Pemilihan terdiri dari Dokumen Tender / Pemilihan
Pemilihan Langsung dan Dokumen Kualifikasi.
8.2 Dokumen Tender / Pemilihan Langsung meliputi :
a. Umum;
b. Pengumuman Tender / Pemilihan Langsung;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Pemilihan;
e. Contoh Bentuk Dokumen Penawaran
meliputi :
1) Surat Penawaran;
2) Surat Perjanjian Kemitraan / Kerja Sama Operasi (KSO);
3) Dokumen Penawaran Teknis;
4) Analisa Harga Satuan dan Analisa Teknik Satuan
Pekerjaan (pada saat klarifikasi kewajaran harga
terhadap penawaran di bawah 80% HPS akan diminta,
untuk kepentingan evaluasi dan tidak menjadi bagian
dari ketentuan kontrak).
f. Rancangan Kontrak
meliputi :
1) Surat Perjanjian / Pokok Perjanjian;
2) Syarat-Syarat Umum Kontrak;
3) Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
g. Spesifikasi Teknis, KAK dan/atau Gambar;
h. Formulir RK3K;
i. Daftar Kuantitas dan Harga;
j. Contoh Bentuk Dokumen Lain :
meliputi :
1) SPPBJ;
2) SPMK;
3) Jaminan Penawaran;
4) Jaminan Pelaksanaan;
5) Jaminan Uang Muka; dan
6) Jaminan Pemeliharaan;
8.3 Dokumen Kualifikasi meliputi :
a. Lembar Data Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;
c. Isian Data Kualifkasi;
d. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
8.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran
yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta.
9. Bahasa Dokumen Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
Pemilihan proses Tender / Pemilihan Langsung menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pemberian 10.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara online melalui aplikasi
Penjelasan SPSE sesuai jadwal dalam aplikasi SPSE.
 -9-

10.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan

tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan
penawaran.
10.3 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan dapat memberikan
informasi yang dianggap penting terkait dengan Dokumen
Pemilihan.
10.4 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan melalui tim atau
tenaga ahli pemberi penjelasan teknis yang ditunjuk dapat
memberikan penjelasan lanjutan dengan cara melakukan
peninjauan lapangan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung
oleh peserta.
10.5 Pokja Pemilihan menjawab setiap pertanyaan yang masuk,
kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.
10.6 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan pada saat berlangsungnya
pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir
tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.
10.7 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, perserta
tidak dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja Pemilihan
masih mempunyai tambahan waktu untuk menjawab
pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.
10.8 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat memberikan
penjelasan (ulang).
10.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan dalam
aplikasi SPSE merupakan Berita Acara Pemberian Penjelasan
(BAPP).
10.10 Jika dilaksanakan peninjauan lapangan dapat dibuat Berita
Acara Pemberian Penjelasan Lanjutan dan diunggah melalui
aplikasi SPSE.
11. Perubahan Dokumen 11.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-hal /
Pemilihan ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung,
maka Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam Adendum
Dokumen Pemilihan yang menjadi bagian tidak terpisahkan
dari Dokumen Pemilihan.
11.2 Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi teknis, KAK, gambar
dan/atau nilai total HPS, harus mendapatkan persetujuan
PPKom sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen
Pemilihan.
11.3 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak
dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan, maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada
dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pemilihan awal.
11.4 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu
pemasukan penawaran, Pokja Pemilihan dapat menetapkan
Adendum Dokumen Pemilihan, berdasarkan informasi baru
yang mempengaruhi substansi Dokumen Pemilihan.
11.5 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
 - 10 -

11.6 Pokja Pemilihan dapat mengumumkan Adendum Dokumen

Pemilihan dengan cara mengunggah (upload) file Adendum
Dokumen Pemilihan melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua)
hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran. Apabila Pokja
Pemilihan akan mengunggah (upload) file Adendum Dokumen
Penadaan kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir
pemasukan penawaran, maka Pokja Pemilihan wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan penawaran.
11.7 Peserta dapat mengunduh (download) Adendum Dokumen
Pemilihan yang diunggah (upload) Pokja Pemilihan pada
aplikasi SPSE (apabila ada).
12. Tambahan Waktu Apabila adendum Dokumen Pemilihan mengakibatkan kebutuhan
Pemasukan penambahan waktu penyiapan dokumen penawaran maka Pokja
Dokumen Pemilihan memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran
Penawaran

C. Penyiapan Dokumen Penawaran

13. Biaya dalam 13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penyiapan penyampaian penawaran.
Penawaran 13.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun
yang ditanggung oleh peserta.
14. Bahasa Penawaran 14.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran
dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai
penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi
perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan
dalam Bahasa Indonesia.
15. Dokumen Dokumen Penawaran, meliputi :
Penawaran a. Surat Penawaran yang di dalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran; dan
3) total harga penawaran.
b. Daftar Kuantitas dan Harga ;
c. Surat perjanjian kemitraan / kerja sama operasi / KSO (apabila
peserta berbentuk Kemitraan / KSO);
d. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari :
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima
pertama Pekerjaan (PHO);
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan;
4) daftar personil inti;
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada bagian
pekerjaan yang akan disubkontrakkan);
6) RK3K;
 - 11 -

7) Surat Dukungan :
a) Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja SNI;
b) Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja Ringan;
c) Surat Dukungan Pengadaan Penutup Atap Galvalum.
e. Surat Pernyataan Kesanggupan; dan
f. Data Kualifikasi (diinputkan melalui form isian elektronik data
kualifikasi).
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf.
16.2 [Untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan lump sum
dan harga satuan, peserta mencantumkan harga satuan dan
harga total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam
Daftar Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol atau
tidak dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran
tersebut dianggap telah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus
dilaksanakan.]
[Untuk kontrak lump sum, apabila dipersyaratkan, peserta
mencantumkan harga satuan untuk tiap mata
pembayaran/pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan Harga.]
16.3 Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain serta biaya asuransi yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan paket pekerjaan
konstruksi ini diperhitungkan dalam total harga penawaran
16.4 [Untuk kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari 12 (dua
belas) bulan, penyesuaian harga diberlakukan sebagaimana
diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak]
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk mata uang
Penawaran dan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Cara Pembayaran 17.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan dilakukan sesuai
dengan cara sebagaimana tercantum dalam LDP dan diuraikan
dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
18. Masa Berlaku 18.1 Masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penawaran dan
18.2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
Jangka Waktu
melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
Pelaksanaan
19. Pakta Integritas 19.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN), serta akan
mengikuti proses pengadaaan secara bersih, transparan dan
profesinal.
19.2 Dengan mendaftar sebagai peserta Tender / Pemilihan
Langsung pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE,
maka peserta telah menandatangani Pakta Integritas, kecuali
untuk penyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakili
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajib menyampaikan
pakta integritas melalui fasilitas unggahan lainnya pada form
isian elektronik data kualifikasi di aplikasi SPSE.
 - 12 -

20. Pengisian Data 20.1 Pengisian Data Kualifikasi

Kualifikasi a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik
kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut
diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,
peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut :
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika di
kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
direktur utama / pimpinan perusahaan, atau kepala
cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja
sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama
dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang
mengambil cuti di luar tanggungan K/L/PD; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium / kemitraan /
bentuk kerjasama lain, pemasukan kualifikasi dilakukan
oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium /
kemitraan / bentuk kerjasama lain.
20.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan
mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi
SPSE.
20.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui
dan ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untuk
penyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan / Kerja Sama
Operasi (KSO) Pakta Integritas dan Data Kualifikasi
ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian
Kemitraan / Kerja Sama Operasi berhak mewakili
Kemitraan/KSO.

D. Pemasukan Dokumen Penawaran

 - 13 -

21. Penyampulan dan 21.1 File penawaran yang disampaikan oleh peserta terdiri dari 1
Penandaan Sampul (satu) file penawaran yang telah disandikan/dienkripsi yang
Penawaran terdiri dari :
a. Penawaran administrasi;
b. Penawaran teknis;
c. Penawaran harga;
21.2 File penawaran disandikan/dienkripsi dengan Sistem
Pengamanan Komunikasi Dokumen (SPAMKODOK).
21.3 Peserta mengirimkan file penawaran yang telah
disandikan/dienkripsi melalui aplikasi SPSE.
21.4 Data kualifikasi diinput dan dikirimkan melalui form isian
elektronik data kualifikasi pada SPSE.
22. Pemasukan / 22.1 Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Pokja
Penyampaian Pemilihan dengan ketentuan :
Dokumen a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik
Penawaran kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut
diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE.
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,
peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut :
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak masuk dalam daftar hitam;
3) perorangan yang bertindak untuk dan atas nama
badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka direktur utama / pimpinan perusahaan, atau
kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja
sama dan badan usaha yang diwakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan K/L/PD.
 - 14 -

6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang

tercantum dalam Dokumen Pemilihan
d. Untuk penyedia barang/jasa yang berbentuk konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan kualifikasi
dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili
konsorsium / kemitraan / bentuk kerjasama lain.
e. Peserta dapat mengirimkan data kualifikasi secara berulang
sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen
Penawaran. Data kualifikasi yang dikirmkan terakhir akan
menggantikan data kualifikasi yang telah terkirim
sebelumnya.
f. Dokumen penawaran disampaikan melalui fitur
penyampaian penawaran pada aplikasi SPSE atau
SPAMKODOK.
g. Setelah File penawaran administrasi, teknis dan harga
dienkripsi menggunakan SPAMKODOK, peserta
mengunggah (upload) file penawaran administrasi, teknis
dan harga yang telah terenkripsi (*.rhs) melalui aplikasi
SPSE sesuai jadwal yang ditetapkan.
h. Peserta dapat mengunggah file penawaran secara berulang
sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen
Penawaran. File penawaran terakhir akan menggantikan file
penawaran yang telah terkirim sebelumnya.
22.2 Surat/Form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai
bagian dari dokumen penawaran yang diunggah (upload) ke
dalam aplikasi SPSE dianggap sah sebagai dokumen elektronik
dan telah ditandatangani secara elektronik oleh
pemimpin/direktur perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan
yang bekerjasama.
22.3 Peserta tidak perlu menggunggah (upload) hasil pemindaian
dokumen asli yang bertanda tangan basah dan berstempel,
kecuali surat lain yang memerlukan tanda tangan basah dari
pihak lain.
22.4 Peserta dapat menggunggah (upload) ulang file penawaran
untuk mengganti atau menimpa file penawaran sebelumnya,
sampai dengan batas akhir pemasukan penawaran.
22.5 Pengguna SPSE wajib mengetahui dan melaksanakan
ketentuan penggunaan SPAMKODOK yang melekat pada
SPAMKODOK.
22.6 Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium / kemitraan /
bentuk kerjasama lain, pemasukan penawaran dilakukan oleh
badan usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium / kemitraan /
bentuk kerjasama lain.
 - 15 -

23. Batas Akhir Waktu 23.1 Penawaran harus disampaikan secara elektronik melalui
Pemasukan aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan paling lambat pada
Penawaran waktu yang ditentukan oleh Pokja Pemilihan.
23.2 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu batas
akhir pemasukan penawaran kecuali :
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan Dokumen Pemilihan yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran sampai
batas akhir pemasukan penawaran.
23.3 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas akhir
pemasukan penawaran maka harus menginputkan alasan yang
dapat dipertanggungjawabkan pada aplikasi SPSE.
23.4 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan penawaran tidak ada
peserta yang memasukkan penawaran, Pokja Pemilihan dapat
memperpanjang batas akhir jadwal pemasukkan penawaran.
23.5 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada
angka 23.4 dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir
pemasukan penawaran.
24. Penawaran Aplikasi SPSE menolak setiap file penawaran yang dikirimkan setelah
Terlambat batas akhir waktu pemasukan penawaran.

E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran

25. Pembukaan 25.1 Pada tahap pembukaan penawaran, Pokja Pemilihan

Penawaran mengunduh (download) dan melakukan dekripsi file
penawaran dengan menggunakan SPAMKODOK sesuai waktu
yang telah ditetapkan.
25.2 Terhadap file penawaran yang tidak dapat dibuka
(didekripsi), Pokja Pemilihan menyampaikan file penawaran
tersebut kepada LPSE untuk mendapat keterangan bahwa file
yang bersangkutan tidak dapat dibuka dan bila dianggap
perlu LPSE dapat menyampaikan file penawaran tersebut
kepada LKPP.
25.3 Berdasarkan keterangan dari LPSE atau LKPP, apabila file
penawaran tidak dapat dibuka/didekripsi maka Pokja
Pemilihan dapat menetapkan bahwa file penawaran tersebut
tidak memenuhi syarat sebagai penawaran dan penyedia
barang/jasa yang mengirimkan file penawaran tersebut
dianggap tidak memasukkan penawaran. Apabila dapat
dibuka, maka Pokja Pemilihan akan melanjutkan proses atas
penawaran yang bersangkutan

25.4 Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta

 - 16 -

maka Pokja Pemilihan tetap melanjutkan proses pemilihan

dengan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
sebagaimana ketentuan Pasal 28.
25.5 Pokja Pemilihan tidak boleh menggugurkan penawaran pada
waktu pembukaan penawaran, kecuali untuk file penawaran
yang sudah dipastikan tidak dapat dibuka berdasarkan
keterangan LPSE.
26. Evaluasi Penawaran 26.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem harga
terendah / gugur.
26.2 Data yang digunakan Pokja Pemilihan dalam evaluasi
dokumen penawaran adalah data yang diunggah (upload)
pada aplikasi sistem pengadaan secara elektronik, sesuai
dengan data syarat-syarat yang tertulis dalam Dokumen
Pemilihan.
26.3 Dalam hal terdapat lebih dari satu data dokumen elektronik
berbeda isi dan tidak saling melengkapi serta tidak ada
keterangan penarikan, penggantian, pengubahan, atau
penambahan dokumen, maka dokumen yang digunakan
untuk evaluasi adalah dokumen yang diupload paling akhir.
Tetapi jika waktu uploadnya sama maka yang digunakan
adalah dokumen yang waktu modifikasinya paling akhir.
26.4 Data dokumen elektronik yang rusak (sesudah mendapat
klarifikasi dari LPSE) akibat kesalahan pengiriman dokumen
oleh Penyedia Jasa, yang mengakibatkan dokumen tersebut
tidak dapat dilakukan evaluasi oleh Pokja Pemlihan, maka
dokumen elektronik tersebut dinyatakan tidak memenuhi
syarat.
26.5 Sebelum evaluasi penawaran dilakukan koreksi aritmatik
dengan ketentuan :
a. Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan
Lump Sum dan Harga Satuan pada bagian Harga Satuan:
1) volume dan/atau jenis pekerjaan yang tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan
yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
2) apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara
volume dengan harga satuan pekerjaan, dilakukan
pembetulan, dengan ketentuan harga satuan
pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh diubah;
3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan
dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada daftar
kuantitas dan harga tetap dibiarkan kosong;
4) jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga disesuaikan dengan jenis
pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan
dan harga satuan pekerjaan dimaksud dianggap nol
serta sudah termasuk dalam harga satuan pekerjaan
yang lain;
5) Jenis pekerjaan yang ditawarkan berbeda dengan
 - 17 -

daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan jenis

pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan
dan harga satuan pekerjaan menggunakan harga
yang tercantum dalam penawaran.
6) Apabila terdapat koreksi pada angka 1) sampai
dengan huruf 5) dilakukan klarifikasi kepada
penyedia; dan
7) hasil koreksi aritmatik pada bagian harga satuan
dapat mengubah nilai total harga penawaran
sehingga urutan peringkat dapat menjadi lebih tinggi
atau lebih rendah dari urutan peringkat semula.
b. untuk Kontrak Lump Sum atau Kontrak Gabungan Lump
Sum dan Harga Satuan pada bagian Lump Sum :
1) volume dan/atau jenis pekerjaan yang tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga (apabila ada)
disesuaikan dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan;
2) jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga (apabila ada) disesuaikan
dengan jenis pekerjaan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan; dan
3) hasil koreksi aritmatik pada bagian Lump Sum tidak
boleh mengubah nilai total harga penawaran.
26.6 Total harga penawaran setelah koreksi aritmatik yang
melebihi nilai total HPS dinyatakan gugur.
26.7 Apabila semua total harga penawaran setelah koreksi
aritmatik di atas nilai total HPS, Tender / Pemilihan Langsung
dinyatakan gagal
26.8 Berdasarkan hasil koreksi aritmatik Pokja Pemilihan
menyusun urutan dari penawaran terendah terkoreksi.
26.9 Hasil koreksi aritmatik diumumkan melalui aplikasi sistem
pengadaan secara elektronik sebagaimana tercantum dalam
LDP.
26.10 Pelaksanaan evaluasi dengan sistem harga terendah / gugur
dilakukan oleh Pokja Pemilihan untuk mendapatkan 3 (tiga)
penawaran yang memenuhi syarat yang dimulai dengan
penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.
26.11 Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang dari 3 (tiga)
penawar yang menawar harga kurang dari HPS maka proses
Tender / Pemilihan Langsung tetap dilanjutkan dengan
melakukan evaluasi penawaran.
26.12 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi :
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga; dan
d. evaluasi kualifikasi.
26.13 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut
 - 18 -

:
a. Pokja Pemilihan dilarang menambah, mengurangi,
mengganti dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini;
b. Pokja Pemilihan dan/atau peserta dilarang menambah,
mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Penawaran;
c. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran
yang sesuai dengan ketentuan antara lain disampaikan
oleh penawar yang berhak, pada waktu yang telah
ditentukan, untuk paket pekerjaan yang ditenderkan
(dilakukan Pemilihan Langsung), memenuhi syarat-syarat
yang ditetapkan meliputi syarat administrasi, syarat teknis
dalam menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi
teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan dan
harga yang wajar dapat dipertanggung jawabkan tanpa
ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat;
d. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah :
1) penyimpangan dari Dokumen Pemilihan ini yang
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan
tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha
tidak sehat dan/atau tidak adil di antara peserta yang
memenuhi syarat.
e. Pokja Pemilihan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan :
1) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan;
2) kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan
pengetikan, penyebutan sebagian nama atau
keterangan, surat penawaran tidak berkop
perusahaan.
f. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Pokja Pemilihan selama proses evaluasi;
g. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya
persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi
pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara
peserta, Pokja Pemilihan dan/atau PPKom, dengan tujuan
untuk memenangkan salah satu peserta, maka :
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan
peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan
peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada); dan

3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud

pada angka 2), maka Tender / Pemilihan Langsung
 - 19 -

dinyatakan gagal.
26.14 Evaluasi Administrasi :
a. evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan
terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian
kualifikasi;
b. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila syarat-syarat substansial yang
diminta berdasarkan Dokumen Pemilihan ini
dipenuhi/dilengkapi :
1) surat penawaran, memenuhi kriteria sebagai berikut :
a) bertanggal;
b) masa berlaku penawaran tidak kurang dari waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP, dengan
ketentuan :
(1) apabila ada perbedaan nilai penulisan
antara angka dan huruf maka yang diakui
adalah tulisan huruf;
(2) apabila nilai yang tertulis dalam angka jelas
sedangkan nilai dalam huruf tidak jelas,
maka nilai yang diakui adalah nilai yang
tertulis dalam angka; atau
(3) apabila nilai dalam angka dan nilai yang
tertulis dalam huruf tidak jelas, maka
penawaran dinyatakan gugur.
c) total harga penawaran.
2) Daftar Kuantitas dan Harga ;
3) Surat perjanjian kemitraan / kerja sama operasi / KSO
(apabila peserta berbentuk Kemitraan / KSO),
memenuhi kriteria sebagai berikut :
a) mencantumkan nama kemitraan sesuai dengan
data kualifikasi;
b) mencantumkan lead firm dan mitra/anggota;
c) mencantumkan modal (sharing) dari setiap
perusahaan;
d) mencantumkan nama pihak yang mewakili
kemitraan/KSO; dan
e) ditandatangani para calon peserta kemitraan/KSO.
4) Dokumen Penawaran Teknis
(akan dievaluasi lebih lanjut sesuai dengan kriteria
persyaratan teknis pada tahap evaluasi teknis);
5) Surat Pernyataan Kesanggupan.
c. Pokja Pemilihan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-
hal yang kurang jelas dan meragukan, namun tidak boleh
mengubah substansi;
d. peserta yang memenuhi persyaratan administrasi
dilanjutkan dengan evaluasi teknis;

e. apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah ada yang tidak

memenuhi persyaratan administrasi maka Pokja Pemilihan
melakukan evaluasi administrasi terhadap penawar
 - 20 -

terendah berikutnya (apabila ada);

f. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi, maka evaluasi tetap
dilanjutkan dengan evaluasi teknis; dan
g. apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi, maka Tender / Pemilihan Langsung
dinyatakan gagal.
26.15 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem harga terendah /
gugur dengan ketentuan :
1) Pokja Pemilihan menilai persyaratan teknis minimal
yang harus dipenuhi dengan membandingkan
pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana
tercantum dalam LDP.
2) Penilaian persyaratan teknis, minimal dilakukan
terhadap :
a) metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan
b) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai
dengan serah terima pertama Pekerjaan (PHO) yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam LDP;
c) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam LDP;
d) personil inti yang akan ditempatkan secara penuh
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam
LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan
yang diajukan;
e) bagian pekerjaan yang disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP;
f) RK3K memenuhi persyaratan yaitu adanya sasaran
dan program K3 yang secara umum
menggambarkan penguasaan dalam
mengendalikan risiko bahaya K3;
g) memiliki surat dukungan yang diperlukan
sebagaimana yang disyaratkan.
d. Pokja Pemilihan dapat meminta uji mutu / teknis / fungsi
untuk bahan / alat tertentu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
e. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan, Pokja Pemilihan melakukan
klarifikasi dan konfirmasi dengan peserta. Dalam
 - 21 -

klarifikasi peserta tidak diperkenankan mengubah

substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat
menggugurkan penawaran.
f. dalam melaksanakan evaluasi teknis, Pokja Pemilihan
dapat dibantu oleh tim teknis atau tenaga ahli.
g. peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutkan
ke tahap evaluasi harga;
h. apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi
aritmatik ada yang tidak memenuhi persyaratan teknis
maka Pokja Pemilihan dapat melakukan evaluasi terhadap
penawaran terendah berikutnya (apabila ada) dimulai dari
evaluasi administrasi;
i. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang lulus
evaluasi teknis, maka evaluasi tetap dilanjutkan dengan
evaluasi harga; dan
j. apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis maka
Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan gagal.
26.16 Evaluasi Harga :
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang
pokok atau penting, dengan ketentuan :
1) Untuk kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan
Lumpsum dan Harga Satuan pada bagian harga
satuan :
a) harga satuan penawaran yang nilainya lebih
besar dari 110 % (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS,
dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi ternyata harga satuan penawaran
tersebut timpang, maka harga satuan penawaran
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai
dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Selanjutnya
daftar jenis / item pekerjaan timpang tersebut
dimasukkan ke dalam Kontrak;
b) mata pembayaran yang harga satuannya nol atau
tidak ditulis dilakukan klarifikasi dan kegiatan
tersebut harus tetap dilaksanakan. Harganya
dianggap termasuk dalam harga satuan
pekerjaan lainnya.
2) [untuk kontrak lump sum:]
a) apabila ada perbedaan antara penulisan nilai
harga penawaran antara angka dan huruf maka
nilai yang diakui adalah nilai dalam tulisan huruf;
b) apabila penawaran dalam angka tertulis dengan
jelas sedangkan dalam huruf tidak jelas, maka
nilai yang diakui adalah nilai dalam tulisan angka;
atau
c) apabila penawaran dalam angka dan huruf tidak
jelas, maka penawaran dinyatakan gugur.]

b. Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentuan

 - 22 -

sebagai berikut :
1) dilakukan klarifikasi terhadap hasil koreksi aritmatik,
apabila ada koreksi/perubahan;
2) klarifikasi / evaluasi kewajaran harga dalam hal harga
penawaran niainya di bawah 80 % (delapan puluh
perseratus) HPS, dengan ketentuan :
a) meneliti dan menilai kewajaran harga satuan dasar
meliputi harga upah, bahan, dan peralatan dari
harga satuan penawaran;
b) meneliti dan menilai kewajaran kuantitas /
koefisien dari unsur upah, bahan, dan peralatan
dalam Analisa Harga Satuan;
c) hasil penelitian butir a) dan butir b) digunakan
untuk menghitung harga satuan yang dinilai wajar
tanpa memperhitungkan keuntungan yang
ditawarkan;
d) harga satuan yang dinilai wajar digunakan untuk
menghitung total harga penawaran yang dinilai
wajar dan dapat dipertanggungjawabkan; dan
e) total harga sebagaimana dimaksud pada huruf d)
dihitung berdasarkan volume yang ada dalam
daftar kuantitas dan harga.
Apabila total harga penawaran yang diusulkan lebih
kecil dari hasil evaluasi sebagaimana tersebut di atas,
maka harga penawaran dinyatakan tidak wajar dan
gugur harga.
Apabila total harga penawaran lebih besar dari hasil
evaluasi sebagaimana tersebut di atas, maka harga
penawaran dinyatakan wajar dan apabila peserta
tersebut ditunjuk sebagai pemenang Tender /
Pemilihan Langsung, harus bersedia untuk menaikkan
Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus)
dari nilai total HPS.
Apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia
menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan menjadi sebesar
5% HPS, penawarannya digugurkan dan Jaminan
Penawaran dicairkan dan disetorkan ke kas
Negara/Daerah, serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.
c. Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang memiliki
harga penawaran yang sama, maka Pokja Pemilihan
memilih peserta yang mempunyai kualifikasi lebih baik;
d. Apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi
aritmatik ada yang tidak memenuhi evaluasi harga maka
Pokja Pemilihan dapat melakukan evaluasi terhadap
penawar terendah berikutnya (apabila ada) dimulai dari
evaluasi administrasi;
e. Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang lulus
evaluasi harga, maka evaluasi tetap dilanjutkan dengan
evaluasi kualifikasi;
f. Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi harga maka
 - 23 -

Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan gagal;

26.17 Apabila dalam evaluasi ditemukan indikasi persaingan usaha
tidak sehat dan/atau indikasi adanya pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta, maka peserta
terindikasi bersekongkol digugurkan;
26.18 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti harga tidak wajar
akibat terjadinya persaingan usaha tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi / persekongkolan), maka
Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan gagal dan peserta
yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam;
26.19 Pokja Pemilihan menyusun urutan 3 (tiga) penawaran
sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1
dan 2 (apabila ada), dengan ketentuan dimulai dari
penawaran harga atau penawaran harga terkoreksi yang
terendah.
27. Evaluasi Kualifikasi 27.1 Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang Tender /
Pemilihan Langsung serta calon pemenang cadangan 1 dan 2
(apabila ada).
27.2 Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan
menggunakan metode sistem harga terendah / gugur.
27.3 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
sebelum pemasukan penawaran (untuk peserta yang
melakukan kemitraan/KSO).
27.4 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan
ketentuan dalam Bab VIII Dokumen Pemilihan ini.
27.5 Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi apabila
Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi memenuhi
persyaratan sebagaimana tercantum dalam Bab VIII
Dokumen Pemilihan ini.
27.6 Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas
maka dilakukan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
27.7 Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah
merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak
dapat dilengkapi.
27.8 Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, Tender /
Pemilihan Langsung dinyatakan gagal.
28. Klarifikasi dan 28.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan dalam hal
Negosiasi Teknis dan peserta yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga).
Harga 28.2 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan
bersamaan dengan evaluasi.
28.3 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan dengan
ketentuan :
a. dimulai dari peserta dengan urutan penawaran terendah
pertama setelah koreksi aritmatik yang memenuhi
persyaratan administrasi dan teknis untuk mendapatkan
 - 24 -

harga yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan;

b. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga hanya
dilakukan terhadap pekerjaan yang menggunakan
Kontrak Harga Satuan atau Gabungan Lump Sum dan
Harga Satuan pada bagian harga satuan;
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan terhadap
pekerjaan yang menggunakan Kontrak Lumpsum atau
Gabungan Lump Sum dan Harga Satuan pada bagian
lumpsum;
d. [untuk pekerjaan yang menggunakan Kontrak Harga
Satuan, penawaran harga setelah koreksi aritmatik yang
melebihi HPS dinyatakan gugur]
[untuk pekerjaan yang menggunakan Kontrak Lump
Sum, penawaran yang melebihi nilai HPS dinyatakan
gugur]
[untuk pekerjaan yang menggunakan Kontrak Gabungan
Lump Sum dan Harga Satuan, penawaran penawaran
harga setelah koreksi aritmatik yang melebihi nilai HPS
dinyatakan gugur].
e. Apabila klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran
terendah pertama tidak tercapai kesepakatan, maka
penawarannya dinyatakan gugur dan dilanjutkan
negosiasi terhadap penawaran terendah kedua, apabila
ada.
28.4 Dalam hal seluruh peserta tidak menyepakati klarifikasi dan
negosiasi teknis dan harga maka Tender / Pemilihan
Langsung dinyatakan gagal.
29. Pembuktian 29.1 Peserta yang akan ditetapkan sebagai calon pemenang serta
Dokumen calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) akan
Penawaran dan dilakukan pembuktian dokumen penawaran dan kualifikasi
Kualifikasi dengan cara diundang atau didatangi oleh Pokja Pemilihan
untuk menyampaikan dokumen penawaran ASLI dan
menunjukkan dokumen kualifikasi.
29.2 Pemberitahuan atau undangan pembuktian dokumen
penawaran dan kualifikasi akan dikirimkan melalui e-mail.
29.3 Pembuktian dokumen penawaran dan kualifikasi dilakukan di
luar aplikasi SPSE (offline).
29.4 Pembuktian dokumen penawaran dan kualifikasi dilakukan
terhadap penanggungjawab penawaran atau yang menerima
kuasa dari direktur utama / pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Apabila
dikuasakan, maka yang diberi kuasa harus menyerahkan
surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,-

29.5 Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan dalam

 - 25 -

undangan, peserta tidak menyampaikan dokumen

penawaran ASLI yang diminta tanpa alasan yang dapat
diterima Pokja Pemilihan, maka penawaran dianggap tidak
memenuhi syarat.
29.6 Pembuktian keaslian dokumen penawaran dilaksanakan
untuk melihat dan mencocokkan Dokumen Penawaran ASLI
dengan Dokumen Penawaran yang diupload oleh peserta.
29.7 Apabila dalam pembuktian keaslian dokumen penawaran
ditemukan ketidakcocokkan antara Dokumen Penawaran ASLI
dengan Dokumen Penawaran yang diupload, maka
penawaran peserta dinyatakan GUGUR dan tidak akan
dilanjutkan ke tahap pembuktian kualifikasi.
29.8 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat
keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen
yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
meminta salinan dokumen tersebut.
29.9 Pada saat Pembuktian Kualifikasi :
a. Data kualifikasi personil yang disampaikan untuk dapat
dibuktikan :
1) Personil Tenaga Terampil :
- fotocopy Identitas Diri (KTP/SIM);
- Ijazah asli/legalisir; dan
- SKT asli.
2) Personil Tenaga Pendukung :
- fotocopy Identitas Diri (KTP/SIM); dan
- Ijazah asli/legalisir.
b. peralatan yang disampaikan untuk dapat dibuktikan
kepemilikannya, yaitu :
1) Peralatan Milik Sendiri : dibuktikan dengan bukti
kepemilikan (Kwitansi / Faktur Pembelian / STNK /
BPKB; dan
2) Peralatan Sewa : dibuktikan dengan Bukti Sewa /
Perjanjian Sewa Peralatan
29.10 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan
data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau
pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam dan
dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.
29.11 Pokja Pemilihan tidak perlu meminta seluruh dokumen
kualifikasi apabila penyedia barang/jasa sudah pernah
melaksanakan pekerjaan yang sejenis, sama kompleksitasnya
pada instansi yang bersangkutan.
29.12 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan dapat melakukan
klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, baik
untuk dokumen penawaran maupun kualifikasi.

29.13 Apabila hasil klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit

dokumen ditemukan pemalsuan data, maka peserta yang
 - 26 -

melakukan pemalsuan data digugurkan, badan usaha

dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam dan
dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.
29.14 Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan dalam
undangan, peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi,
maka dianggap mengundurkan diri dan dibatalkan sebagai
calon pemenang;
29.15 Apabila peserta mengundurkan diri, maka dibatalkan
sebagai calon pemenang.
29.16 Apabila tidak ada calon pemenang yang lulus pembuktian
kualifikasi, maka Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan
gagal.
30. Berita Acara Hasil Pokja Pemilihan membuat dan menandatangani Berita Acara Hasil
Pemilihan Pemilihan (BAHP) yang paling sedikit memuat :
a. Nama seluruh peserta;
b. Harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi dari masing-
masing peserta;
c. Metode evaluasi yang digunakan;
d. Unsur-unsur yang dievaluasi;
e. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu hal ikhwal
pelaksanaan Tender / Pemilihan Langsung;
f. Jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan
evaluasi; dan
g. Tanggal dibuatnya Berita Acara.

F. Penetapan Pemenang
31. Penetapan 31.1 Pokja Pemilihan melakukan penetapan pemenang melalui
Pemenang aplikasi SPSE setelah melalui pembahasan internal seluruh
anggota Pokja Pemilihan.
31.2 Dalam hal peserta mengikuti Tender / Pemilihan Langsung
untuk beberapa paket pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan
oleh Pokja Pemilihan dalam waktu yang bersamaan dan
berdasarkan hasil evaluasi peserta akan diusulkan sebagai
pemenang pada beberapa paket pekerjaan, sedangkan Sisa
Kemampuan Paket (SKP) tidak mencukupi, maka peserta akan
ditetapkan sebagai calon pemenang oleh Pokja Pemilihan
pada paket berdasarkan perhitungan kombinasi yang
menguntungkan negara.
31.3 Dalam hal peserta mengikuti Tender / Pemilihan Langsung
untuk beberapa paket pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan
oleh Pokja Pemilihan dalam waktu yang bersamaan dan
berdasarkan hasil evaluasi peserta akan diusulkan sebagai
pemenang pada beberapa paket pekerjaan, sedangkan dalam
penawarannya peserta mengajukan personil dan/atau
peralatan yang sama, maka penawarannya tidak dapat
digugurkan dan peserta akan ditetapkan sebagai calon
pemenang oleh Pokja Pemilihan pada paket berdasarkan
 - 27 -

perhitungan kombinasi yang menguntungkan negara.

31.4 Apabila terjadi keterlambatan dalam menetapkan pemenang
dan akan mengakibatkan Surat Penawaran habis masa
berlakunya, maka dilakukan konfirmasi secara tertulis kepada
calon pemenang, calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada) untuk memperpanjang masa berlaku Surat Penawaran
sampai dengan perkiraan jadwal penandatanganan kontrak.
Calon pemenang, calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada) yang tidak bersedia memperpanjang masa berlaku Surat
Penawaran, dianggap mengundurkan diri dan tidak dikenakan
sanksi.

32. Pengumuman Pokja Pemilihan mengumumkan pemenang dan pemenang cadangan 1

Pemenang dan 2 (apabila ada) melalui aplikasi SPSE, di website sebagaimana
tercantum dalam LDP.
33. Sanggahan 33.1 Peserta yang memasukan penawaran dapat menyampaikan
sanggahan secara elektronik melalui aplikasi SPSE atas
penetapan pemenang kepada Pokja Pemilihan dalam waktu
yang telah ditetapkan dengan disertai bukti terjadinya
penyimpangan dan dapat ditembuskan secara offline (di luar
aplikasi SPSE) kepada PPKom, PA/KPA dan APIP sebagaimana
tercantum dalam LDP.
33.2 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi
penyimpangan prosedur meliputi :
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah serta yang
telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya
persaingan usaha yang sehat; dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan dan/atau
pejabat yang berwenang lainnya.
33.3 Pokja Pemilihan wajib memberikan jawaban secara elektronik
atas semua sanggahan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah
setelah akhir masa sanggah.
33.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja Pemilihan
menyatakan Tender / Pemilihan Langsung gagal.
33.5 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam hal :
a. sanggahan disampaikan tidak melalui aplikasi SPSE (offline);
b. sanggahan ditujukan bukan kepada Pokja Pemilihan; atau
c. sanggahan disampaikan di luar masa sanggah.
33.6 Sanggahan yang dianggap sebagai pengaduan tetap harus
ditindaklanjuti.
34. Sanggahan Banding 34.1 Peserta yang tidak puas dengan jawaban sanggahan dari Pokja
Pemilijan, dapat mengajukan sanggahan banding secara
tertulis kepada Bupati atau pejabat yang menerima penugasan
menjawab sanggahan banding sebagaimana tercantum dalam
LDP, paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah menerima
 - 28 -

jawaban sanggahan, dengan tembusan kepada PPKom, Pokja

Pemilihan, PA/KPA dan APIP sebagaimana tercantum dalam
LDP.
34.2 Bupati atau pejabat yang menerima penugasan menjawab
sanggahan banding sebagaimana tercantum dalam LDP, wajib
memberikan jawaban secara tertulis atas semua sanggahan
banding paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah surat
sanggahan banding diterima.
34.3 Peserta yang akan melakukan sanggahan banding harus
memberikan Jaminan Sanggahan Banding sebesar
sebagaimana tercantum dalam LDP (sebesar 1% (satu
perseratus) dari nilai total HPS) dengan masa berlaku 5 (lima)
hari kalender sejak tanggal pengajuan sanggahan banding.
34.4 Penerima Jaminan Sanggahan Banding adalah Pokja Pemilihan.
34.5 Dalam hal sanggahan banding pada Tender / Pemilihan
Langsung dinyatakan salah, Jaminan Sanggahan Banding
dicairkan dan disetorkan ke Kas Daerah, kecuali jawaban
sanggahan banding melampaui batas akhir menjawab
sanggahan banding.
34.6 Sanggahan banding menghentikan proses Tender / Pemilihan
Langsung.
34.7 Sanggahan banding yang disampaikan bukan kepada Bupati
atau kepada pejabat yang menerima penugasan menjawab
sanggahan banding sebagaimana tercantum dalam LDP atau
disampaikan di luar masa sanggah banding, dianggap sebagai
pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.

G. Penunjukan Pemenang

35. Penunjukan 35.1 Pokja Pemilihan menyampaikan Berita Acara Hasil Pemilihan
Penyedia (BAHP) kepada Kepala Bagian Layanan Pengadaan Setda
Barang/Jasa Kabupaten Purbalingga untuk diteruskan kepada PPKom
sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ).
35.2 PPKom menerbitkan SPPBJ apabila pernyataan peserta pada
formulir isian kualifikasi masih berlaku, dengan ketentuan :
a. tidak ada sanggahan dari peserta;
b. sanggahan terbukti tidak benar; atau
c. masa sanggah berakhir.
35.3 PPKom menginputkan data SPPBJ dan mengunggah hasil
pemindaian SPPBJ yang telah diterbitkan pada aplikasi SPSE
dan mengirimkan SPPBJ tersebut melalui aplikasi SPSE kepada
Penyedia yang ditunjuk.
35.4 Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan tersebut,
dengan ketentuan :
a. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dengan
 - 29 -

alasan yang dapat diterima secara obyektif oleh Pokja

Pemilihan dan masa penawarannya masih berlaku, yang
bersangkutan tidak dikenakan sanksi;
b. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak dapat diterima secara obyektif oleh Pokja
Pemilihan dan masa penawarannya masih berlaku, maka
yang bersangkutan dimasukkan dalam Daftar Hitam; atau
c. apabila yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk karena
masa penawarannya sudah tidak berlaku, maka peserta
yang bersangkutan tidak dikenakan sanks.
35.5 Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri, maka
penunjukan pemenang dapat dilakukan kepada pemenang
cadangan sesuai dengan urutan peringkat, selama masa Surat
Penawaran pemenang cadangan masih berlaku atau sudah
diperpanjang masa berlakunya.
35.6 Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri,
maka Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan gagal oleh
PA/KPA setelah mendapat laporan dari PPKom.
35.7 SPPBJ harus diterbitkan paling lambat 6 (enam) hari kerja
setelah pengumuman penetapan pemenang, apabila tidak ada
sanggahan atau 2 (dua) hari kerja setelah semua sanggahan
dijawab.
35.8 Dalam SPPBJ disebutkan / ditegaskan /ditulis bahwa penyedia
harus menyiapkan Jaminan Pelaksanaan sebelum
penandatanganan kontrak.
35.9 SPPBJ ditembuskan kepada unit pengawasan internal.
35.10 Dalam hal PPKom tidak bersedia menerbitkan SPPBJ karena
tidak sependapat atas penetapan pemenang, maka
diberitahukan kepada PA/KPA untuk diputuskan dengan
ketentuan :
a. apabila PA/KPA sependapat dengan PPKom, dilakukan
evaluasi ulang atau Tender / Pemilihan Langsung
dinyatakan gagal; atau
b. apabila PA/KPA sependapat dengan Pokja Pemilihan,
PA/KPA memutuskan penetapan pemenang oleh Pokja
Pemilihan bersifat final, dan PA/KPA memerintahkan
PPKom untuk menerbitkan SPPBJ
36. BAHP, Berita Acara 36.1 Proses evaluasi Dokumen Penawaran bersifat rahasia dan
Lainnya, dan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan secara independen.
Kerahasiaan Proses
36.2 Informasi yang berhubungan dengan penelitian, evaluasi,
klarifikasi, konfirmasi, dan usulan calon pemenang tidak boleh
diberitahukan kepada peserta, atau orang lain yang tidak
berkepentingan sampai keputusan pemenang diumumkan.
36.3 Setiap usaha peserta Tender / Pemilihan Langsung
mencampuri proses evaluasi dokumen penawaran atau
keputusan pemenang akan mengakibatkan ditolaknya
penawaran yang bersangkutan.
 - 30 -

36.4 Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam BAHP atau Berita Acara

Tambahan Lainnya segala hal terkait proses pemilihan
penyedia secara elektronik yang tidak dapat diakomodir atau
difasilitasi aplikasi SPSE.
36.5 Berita Acara Tambahan Lainnya sebagaimana dimaksud pada
angka 36.4 diunggah (upload) oleh Pokja Pemilihan
menggunakan menu upload informasi lainnya pada aplikasi
SPSE.
36.6 Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam BAHP oleh Pokja
Pemilihan bersifat rahasia sampai dengan saat pengumuman
pemenang.
H. Tender / Pemilihan Langsung Gagal dan Tindak Lanjut Tender / Pemilihan Langsung Gagal

37. Tender / Pemilihan 37.1 Pokja Pemilihan menyatakan Tender / Pemilihan Langsung
Langsung Gagal dan gagal, apabila :
Tindak Lanjut a. tidak ada peserta yang memasukan Dokumen Penawaran;
Tender / Pemilihan b. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran;
Langsung Gagal c. dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indikasi terjadi
persaingan tidak sehat;
d. seluruh harga penawaran terkoreksi lebih tinggi dari HPS;
e. sanggahan dari peserta atas pelaksanaan Tender /
Pemilihan Langsung yang tidak sesuai dengan ketentuan
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah serta Dokumen Pemilihan ternyata
benar;
f. sanggahan dari peserta yang memasukan dokumen
penawaran atas kesalahan substansi Dokumen Pemilihan
ternyata benar; atau
g. calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2,
setelah dilakukan evaluasi dengan sengaja tidak hadir
dalam klarifikasi dan/atau pembuktian kualifikasi.
37.2 PA/KPA sebagaimana tercantum dalam LDP menyatakan
Tender / Pemilihan Langsung gagal, apabila :
a. PA/KPA sebagaimana tercantum dalam LDP sependapat
dengan PPKom yang tidak bersedia menandatangani SPPBJ
karena proses Tender / Pemilihan Langsung tidak sesuai
dengan Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
b. pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang
melibatkan Pokja Pemilihan dan/atau PPKom ternyata
benar;
c. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan benar
oleh pihak berwenang;
d. sanggahan dari Penyedia Barang/Jasa atas kesalahan
prosedur yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan
ternyata benar;
e. Dokumen Pemilihan tidak sesuai dengan Peraturan
Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah ;
 - 31 -

f. pelaksanaan Tender / Pemilihan Langsung tidak sesuai atau

menyimpang dari Dokumen Pemilihan;
g. calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2
mengundurkan diri; atau
h. pelaksanaan Tender / Pemilihan Langsung melanggar
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah .
37.3 Bupati menyatakan Tender / Pemilihan Langsung gagal, apabila
pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang melibatkan
PA dan/atau KPA, ternyata benar.
37.4 Setelah Tender / Pemilihan Langsung dinyatakan gagal, maka
Pokja Pemilihan memberitahukan kepada seluruh peserta.
37.5 Setelah pemberitahuan adanya Tender / Pemilihan Langsung
gagal, maka Pokja Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti
(apabila ada) meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya
Tender / Pemilihan Langsung gagal, untuk menentukan
langkah selanjutnya, yaitu melakukan :
a. evaluasi ulang;
b. penyampaian ulang Dokumen Penawaran;
c. Tender / Pemilihan Langsung ulang; atau
d. penghentian proses Tender / Pemilihan Langsung.
37.6 PA/KPA, PPKom dan/atau BLP dilarang memberikan ganti rugi
kepada peserta Tender / Pemilihan Langsung apabila
penawarannya ditolak atau Tender / Pemilihan Langsung
dinyatakan gagal.
37.7 Apabila dari hasil evaluasi penyebab terjadinya Tender /
Pemilihan Langsung gagal, mengharuskan adanya perubahan
Dokumen Pemilihan, maka dilakukan Tender / Pemilihan
Langsung ulang dengan terlebih dahulu memperbaiki
Dokumen Pemilihan
I. Jaminan Pelaksanaan

38. Jaminan 38.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan Penyedia setelah

Pelaksanaan diterbitkannya SPPBJ dan sebelum penandatanganan Kontrak.
38.2 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan kepada Penyedia setelah :
a. penyerahan seluruh pekerjaan;
b. penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima
perseratus) dari nilai Kontrak; atau
c. pembayaran termin terakhir / bulan terakhir / sekaligus
telah dikurangi uang retensi sebesar 5% (lima perseratus)
dari nilai Kontrak (apabila diperlukan).
38.3 Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. diterbitkan oleh Bank Umum (tidak termasuk Bank
Perkreditan Rakyat), Perusahaan Asuransi, Perusahaan
Penjaminan, Konsorsium Perusahaan Asuransi Umum /
Lembaga Penjaminan / Perusahaan Penjaminan yang
mempunyai program asuransi kerugian (suretyship),
bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat
 - 32 -

(unconditional) dimana konsorsium tersebut telah

ditetapkan / mendapat rekomendasi dari Otoritas Jasa
Keuangan (OJK), dan diserahkan oleh penyedia jasa kepada
Pokja Pemilihan;
b. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sejak tanggal
penandatanganan Kontrak sampai dengan serah terima
pertama pekerjaan berdasarkan Kontrak (PHO)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
c. nama penyedia sama dengan nama yang tercantum dalam
surat Jaminan Pelaksanaan;
d. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang dari nilai
jaminan yang ditetapkan;
e. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dalam
angka dan huruf;
f. nama PPKom yang menerima Jaminan Pelaksanaan sama
dengan nama PPKom yang menandatangan kontrak;
g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan
yang tercantum dalam SPPBJ;
h. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanpa syarat
(unconditional) sebesar nilai jaminan dalam jangka waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah surat
pernyataan wanprestasi dari PPKom diterima oleh penerbit
Jaminan;
i. Jaminan Pelaksanaan atas nama Kemitraan/KSO harus
ditulis atas nama Kemitraan/KSO; dan
j. memuat nama, alamat dan tanda tangan pihak penjamin.
38.4 PPKom mengkonfirmasi dan mengklarifikasi secara tertulis
substansi dan keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan
kepada penerbit jaminan.
38.5 Kegagalan penyedia yang ditunjuk untuk menyerahkan Surat
Jaminan Pelaksanaan dipersamakan dengan penolakan untuk
menandatangani Kontrak atau tidak menerima keputusan
penunjukan sebagai penyedia barang/jasa, maka akan
dikenakan sanksi.
38.6 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Jaminan
Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
J. Penandatanganan Kontrak
39. Penandatanganan Setelah SPPBJ diterbitkan, PPKom melakukan finalisasi terhadap
Kontrak rancangan Kontrak, dan menandatangani Kontrak pelaksanaan pekerjaan,
apabila dananya telah cukup tersedia dalam dokumen anggaran, dengan
ketentuan sebagai berikut :
39.1 Sebelum penandatanganan kontrak PPKom wajib memeriksa
apakah pernyataan dalam Dokumen Isian Kualifikasi masih
berlaku. Apabila salah satu pernyataan tersebut sudah tidak
dipenuhi, maka penandatanganan kontrak tidak dapat
dilakukan;
39.2 Penandatanganan kontrak dilakukan setelah diterbitkan SPPBJ
dan setelah penyedia menyerahkan Jaminan Pelaksanaan,
dengan ketentuan :
 - 33 -

a. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran

terkoreksi antara 80 % (delapan puluh perseratus) sampai
dengan 100 % (seratus perseratus) nilai total HPS adalah
sebesar 5 % (lima perseratus) dari nilai kontrak; atau
b. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi di bawah 80 % (delapan puluh perseratus) nilai
total HPS adalah sebesar 5 % (lima perseratus) dari nilai
total HPS; dan
39.3 PPKom dan penyedia tidak diperkenankan mengubah
substansi Dokumen Pemilihan sampai dengan
penandatanganan Kontrak, kecuali mempersingkat waktu
pelaksanaan pekerjaan dikarenakan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang ditetapkan sebelumnya akan melewati batas
tahun anggaran.
39.4 Dalam hal kontrak tahun tunggal perubahan waktu
pelaksanaan pekerjaan melewati batas tahun anggaran,
penandatanganan kontrak dilakukan setelah mendapat
persetujuan kontrak tahun jamak.
39.5 PPKom dan penyedia wajib memeriksa konsep Kontrak
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar Dokumen Kontrak.
39.6 Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian Dokumen Kontrak
dalam Surat Perjanjian, dengan maksud apabila terjadi
pertentangan ketentuan antara bagian satu dengan bagian
yang lain, maka berlaku urutan sebagai berikut:
a. adendum Surat Perjanjian;
b. pokok perjanjian, syarat-syarat khusus kontrak, syarat-
syarat umum kontrak;
c. surat penawaran, beserta penawaran harga;
d. spesifikasi teknis;
e. gambar-gambar;
f. daftar kuantitas dan harga; dan
g. dokumen lainnya seperti : jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
39.7 Banyaknya rangkap kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu :
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari :
1) kontrak asli pertama untuk PPKom dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia; dan
2) kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh PPKom;
b. rangkap kontrak lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila
diperlukan.
39.8 Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas nama
penyedia adalah direktur / pimpinan perusahaan / pengurus
koperasi yang disebutkan namanya dalam Akta Pendirian /
Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
39.9 Pihak lain yang bukan direktur / pimpinan perusahaan /
pengurus koperasi atau yang namanya tidak disebutkan dalam
 - 34 -

Akta Pendirian / Anggaran Dasar, dapat menandatangani

Kontrak, sepanjang pihak tersebut adalah pengurus /
karyawan perusahaan / karyawan koperasi yang berstatus
sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari direktur / pimpinan
perusahaan / pengurus koperasi atau pihak yang sah
berdasarkan Akta Pendirian / Anggaran Dasar untuk
menandatangani Kontrak.
 - 35 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. Penerapan IKP dan Apabila ada pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
LDP Pemilihan (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP) maka yang
digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data Pemilihan (LDP).
B. Lingkup Pekerjaan 1. Pokja Pemilihan :
Pokja Pemilihan II pada Bagian Layanan Pengadaan Setda
Kabupaten Purbalingga.
2. Alamat Pokja Pemilihan :
Jl. Onje No. 1 B Telp. (0281) 891012 – 891059 Fax. (0281) 891271
Purbalingga - 53311.
3. Website : http://www.purbalinggakab.go.id
4. Website LPSE : http://lpse.purbalinggakab.go.id
5. Nama paket pekerjaan :
Penyempurnaan Pasar Bobotsari
6. Uraian singkat pekerjaan :
Pembuatan auning, tangga bangunan pasar
7. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan :
75 (Tujuh puluh lima) Hari Kalender.
C. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :
APBD Kabupaten Purbalingga TA. 2018.
D. Jenis Kontrak 1. Kontrak berdasarkan cara pembayaran :
Kontrak Harga Satuan.
2. Kontrak berdasarkan pembebanan Tahun Anggaran :
Kontrak Tahun Tunggal.
3. Kontrak berdasarkan sumber pendanaan :
Kontrak Pengadaan Tunggal.
4. Kontrak berdasarkan jenis pekerjaan :
Kontrak Pengadaan Pekerjaan Tunggal.
E. Pendayagunaan Preferensi harga tidak diberikan terhadap penawaran peserta.
Produksi Dalam
Negeri
F. Jadwal Tahapan Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE.
Pemilihan
G. Peninjauan Lapangan Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada :
(apabila diperlukan) Hari : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Waktu : …………………… s. d. ..…………………..
Tempat : …………………………………………………..
 - 36 -

H. Mata Uang 1. Mata uang yang digunakan : Rupiah (Rp.)

Penawaran dan Cara
2. Pembayaran dilakukan dengan cara angsuran (termijn) didasarkan
Pembayaran
pada hasil pengukuran bersama atas volume pekerjaan yang
benar-benar telah dilaksanakan.
I. Masa Berlakunya Masa berlakunya penawaran sejak batas akhir waktu pemasukan
Penawaran penawaran sampai dengan tanggal 15 November 2018.
J. Jadwal Pemasukan Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
Dokumen Penawaran
K. Batas Akhir Waktu Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
Pemasukan
Penawaran
L. Pembukaan Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
Penawaran
M. Dokumen Penawaran 1. Daftar Personil Inti / tenaga ahli / teknis / terampil minimal yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan : sebagaimana tercantum
dalam Lampiran LDP.
2. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan : sebagaimana tercantum dalam Lampiran
LDP.
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan : -
4. Uji mutu / teknis / fungsi diperlukan untuk :
a. Bahan : tidak ada
b. Alat : tidak ada
N. Sanggahan, Sanggah 1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.
Banding Dan
2. Tembusan sanggahan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
Pengaduan
ditujukan kepada :
a. PPKom/PA pada Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Purbalingga;
b. APIP : Inspektur Inspektorat Wilayah Kabupaten Purbalingga.
3. Sanggahan Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
ditujukan kepada Bupati Purbalingga.
4. Tembusan sanggahan banding disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada :
a. PPKom/PA Pada Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Purbalingga;
b. Pokja Pemilihan; dan
c. APIP : Inspektur Inspektorat Wilayah Kabupaten Purbalingga
5. Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline) ditujukan
kepada Inspektur Inspektorat Wilayah Kabupaten Purbalingga.
O. Jaminan Sanggahan 1. Besarnya Jaminan Sanggahan Banding sebesar 1% (satu
Banding perseratus) dari HPS.
2. Jaminan Sanggahan Banding ditujukan kepada Pokja Pemilihan
sebagaimana tersebut pada Huruf B. Lingkup Pekerjaan angka 1.
Pokja Pemilihan.
 - 37 -

3. Apabila Jaminan Sanggah Banding disita, maka akan dicairkan dan

disetorkan pada Kas Daerah.
P. Jaminan Pelaksanaan 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sama dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan sejak penandatanganan kontrak.
2. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPKom pada Dinas
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Purbalingga;
3. Apabila Jaminan Pelaksanaan disita, maka akan dicairkan dan
disetorkan pada Kas Daerah
Q. Jaminan Uang Muka 1. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada PPKom pada Dinas
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Purbalingga;
2. Apabila Jaminan Uang Muka disita, maka akan dicairkan dan
disetorkan pada Kas Daerah
R. Jaminan 1. Masa berlaku Jaminan Pemeliharaan selama 180 (seratus delapan
Pemeliharaan puluh) hari kalender sejak Serah Terima Pertama Pekerjaan /
Provisional Hand Over (PHO);
2. Jaminan Pemeliharaan ditujukan kepada PPKom pada Dinas
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Purbalingga;
3. Apabila Jaminan Pemeliharaan disita, maka akan dicairkan dan
disetorkan pada Kas Daerah.
 - 38 -

Lampiran LDP-01

DAFTAR PERSONIL INTI MINIMAL YANG DIPERLUKAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pengala
Jumlah
man
No. Jabatan Pendidikan Personil Sertifikat
Kerja
(orang)
(tahun)
A TENAGA TERAMPIL
1 Pelaksana Teknis STM / SMK 5 1 SKT Pelaksana Bangunan Gedung /
Program Keahlian Pekerjaan Gedung (TA 022) /
Teknik Bangunan SKT Pelaksana Bangunan Gedung /
Pekerjaan Gedung (TS 051)
2 Tukang Las STM / SMK 5 1 SKT Tukang Las Listrik (TM 051)
Program Keahlian
Teknik Bangunan /
Program Keahlian
Kelistrikan
B TENAGA PENDUKUNG
1 Tenaga Administrasi SLTA 2 1 -

2 Logistik SLTA 2 1 -

Keterangan :
1. Pengalaman dihitung dari tanggal ijazah.
2. Peserta diharapkan dapat mengunggah file hasil pemindaian / scan Ijazah dan SKT/Sertifikat
personil inti.
3. Pada saat pembuktian kualifikasi, personil yang disampaikan untuk dapat dibuktikan data
pendukungnya, yaitu :
1) Personil Tenaga Terampil : Fotocopy Identitas Diri (KTP/SIM), Ijazah Asli/Legalisir,
SKT Asli
2) Personil Tenaga Pendukung : Fotocopy Identitas Diri (KTP/SIM), Ijazah Asli/Legalisir.
 - 39 -

Lampiran LDP-02

DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL YANG DIPERLUKAN

UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Daftar peralatan utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut :

NO. JENIS MACAM ALAT JUMLAH

1 Dump Truck / Truck (3,5 Ton) 1 unit
2 Beton Molen (300 liter) 1 unit
3 Alat Las 3 unit

Keterangan :
Pada saat pembuktian kualifikasi, peralatan yang disampaikan untuk dapat dibuktikan
kepemilikannya, yaitu :
1. Peralatan Milik Sendiri : dibuktikan dengan bukti kepemilikan (Kwitansi / Faktur Pembelian /
STNK / BPKB).
2. Peralatan Sewa : dibuktikan dengan Bukti Sewa / Perjanjian Sewa Peralatan.
 - 40 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Pokja Pemilihan :

Pokja Pemilihan II pada Bagian Layanan Pengadaan Setda
Kabupaten Purbalingga.
Alamat Pokja Pemilihan :
Jl. Onje No. 1 B Telp. (0281) 891012 – 891059 Fax. (0281) 891271
Purbalingga - 53311.
Website : http://www.purbalinggakab.go.id
Website LPSE : http://lpse.purbalinggakab.go.id
Nama paket pekerjaan :
Pembangunan Pasar Cipaku

B. Persyaratan Kualifikasi 1. Data Kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja

Sama Operasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili
Kemitraan/KSO;
2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki Surat Izin Usaha
Jasa Konstruksi (SIUJK) dan Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Klasifikasi Bangunan Gedung (BG), Kualifikasi Usaha Kecil
(Subkualifikasi : K1/K2/K3);
3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT Tahunan Tahun 2017);
6. memiliki pengalaman pekerjaan konstruksi paling kurang 1
(satu) pekerjaan sebagai penyedia barang/jasa dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi
Penyedia Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;
7. memiliki pengalaman pekerjaan pada Klasifikasi Bangunan
Gedung (BG), kecuali bagi Penyedia Barang/Jasa yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta
personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang
dikerjakan;
 - 41 -

10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaan
konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai
total HPS;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);
12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO, peserta
wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan
yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang
mewakili kemitraan/KSO tersebut.
 - 42 -

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. Bentuk Surat Penawaran Peserta Badan Usaha / Kemitraan (KSO)

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha / Kemitraan (KSO)]

Nomor : _______, ___________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pokja Pemilihan II pada BLP Setda Kabupaten Purbalingga
Jl. Onje No. 1 B Purbalingga
di -
PURBALINGGA.

Perihal : Penyempurnaan Pasar Bobotsari

Sehubungan dengan pengumuman Tender / Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi

dan Dokumen Pemilihan nomor : ___________________________ tanggal ____________ dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan
[serta adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Penyempurnaan Pasar Bobotsari sebesar Rp________________
(______________________________________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai dengan
tanggal 15 November 2018.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
3. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari :
a. Metode Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan;
c. Jenis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Peralatan;
d. Daftar Personil Inti;
e. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada);
f. RK3K.
8) Surat Dukungan :
a) Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja SNI;
b) Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja Ringan;
c) Surat Dukungan Pengadaan Penutup Atap Galvalum.
4. Surat Pernyataan Kesanggupan; dan
5. Dokumen Kualifikasi;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
 - 43 -

B. Bentuk Perjanjian Kemitraan / Kerja Sama Operasi (KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan Tender / Pemilihan Langsung pekerjaan ________________ yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________ 20__, maka kami:
______________________________ [nama peserta 1]
______________________________ [nama peserta 2]
______________________________ [nama peserta 3]
______________________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti Tender / Pemilihan Langsung dan pelaksanaan kontrak secara bersama-
sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama
(leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:
_______________ [nama peserta 1] sebesar _____ % (___________ persen)
_______________ [nama peserta 2] sebesar _____ % (___________ persen)
_______________ [nama peserta 3] sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst]
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk
hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga
kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada
_________________________ [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana _________________________ [nama peserta 1] berdasarkan
persetujuan tertulis dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
 - 44 -

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila Tender / Pemilihan
Langsung tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di

_________ pada hari __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun
________________________

[Peserta 1] [Peserta 2]

( ......................................................................) ( ......................................................................)

[Peserta 3] [dst]

( ......................................................................) ( ......................................................................)

Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel /
bermaterai
 - 45 -

C. Bentuk Dokumen Penawaran Teknis

Dokumen Penawaran Teknis

1. Metoda Pelaksanaan Pekerjaan

Metode Pelaksanaan adalah gambaran tentang tahapan dan cara pelaksanaan dari awal sampai
dengan akhir selama kurun waktu pelaksanaan, yang dibuat oleh Penyedia Jasa berdasarkan
penguasaan terhadap kondisi nyata di lokasi pekerjaan, penempatan dan pengelolaan peralatan
utama serta program mutu.
Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan harus menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan. Gambaran yang diberikan oleh Penyedia Jasa harus dapat dimengerti
dan diyakini oleh Pokja Pemilihan, serta dapat dipertanggungjawabkan. Gambaran metode
pelaksanaan juga harus mencerminkan keterkaitan antara item pekerjaan satu dengan lainnya
maupun terhadap jadwal mobilisasi peralatan serta penggunaan bahan.
2. Jadwal dan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (PHO)
a. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
b. Jadwal waktu pelaksanaan memuat uraian pekerjaan, nilai pekerjaan (%), dan waktu
pelaksanaannya.
c. Contoh Format Jadwal dan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dalam Contoh
DPT-2.
3. Jenis, Kapasitas, Komposisi Dan Jumlah Peralatan Minimal
a. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal harus sesuai dengan ketentuan dalam
LDP.
b. Contoh Format Jenis, Kapasitas, Komposisi Dan Jumlah Peralatan Minimal sebagaimana dalam
Contoh DPT-3.
4. Personil Inti Yang Akan Ditempatkan Secara Penuh
a. Personil Inti Yang Akan Ditempatkan Secara Penuh harus sesuai dengan ketentuan dalam LDP.
b. Contoh Format Personil Inti Yang Akan Ditempatkan Secara Penuh sebagaimana dalam Contoh
DPT-4.
5. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada)
Contoh Format Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan sebagaimana dalam Contoh DPT-5.

6. Rencana Keselamatan dan kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K)

Bentuk RK3K sebagaimana dicontohkan dalam Dokumen Pemilihan ini.

7. Surat Dukungan :
a. Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja SNI berisi dukungan Pengadaan Rangka Baja SNI dari
Pabrikan/Produsen/Distributor kepada penyedia;
b. Surat Dukungan Pengadaan Rangka Baja Ringan berisi dukungan Pengadaan Rangka Baja
Ringan dari Pabrikan/Produsen/Distributor kepada penyedia;
c. Surat Dukungan Pengadaan Penutup Atap Galvalum berisi dukungan Surat Dukungan
Pengadaan Penutup Atap Galvalum dari Pabrikan/Produsen/distributor kepada penyedia;
 - 46 -

Contoh DPT-2

JADWAL DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

NILAI BULAN KE-

No. URAIAN PEKERJAAN PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 >> KET.
(%)
1 Jangka Waktu
2 Pelaksanaan :
3 ....... hari Kalender
4
5
dst.
Jumlah Nilai Pekerjaan 100 %
Kemajuan Pekerjaan Bulanan %
Kemajuan Pekerjaan Kumulatif %

Contoh DPT-3.

JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN MINIMAL

YANG DIPERLUKAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEMILIKAN
JENIS KAPASITAS
TAHUN KONDISI LOKASI (milik
NO. MACAM JUMLAH PADA SAAT MERK
PEMBUATAN BAIK/RUSAK SEKARANG sendiri /
ALAT INI
sewa )

1. Sesuai
2. Lampiran
3. LDP
dst.

Contoh DPT-4

DAFTAR PERSONIL INTI YANG AKAN DITEMPATKAN SECARA PENUH

Tgl/bln/thn Pendidikan Pengalaman Profesi /

No. NAMA Jabatan Sertifikat
Kelahiran Terakhir Kerja (Thn.) Keahlian

1. M. Sesuai
2. Lampiran LDP
3.
dst.
 - 47 -

Contoh DPT-5

BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Jenis Pekerjaan yang Nama dan alamat sub

No.
disubkontrakkan Penyedia setempat*)
1. ….. 1. …..
2. …..
Dst.
2. ….. 1. …..
2. …..
Dst.
Dst. Dst. Dst.

Catatan:
*) peserta wajib mencantumkan nama-nama sub penyedia jasa lokasi setempat untuk penawaran
di atas Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)
 - 48 -

D. Bentuk Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K)

Bentuk RK3K sebagaimana terlampir dalam Lampiran Bentuk RK3K

 - 49 -

E. Bentuk Rincian / Uraian Harga Satuan Pekerjaan

Contoh

Jenis Pekerjaan : …………………………………………………..

Satuan /Unit : …………………………………………………..
Nomor Pembayaran : …………………………………………………..

No. Uraian Satuan Kuantitas / Harga Satuan Harga

Koefisien Dasar (Rp.)
(Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I Upah/Tenaga Kerja
-
-
Sub Jumlah I ……………
II Bahan/Material
-
-
Sub Jumlah II ……………
III Peralatan
-
-
Sub Jumlah III ……………
Sub Jumlah (I+II+III) ……………
IV Lain-lain
- Biaya Umum*) …..% x Sub Jumlah (I+II+III)
-Keuntungan …..% x Sub Jumlah (I+II+III)
Sub Jumlah IV ……………
Jumlah Harga = I+II+II+IV ……………
Harga Satuan Pekerjaan ……………….. (dibulatkan) ……………

Catatan :
Hanya diperlukan untuk klarifikasi kewajaran harga, apabila harga penawaran di bawah 80% dari HPS.

*) Biaya umum termasuk biaya keperluan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
 - 50 -

F. Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________
Alamat : _______________
Jabatan : _______________

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

a. mentaati seluruh ketentuan pada Tender / Pemilihan Langsung melalui e-procurement yang
dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten Purbalingga;
b. tidak akan menuntut apabila Tender / Pemilihan Langsung ini dibatalkan karena tidak tersedia
anggaran atau anggaran yang tersedia tidak mencukupi;
c. melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai spesifikasi dan penggunaan peralatan sesuai kontrak,
serta batas waktu pelaksanaan pekerjaan;
d. mentaati petunjuk dan perintah Pejabat Pembuat Komitmen dan seluruh personil yang terlibat
di dalamnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

___________ , _________________

Yang membuat pernyataan

PT. / CV. _____________________

Materai 6000

Nama Terang
Jabatan
 - 51 -

G. Bentuk Pakta Integritas

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas
 - 52 -

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________________________

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai

untuk dan dan cantumkan nama]
atas nama

2. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________________________

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai

untuk dan dan cantumkan nama]
atas nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/PD]
dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] , [tanda tangan] , [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

 - 53 -

H. Data Isian Kualifikasi

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik
Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
 - 54 -

[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _______________________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
_______________ [sesuai akta pendirian / perubahan / anggaran dasar / surat kuasa,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian / perubahan / anggaran dasar /
surat kuasa. Jika kemitraan / KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan /
KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti di luar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang sedang
cuti di luar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : _____________________

2. Status
Pusat Cabang :

3. Alamat Kantor yang mendaftar : _____________________

(Pusat/Cabang) _____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________
 - 55 -

4. Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan Kementerian : _______________
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta / Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

: _______Tanggal ______
Konstruksi

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

4. Kualifikasi Usaha : ___________

5. Klasifikasi Usaha : ___________

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : _____________ Tanggal ________

 - 56 -

2. Masa berlaku : _______________

3. Instansi pemberi : _______________

F. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______

H. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi /
No Nama dalam Sertifikat /
lahir Pendidikan Kerja (tahun)*) keahlian
pekerjaan Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

*) pengalaman dihitung per tahun tanpa memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi (dihitung
berdasarkan Tahun Anggaran)

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas
Jenis Fasilitas / atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Status Kepemilikan /
No. Peralatan / Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Dukungan Sewa
Perlengkapan pada tipe
saat ini
 - 57 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Nama Ringkasan Berdasarkan
Klasifikasi Komitmen
No. Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan
BA
Alamat/ No / Nilai
Nama Kontrak Serah
Telepon Tanggal (Rp.)
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

(untuk perhitungan SKP = KP – jumlah paket yang sedang dilaksanakan)

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Rencana
Klasifikasi/Sub Komitmen
Nama Paket tanggal
No. Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan kontrak
Pekerjaan
Alamat/ No / Nilai berakhi
Nama
Telepon Tanggal (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

L. Modal Kerja
 - 58 -

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
 - 59 -

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian untuk peserta bukan kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan
aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan
petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha yang didaftar
sebagai peserta.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan
usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama
anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta
menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa
Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha
Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Diisi nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.
F. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase
kepemilikan saham/pesero.
 - 60 -

2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
H. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan
dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai
dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah
dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan
tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/
perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu
Pembuktian Kualifikasi.
J. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan
berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO).
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/sub klasifikasi pekerjaan dan lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat / telepon dari pemberi tugas / Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, dan rencana tanggal kontrak berakhir.

L. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan
serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS.
Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
 - 61 -

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan).
6. memiliki pengalaman pekerjaan konstruksi paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia barang/jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi Penyedia
Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki pengalaman pekerjaan pada klasifikasi pekerjaan yang sesuai, kecuali bagi
Penyedia Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk
mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari
nilai total HPS;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :
a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha kecil :
KP = 5
b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan
yang bermitra/KSO;
12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7, angka 9 dan angka 11
dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
c. Persyaratan SBU spesialis, mekanikal/elektrikal dan/atau keterampilan tertentu dapat
dipenuhi oleh salah satu anggota kemitraan/KSO;
d. Persyaratan angka 8 (fasilitas dan peralatan serta personil) evaluasi persyaratan
digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO;
e. Persyaratan angka 10 (dukungan keuangan) atas nama kemitraan/KSO
 - 62 -

B. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem harga terendah /
gugur. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta
dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta
diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundangan-
perundangan.
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi formulir isian kualifikasi.
E. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh seluruh peserta kemitraan / KSO [ dalam hal
peserta berbentuk kemitraan/KSO].
F. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
 - 63 -

BAB IX. BENTUK KONTRAK

Bentuk Kontrak / Surat Perjanjian dalam pelaksanaan paket pekerjaan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Rancangan Kontrak
 - 64 -

BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

Uraian mengenai Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dalam pelaksanaan paket pekerjaan
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK)
 - 65 -

BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Uraian mengenai Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) dalam pelaksanaan paket pekerjaan
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)
 - 66 -

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

Uraian mengenai Spesifikasi Teknis dan Gambar yang diperlukan dalam pelaksanaan paket pekerjaan
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Spesifikasi Teknis dan Gambar.
 - 67 -

BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga yang diperlukan dalam pelaksanaan paket pekerjaan sebagaimana
terlampir dalam Lampiran Daftar Kuantitas dan Harga.

Keterangan (Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum)

1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), Syarat-
Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan
Gambar.

2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang
dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKom), serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar
Kuantitas dan Harga.

3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan, personil,
pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan
semua risiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.

4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas
dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan
maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam
Daftar Kuantitas dan Harga.

5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah
termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka
biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.

6. Pokja Pemilihan akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan dengan
ketentuan sebagai berikut:
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat
Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan dan harga satuan tidak boleh diubah
 - 68 -

Keterangan (Untuk Kontrak Lump Sum)

1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), Syarat-
Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan
Gambar.

2. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dalam SSUK dan SSKK.

3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan, personil,
pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan
semua risiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.

4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas
dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan
maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam
Daftar Kuantitas dan Harga.

5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah
termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka
biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.

6. Pokja Pemilihan akan melakukan koreksi aritmatik terhadap volume pekerjaan sesuai dengan
yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
 - 69 -

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

[kop surat K/L/PD]

Nomor : __________ __________, __ __________ 20__

Lampiran : __________

Kepada Yth.
____________
di __________

Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan ________________________

________________________________________________________________________

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________
perihal __________ dengan [nilai penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp_____________
(____________________) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang
disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

OPD …………………………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________

Tembusan : disampaiakan kepda Yth. :

1. Inspektur Inspektorat Wilayah Kab. Purbalingga;
2. Kepala Bagian Layanan Pengadaan Setda Kab. Purbalingga;
3. Pertinggal.
 - 70 -

B. Bentuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

[kop surat satuan kerja K/L/PD]

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]
Jabatan : _______________ [jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
Alamat : _______________ [alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom);
berdasarkan Surat Perjanjian _________________________ nomor __________ tanggal __________, bersama
ini memerintahkan :
_______________ [nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
_______________ [alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Macam pekerjaan : __________;
2. Tanggal mulai kerja : __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal __________
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum
PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Khusus Kontrak.

__________, __ __________ 20__

Untuk dan atas nama
_____________________________________
Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama __________

[tanda tangan]

[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]
 - 71 -

C. Bentuk Surat-Surat Jaminan

Jaminan Sanggahan Banding dari Bank

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN SANGGAHAN BANDING
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini : ______________________________________________________ dalam jabatan selaku

_______________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] berkedudukan di
_________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada :
Nama : ___________________________________________________________ [Pokja Pemilihan]
Alamat : _________________________________________________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp. _________________________________ (terbilang ___________________________________________
__________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding, atas pekerjaan
______________________________________________________________ [isi nama paket ], berdasarkan Dokumen
Pemilihan Nomor : ____________________________ tanggal _____________, apabila :
Nama : _____________________________ [peserta Tender / Pemilihan Langsung]
Alamat : ____________________________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
ternyata Sanggahan Banding yang diajukan tidak benar.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank berlaku selama __________ (__________________________________) hari kalender, dari tanggal
_____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Sanggahan Banding
tidak benar dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi
Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat
Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding
yang diajukan Yang Dijamin tidak benar.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih
dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang
umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________
[Nama dan Jabatan]
 - 72 -

Jaminan Pelaksanaan dari Bank

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini : ______________________________________ dalam jabatan selaku

__________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank]
berkedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada :
Nama : ____________________________________________[PPKom]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp. _________________________________ (terbilang _____________________________________
__________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan, atas pekerjaan
_______________________________________________________________________ [isi nama paket ], berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : ______________________________ tanggal ________________ ,
apabila :
Nama : _________________________________ [nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini,
lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan
dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank berlaku selama __________ (_________________________) hari kalender, dari tanggal
_____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari
Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih
dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang
umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]
Materai Rp.6000,00
________________
[Nama dan Jabatan]
 - 73 -

Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PELAKSANAAN

Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________ [nama penerbit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________ [nama PPKom],
_________________________ [alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang
______________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran
jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban
dalam melaksanakan pekerjaan
______________________________________________________________ [isi nama paket ],
yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang Barang/Jasa (SPPBJ)
dari PENERIMA JAMINAN No. _______________ tanggal ____________________
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari
tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________
4. Jaminan ini berlaku apabila :
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar
sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita
dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan
ini.

Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________

TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6.000,00

_____________________ __________________
 - 74 -

Jaminan Uang Muka dari Bank

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: _______________________________ dalam jabatan selaku _______________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] berkedudukan di
_________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ______________________________________ [nama PPKom]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _______________________ (terbilang _______________________________________________
_______________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka, atas pekerjaan
_______________________________________________________________________________ [isi nama paket ],
sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak Nomor : ____________________ tanggal _____________________, apabila :
Nama : __________________________________ [nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini,
lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali Uang Muka yang sudah diterima Yang Dijamin
kepada Penerima Jaminan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Garansi Bank berlaku selama __________ (_________________________) hari kalender, dari tanggal
_____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari
Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang
belum dikembalikan Yang Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih
dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang
umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________
[Nama dan Jabatan]
 - 75 -

Jaminan Uang Muka dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN UANG MUKA

Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat] sebagai
Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________ [nama penerbit jaminan],
_____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan
dengan tegas terikat pada _____________________ [nama PPKom], _________________________
[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
________________ (terbilang _______________________________ _________________________)

2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah
tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam
melaksanakan pekerjaan ______________________________________________________________ [isi
nama paket ], yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang Barang/Jasa
(SPPBJ) dari PENERIMA JAMINAN No. ______________ tanggal _____________________

3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal
___________ sampai dengan tanggal __________

4. Jaminan ini berlaku apabila :

TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN
senilai Uang Muka yang wajib dibayar menurut Dokumen Kontrak.

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa
Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar
Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-
hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat
melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________

TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6.000,00

_____________________ __________________
 - 76 -

Jaminan Pemeliharaan dari Bank

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: _______________________________________________ dalam jabatan selaku

__________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank]
berkedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ______________________________________ [nama PPKom]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________ (terbilang ___________________________________
___________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan, atas pekerjaan
___________________________________________________________________ [isi nama paket ], berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : ______________________________ tanggal ________________ ,
apabila :
Nama : _____________________________ [nama penyedia]
Alamat : __________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini,
lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa :
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Garansi Bank berlaku selama __________ (_________________________) hari kalender, dari tanggal
_____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari
Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih
dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang
umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________
[Nama dan Jabatan]
 - 77 -

Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PEMELIHARAAN

Nomor Jaminan : __________________ Nilai : ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat]

sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________ [nama penerbit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________ [nama PPKom],
_________________________ [alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang __________________
________________________________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran
jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban
dalam melaksanakan pekerjaan _____________________________________________________
[isi nama paket ], yang telah dipercayakan kepadanya atas dasar Surat Penunjukan Pemenang
Barang/Jasa (SPPBJ) dari PENERIMA JAMINAN No. _______________ tanggal _________________
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari
tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________
4. Jaminan ini berlaku apabila :
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan
dalam Dokumen Kontrak.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita
dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan
ini.

Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________

TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6.000,00

_____________________ __________________
 - 78 -

D. Bentuk Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank

Surat Keterangan Dukungan Keuangan Dari Bank

[Kop Bank Penerbit Dukungan Keuangan]

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN

No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: _______________________________________ dalam jabatan selaku

_______________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank]
berkedudukan di _________________________________________ [alamat]

Dalam rangka memenuhi persyaratan kualifikasi pengadaan pekerjaan _________________________________

______________________________________ pada ________________________________________________

Nama Perusahaan : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________
Nomor Rekening : ________________________________________________
Nama Penanggung Jawab : ________________________________________________

Apabila Perusahaan tersebut di atas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pemenang, maka Bank
_______________________________ bersedia mendukung pelaksanaan pekerjaan dengan dana paling kurang
Rp. ________________ (terbilang : _________________________________________________________).

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di :
______________
Pada tanggal :
______________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________
[Nama dan Jabatan]