ASKEP TEORITIS CHF

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan
pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada
kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2009).
1. Identitas
a. Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat, No.MR, Tanggal Masuk
b. Identitas Penanggungjawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien,
pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak nafas, nyeri dan
kelemahan saat beraktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan adanya batuk,nafas pendek, pusing, konfusi,
kelelahan/keletihan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin,
urin berkurang, denyut jantung cepat, dispneu, kegelisahan dan kecemasan,
adanya udem, hilangnya selera makan, nokturia, insomnia, nyeri dada saat
aktivitas, penurunan berkemih, diare/konstipasi, mual muntah, pakaian / sepatu
terasa sesak, nyeri pada abdomen kanan atas, sakit pada otot, batuk dengan atau
tanpa sputum, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, TD rendah,
tekanan nadi sempit, takikardi, disritmia, Bunyi jantung S3&S4, Murmur
sistolik&Diastolik, Sianotik.
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara
PQRST, yaitu :
 P : Provoking incident, kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas
ringan sampai berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.
  Q : Quality of pain, seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas
klien merasakan sesak nafas.
 R : Region, apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau memengaruhi
keseluruhan sistem otot rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam
melakukan pergerakan.
 S : Severity (scale) of pain, Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menurun
sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami organ.
 T : Time, sifat mula timbulnya, keluhan kelemahan beraktivitas biasanya
timbul perlahan. Lama timbulnya kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap
saat, baik saat istirahat maupun saat beraktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat faktor-faktor penyebab seperti : hipertensi, penyakit
katub, penyakit jantung bawaan, infark miokard, gagal ginjal, bedah jantung,
endokarditis, SLE, anemia, syok septik, kelainan pada otot jantung, aterosklerosis
koroner, peradangan dan penyakit miokardium, degeneratif atau tidak.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat penyakit jantung pada keluarga.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya
baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi sistem
saraf pusat.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Terdiri dari tekanan darah, suhu, pernafasan, dan nadi
c. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala : simetris
 Mata : konjungtiva apakah anemis, ikterik, atau tidak
 Hidung : Simetris
 Mulut : adakah tanda infeksi
 Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
  Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe
 Dada : gerakan dada, deformitas
 Pemeriksaan thorak
 Jantung
 inspeksi : Mid sternal line, Mid clavikular line, Anterior aksilar
line, Para sternal line
 Palpasi : Pulsasi ventrikel kiri, Pulsasi ventrikel kanan, Getar
jantung
 Auskulatsi : Jantung diauskultasi mengenai adanya S1&S4. Jika
ada berarti pompa mulai mengalami kegagalan. Catat frekuensi
dan irama jantung. Jika frekuensinya terlalu cepat menunjukkan
ventrikel perlu waktu lebih banyak untuk pengisian dan stagnasi
darah terjadi di atria, akhirnya di paru.
 Paru
 Auskultasi ada/tidak adanya krekel&wheezing. Takipnea, nafas
dangkal, pernafasan labred; penggunana otot aksesori pernafasan,
nasal flaring. Batuk kering/nyaring/nomproduktif atau mungkin
batuk terus menerus dengan / tanpa pembentukan sputum.
sputum mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih(edema
pumonal). Bunyi nafas mungkin tidak tedengar, dengan krakels
basilar dan mengi. Fungsi mental munglin menurun; letargi;
kegelisahan. Warna kulit pucat.
 Abdomen : ada ascites atau tidak, pembesaran hati, dan limpa
 Ekstremitas : Lengan- tangan reflex, warna dan tekstur kulit,
edema, clubbing, bandingkan arteri radialis kiri dan kanan

4. Pengkajian 11 fungsional gordon

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
 Pada kasus CHF akan timbul ketakutan akan terjadinya ketidakmampuan
beraktivitas pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan dan
prosedur pengobatan secara rutin. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan
hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme
kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya serta
kepatuhan klien dalam berobat. (Ignatavicius, Donna D,1995).
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
 Gejala : kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, penambahan berat badan
secara signifikan, pembengkakan ekstremitas bawah, kebiasaan diet tinggi
garam dan kolestrol, penggunaan diuretic.
 Tanda : penambahan berat badan secara signifikan dan distensi abdomen/asites
serta oedema.
c. Pola Eliminasi
Untuk kasus CHF perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces
pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi,
kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada
kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi Anna, 1991). Gejala yang ditemukan :
penurunan volume urin, urin berwarna gelap, kebiasaan berkemih malam hari
(nokturia).
d. Pola Tidur dan Istirahat
Pada klien CHF sering ditemukan insomnia, dispnea saat istirahat dan gelisah
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu
juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan
tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E,
2007)
e. Pola Aktivitas
Pada klien dengan CHF sering ditemukan keletihan dan kelelahan sepanjang
hari, nyeri dada dan sesak saat beraktivitas, sesak saat istirahat. (Ignatavicius,
Donna D, 2009).
f. Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat bila klien
harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, Donna D, 2009).
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
 Dampak yang timbul pada klien CHF adalah rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan
terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D,
2009).
h. Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien dengan CHF sering ditemukan perubahan status mental : letargi
dan stress dengan penyakitnya.
i. Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien CHF akan terjadi perubahan pemenuhan kebutuhan
seksual terutama karena nyeri dada dan sesak yang menigkat karena aktivitas.
j. Pola Penanggulangan Stress
Pada klien CHF timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, mekanisme
koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif (Ignatavicius, Donna D, 2009).
k. Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien CHF dengan bedrest total tidak dapat melaksanakan kebutuhan
beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri dan sesak yang dirasakan klien (Ignatavicius, Donna D,
2009).

5. Pemeriksaan penunjang
a. pemeriksaan diagnostik
 EKG
Hipertropi atrium atau ventrikel, iskemia, dam kerusakan pola
mungkin terlihat. Kenaikan segmen ST/ T persisten 6 minggu atau lebih
setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisme ventrikuler.
 Sonogram(ekokardiogram, ekokardiogram dopple)
Menunjukan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/
struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikular
 Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
 Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung sisi kanan dan kiri, dan stenosis katup/isufisiensi. Juga mengkaji
 patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel menunjukan
ukuran abnormal dan ejeksi/ perubahan kontraktilitas
 Roentgen dada
Dapat menunjuk perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi
bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan
takanan pulmonal. Kontur abnormal, misal, bulging pada perbatasan jantung
kiri, dapat menunjukan anuerisma ventrikel.

b. pemeriksaan laboratorium
 enzim hepar
meningkat dalam gagal/ kongesti hepar
 elektrolit
mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal,
terapi diuretik
 oksimetri nadi
saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika GJK akut
memperburuk PPOM atau GJK kronis
 AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2
 BUN, kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan
baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal
 Albumin/transferin serum
Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau
penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti
 HSD
Mungkn menunjukan anemia, polisitemia, atau perubahan kepekatan
menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/
akut, perikarditis atau status inflamasi atau infeksius lain
 Kecepatan sedimentasi
Mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut
 Pemeriksaan tiroid
 Peningkatan aktivitas tiroid menurunkan hiperaktivitas tiroid sebagai
pre- pencetus GJK

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Iskemik miokard, Penurunan curah
 Klien mengeluh “mudah lelah, Kerusakan otot-otot jantung
nyeri dada kiri dan uluhati, miokard,
sesak nafas, sering terbangun Kemampuan/
pada malam hari saat tidur.” kontrak tilitas
DO: miokard menurun,
 Tekanan darah bisa meningkat dan Menurunnya
(hipertensi/ hipotensi), nadi kemampuan pompa
lemah, terdengar suara gallop ventrikel
ventrikel dan gallop atrium
(S3 clan S4), keringat dingin,
ronchi +/+, sianosis nyeri
dada, edema tungkai +/+,
EKG: ST depresi V2 dan V4,
rasio R/S V1, V6 urine sedikit
±300 – 500 cc perhari, nafas
cepat.

2. DS : Curah jantung Gangguan

 Klien mengeluh “nafasnya menurun/ cardiac pertukaran Gas
sesak dan sering terbangun output menurun,
pada malam hari karena sesak Gagal jantung kiri
nafas dan batuk-batuk” → Hambatan
DO : aliran pulmonal→
 Ujung jari dan kuku tampak Bendungan vena
kebiruan, ronchi (+/+), nafas pulmonal → Edema
cepat tampak tarikan dinding paru → tekanan
dada hidrostatik menurun
 Ht: 34,6 dan tekanan osmotic

 Albumin: 2,6 menurun,

Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal
atau alveoli,
Gangguan ventilasi
 dan difusi O2 dan
Co2, Gangguan
pertukaran gas

3. DS: Curah jantung Kelebihan volume

 Klien menyatakan “bila menurun, Aliran cairan
berjalan terasa berat, sesak darah tidak efektif,
nafas, lebih enak tidur dengan Sekresi renin dan
posisi setengah duduk, ADH, Reabsorbsi
kencing sedikit” ditubuli dista dan
DO : reabsorbsi Na+
 Tungkai tampak bengkak/ ditubuli distal,
edema, jumlah kencing sedikit Retensi Na+ dan air,
300-500 cc/ hari, tempak Kelebihan volume
bendungan vena jugularis, plasma, Transudasi
ronchi (+) respirasi nafas cairan, Edema,
cepat, terdengar bunyi jantung Curah jantung
S3 dan nadi lemah menurun, Hipertrofi
 Ht: 34,6 ventrikel,

 Albumin: 2,6 Pemendekan

miokard, Aliran
darah ke jantung dan
otak menurun, Curah
jantung menurun,
Penurunan suplai O2
ke miokardium

C. Diagnosa Keperawatan
 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Iskemik miokard, Kerusakan otot otot
miokard, Kemampuan/ kontrak tilitas miokard menurun, dan Menurunnya
kemampuan pompa ventrikel.
2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan Curah jantung menurun/ cardiac
output menurun, Gagal jantung kiri → Hambatan aliran pulmonal→ Bendungan
vena pulmonal → Edema paru → tekanan hidrostatik menurun dan tekanan osmotic
menurun, Tertimbunnya cairan kedalam intestinal atau alveoli, Gangguan ventilasi
dan difusi O2 dan Co2, Gangguan pertukaran gas
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Curah jantung menurun, Aliran darah
tidak efektif, Sekresi renin dan ADH, Reabsorbsi ditubuli dista dan reabsorbsi Na+
ditubuli distal, Retensi Na+ dan air, Kelebihan volume plasma, Transudasi cairan,
Edema, Curah jantung menurun, Hipertrofi ventrikel, Pemendekan miokard, Aliran
darah ke jantung dan otak menurun, Curah jantung menurun, Penurunan suplai O2 ke
miokardium

D. Rencana asuhan keperawatan

E. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap pelaksanaan dari intervensi yang sudah di tentukan
sebelumnya. Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah
mencatat intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respon klien (Deswani, 2009).
Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan secara umum pada klien dengan gagal
jantung kongestif :
 Pemberian oksigen.
 Pembatasan aktivitas dan istirahat yang adekuat.
 Penurunan volume cairan tubuh.
 Pembatasan garam dan natrium.
 Pemberian digitalis, vasodilator dan diuretik.
 Pencegahan komplikasi.
 Pemberian informasi.

F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Lismidar, dkk., 2005).
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan gagal jantung.
1. Terpenuhinya aktivitas sehari-hari.
2. Menunjukkan peningkatan curah jantung,
a. Tanda-tanda vital kembali normal.
b. Terhindar dari resiko penurunan perfusi jaringan.
c. Tidak terjadi kelebihan volume cairan.
d. Tidak sesak.
e. Edema ekstremitas tidak terjadi.
3. Menunjukkan penurunan kecemasan.
4. Memahami penyakit dan tujuan perawatannya,
a. Mematuhi semua aturan medis.
b. Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-tanda dari
komplikasi.
c. Menjelaskan proses terjadinya gagal jantung.
d. Menjelaskan alasan terjadinya pencegahan komplikasi.
e. Mematuhi program perawatan diri.
f. Menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi.
g. Kebiasaan sehari-hari mencerminkan penyesuaian gaya hidup.