LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Efusi Pleura e.c CA

Mammae di Ruang Kemuning 3A Rumah Sakit Hasan Sadikin

FAHMI M FATONI DAHJANA

NPM. 220112170536

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

BANDUNG

2018
I. IDENTITAS

A. Identitas Klien

Nama : Ny. D.R

Tanggal Lahir : 07 – 07 – 1980

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Kp. Pangsor Sinar Resmi, Palabuhan Ratu

Tanggal Masuk : 20 Februari 2018

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2018 Jam 10.30 WIB

Diagnosa Medis : Efusi Pleura e.c Ca. Mammae Sinistra

Nomor Medrec : 0001653879

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dias Pratama

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SLTA

Alamat : Kp. Pangsor Sinar Resmi, Palabuhan Ratu

Hubungan dg Klien : Anak Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak napas dan nyeri di area payudara kiri

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang IGD dengan keluhan sesak nafas. Dari IGD didapatkan data
bahwa terdapat efusi pleura sinistra massif sehingga dokter menyarankan untuk
melakukan pemasangan CTT. Namun pasien menolak untuk dilakukan
pemasangan CTT dikarenakan takut sehingga pasien memutuskan untuk kembali
pulang. Saat kembali pulang dari RS, sesak napas dirasakan semakin berat
sehingga klien kembali datang ke IGD dengan keluhan yang sama dan akhirnya
pasien bersedia untuk dilakukan pemasangan CTT setelah dibujuk oleh anaknya.
Pasien memiliki riwayat tumor ganas di payudara kiri. Awalnya terdapat benjolan
di payudara kiri seukuran telur puyuh sekitar 1,5 tahun yang lalu. Namun,
benjolan tersebut semakin membesar secara cepat. Pasien pernah dilakukan
biopsy dengan hasil Ca. Mammae Sinistra Grade II

Selain sesak, pasien pun mengeluhkan nyeri pada area payudara sebelah kiri.
Nyeri dirasakan bertambah jika pasien bergerak dan berkurang jika sudah
diberikan terapi obat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk dan hilang timbul
dengan skala nyeri 5.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada riwayat kesehatan dahulu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
serupa yang sedang dialami pasien saat ini

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Psikologis

Klien mengatakan merasa khawatir dengan terpasang CTT di dadanya. Saat

dilakukan pengkajian, klien tampak gelisah. Hal tersebut terlihat dari pergerakan
tubuh klien yang tidak beraturan disertai wajah meringis sambil mengeluhkan
sesak nafas. Klien mengatakan khawatir sakit saat bergerak, khawatir cairan yang
ada di selang CTT kembali masuk ke paru – paru nya sehingga klien sering
meminta anaknya untuk mengikat selang CTT menggunakan tali.

2) Konsep Diri

a) Citra Tubuh : Klien merasa bersyukur dengan anggota tubuh yang

lengkap saat ini, walaupun di salah satu payudaranya
terkena tumor ganas yang menyebabkan payudara kirinya
tampak membesar dan mengalami perlukaan.
b) Ideal Diri : Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa
berkumpul bersama keluarga. Klien merasa optimis untuk
sembuh karena klien beranggapan banyak orang lain yang
bernasib sama namun dapat sembuh.
c) Peran Diri : Saat sehat, klien merupakan seorang Tenaga Kerja Wanita
(TKW) yang bekerja di Mekkah, Saudi Arabia. Selain itu,
klien merupakan seorang single parent yang memiliki 2
orang anak.
d) Identitas Diri : Klien merupakan seorang single parent dengan 2 orang
anak (1 orang sudah bekerja dan 1 orang lagi masih
sekolah kelas 3 SMP)
e) Harga Diri : Klien mengatakan tidak merasa malu untuk bertemu
dengan orang lain dengan kondisinya yang sekarang.
Klien tidak memikirkan bagaimana orang lain memandang
dirinya dan membiarkan orang lain apakah masih ingin
berteman dengan klien atau tidak.
3) Spiritual

Klien beragama Islam. Menurut klien, sakitnya saat ini merupakaan

cobaan dari Allah SWT. Selain itu, klien beranggapan bahwa sakit yang dialami
saat ini sebagai penebus atas dosa yang selama ini klien lakukan. Klien sempat
merasa putus asa dengan penyakitnya. Namun secara perlahan hingga saat ini
klien memiliki semangat untuk sembuh dari penyakitnya.
F. Riwayat ADL

No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi makan: 3x/hari 3x/hari
- Jumlah 1 porsi ½ - ¾ porsi
- Jenis makanan Nasi Nasi, bubur, cemilan
- Makanan Makanan pedas, Mengurangi
kesukaan: ikan asin, jengkol, konsumsi makanan
- Makanan petai kesukaan
pantangan: Tidak ada Tidak ada
- Masalah
Tidak ada Nafsu makan
b. Minum berkurang
- Frekuensi minum:
5-6 gelas/hari
- Jenis minuman: ½ - 1 botol ukuran
Air mineral, susu, 1,5 liter/hari
- Masalah: teh Air mineral, teh
Tidak ada
Tidak ada
2. Eliminasi
1. BAK
- Frekuensi: ± 4x/hari ± 4x/hari
(menggunakan
pampers)
- Jumlah: ± 200cc/1x ± 1000 ml
- Warna: eliminasi Kuning
- Masalah: Kuning Tidak ada
Tidak ada
2. BAB
- Frekuensi: 1x/hari 1x/hari
- Konsistensi: Lembek Lembek
- Warna: Coklat Coklat kekuningan
- Masalah: kekuningan Sebelumnya sempat
Tidak ada menahan BAB karena
tidak nyaman jika
BAB di atas tempat
tidur, sehingga BAB
dilakukan di kamar
mandi dengan dibantu
keluarga klien
(anaknya).
3. Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari 2x/hari (diseka)
- Keramas 1x/1-2 hari 1x/minggu
- Oral hygiene 2x/hari 2x/hari
 - Gunting kuku 1x/minggu 1x/minggu
- Ganti Pakaian 2x/hari 2x/hari
4. Pola Istirahat Tidur
- Lama tidur: ± 8 jam Tidak menentu
(karena cemas)
- Masalah: Tidak ada Sulit tidur karena
gelisah
5. Kegiatan/Aktivitas Sehari-hari Mandiri Dibantu sebagian

3. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Nyeri : Nyeri sedang (skala 5/10), nyeri dirasakan pada payudara
sebelah kiri yang di diagnose Ca. Mammae. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk – tusuk dan hilang timbul. Nyeri
bertambah jika melakukan pergerakan secara cepat dan
berkurang jika berbaring atau diberikan terapi obat.
TTV : TD = 130 / 80 mmHg
Nadi = 104 x/menit
RR = 24 x/menit (terpasang terapi oksigen via nasal kanul
4lpm)
Suhu = 36,7°C
BB : 70 kg
TB : 155 cm
IMT : 29,1 (Kelebihan Berat Badan Tingkat Berat)
B. Head to Toe
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,
rambut lengket, klien sering menggaruk kepala
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tampak anemis, tidak ada ikterik
3. Hidung
Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, terpasang nasal kanul O2
6 lpm
4. Mulut
Bentuk simetris, mukosa mulut lembab, reflek menelan (+)
5. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun
kelenjar tiroid
6. Dada
Bentuk dada tidak simetris, terdapat Ca. Mammae sinistra dengan
balutan, terpasang CTT di dada sebelah kiri, pergerakan dada tidak sama,
friction rub posterior +/+, wheezing (-)
Suara jantung terdengar suara lub (S1) dan dub (S2)
7. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, tidak ada benjolan, bising usus 8x / menit,
suara bising usus terdengar lebih keras pada area left upper quadrant
(LUQ), hepar tidak teraba
8. Genital
Tidak terkaji
9. Ekstremitas
Di tangan kanan terdapat kemerahan. Menurut klien, kemerahan tersebut
merupakan bekas suntikan dan infus.
Fungsi bagian tubuh baik

Kekuatan otot :
5 5
5 5

10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan / penglihatan

Fungsi pendengaran : Normal

Fungsi penghidu : Normal

Fungsi tenggorokan : Normal (dapat menelan)

Fungsi penglihatan : Normal

4. Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto Thorax

2. Pemeriksaan Histopatologi

5. Terapi

1. Ceftriaxon 1 x 2 gr IV

2. Ranitidin 2 x 50 mg IV

3. Ketorolac 3 x 3 mg drip IV

4. Tramadol 2 x 100 mg drip IV

6. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Faktor predisposisi dan Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri hyperplasia sel
pada payudara sebelah mammae
kiri
DO:
Terdapat Ca. Mammae Terjadi perlukaan
sinistra
Wajah klien meringis
Skala nyeri : 5/10 Interupsi sel syaraf

Nyeri Akut
DS: Prognosis penyakit Kecemasan
Klien mengeluh sesak yang diderita
nafas dan sulit tidur,
takut dengan
terpasangnya CTT di Cemas
dada
DO:
Klien tampak gelisah
(bergerak tidak
beraturan), sering
terbangun di malam
hari, klien sempat
merasa putus asa
HR : 104x/ menit, RR :
24x/menit
DS : Penurunan status Defisit Perawatan Diri
Klien mengeluh gatal di kesehatan
kepala
 DO :
Rambut lengket,
terlihat klien Klien lebih banyak di
menggunakan sisir atas tempat tidur
kutu, belum keramas,
kutu (+), ketombe (+)
Kurangnya kesadaran
klien dalam menjaga
kebersihan kepala dan
rambut

Defisit Perawatan Diri

7. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses hyperplasia sel kanker

2. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
pemasangan CTT
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompresi massa Ca
Mammae
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang kesadaran klien
tentang perawatan kepala dan rambut

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. D Ruangan : Bedah Wanita Kemuning 3A
No Medrec : 0001653879 Nama Mahasiswa : Fahmi M Fatoni D

No DX Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan Kaji TTV secara Pemantauan TTV
tindakan selama 1 x berkala secara berkala
24 jam nyeri dirasakan bertujuan untuk
berkurang dengan mengetahui adanya
kriteria hasil : respon pasien
1. Skala nyeri
berkurang Kaji skala nyeri secara Karena dengan
2. Wajah tidak berkala mengkaji skala nyeri
meringis kita dapat mengetahui
3. TTV dalam batas efektifitas terapi yang
normal akan kita laksanakan
 Mengajarkan terapi Distraksi dapat
non farmakologi membantu untuk
untuk manajemen mengurangi persepsi
nyeri : distraksi pasien terhadap nyeri
auditori yang dirasakan
(mendengarkan
lantunan ayat suci Al
– Qur’an)
2. Setelah dilakukan Kaji penyebab Untuk menentukan
tindakan selama 1 x kecemasan intervensi yang tepat
24 jam kecemasan untuk mengatasi
dapat berkurang kecemasan yang
dengan kriteria hasil : dialami berdasarkan
1. Respon kegelisahan pencetus kecemasan
berkurang
2. Kesulitan tidur Kaji TTV secara Untuk mengetahui
berkurang berkala respon klien terhadap
3. TTV dalam batas kecemasan yang
normal dialami

Kaji hal yang dapat Hal yang biasa

membantu klien untuk dilakukan oleh klien
tenang untuk menenangkan
diri dapat menjadi
alternative intervensi
untuk mengurangi
kecemasan yang
dialami

Kaji koping diri klien Jenis koping klien

menentukan respon
pasien terhadap
kondisi yang dialami
serta menentukan
intervensi yang akan
dilakukan

Jaga kenyamanan Lingkungan yang

lingkungan pasien nyaman dapat
membantu pasien
untuk tenang dan
beristirahat
3. Setelah dilakukan Monitoring tanda – Untuk memantau
tindakan selama 1 x tanda vital kondisi pernafasan
24 jam, terjadi pasien
perbaikan pola nafas
dengan kriteria hasil :
 1. TTV dalam rentang Memantau peralatan Peralatan yang
normal dan aliran oksigen terpasang dengan baik
2. Menunjukkan jalan dan aliran oksigen
nafas pasien yang yang adekuat dapat
paten membantu pola
pernafasan klien
menjadi lebih efektif
4. Setelah dilakukan
Memandikan pasien Untuk menghindari
tindakan selama 1x 24 dengan cara diseka resiko jatuh jika
jam, tubuh klien mandi dilakukan
menjadi bersih dengan secara mandiri oleh
kriteria hasil : klien di kamar mandi
1. Kepala dan rambut
klien menjadi bersih Membantu klien untuk Keramas dapat
dan tidak lengket melakukan keramas membantu
2. Pasien merasa membersihkan kepala
nyaman setelah dan rambut klien dari
dilakukan tindakan debu, keringat, dan
kutu serta
memberikan rasa
nyaman dan segar
bagi klien

9. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. D Ruangan : Bedah Wanita Kemuning 3A
No Medrec : 0001653879 Nama Mahasiswa : Fahmi M Fatoni D
No
Tgl / Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1 24 – 02 – 2018
16.00 Kaji TTV berkala TD : 130/80 mmHg
RR : 22x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C

16.10 Kaji skala nyeri Skala nyeri 5

20.00 Menganjurkan Keluarga pasien
keluarga pasien bersedia untuk
untuk membacakan membacakan ayat
ayat suci Al – suci Al Qur’an
Qur’an
2 24 – 02 -2018 Memfasilitasi klien Klien menangis
17.00 untuk saat menceritakan
menceritakan tentang kegelisahan
kecemasan yang yang dialami. Salah
dialami satunya adalah
gelisah karena
 terpasang selang
CTT. Namun klien
mengungkapkan
sedikit lega setelah
bercerita

Memberikan Pasien mengerti

edukasi tentang dengan penjelasan
terpasangnya yang diberikan,
selang CTT walaupun masih
tampak gelisah

Menganjurkan Klien menerima

klien untuk banyak saran yang
beristighfar, diberikan dan
berdoa, dan langsung
berisitirahat beristighfar, berdoa,
dan beristirahat saat
itu juga
3 24 – 02 - 2018
16.00 Kaji TTV berkala TD : 130/80 mmHg
RR : 22x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C

Monitor peralatan Nasal kanul

dan aliran oksigen terpasang dengan
pemberian oksigen
4 lpm
1 26 – 02 – 2018
16.00 Kaji TTV berkala TD : 120/80 mmHg
RR : 21x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C

16.10 Kaji skala nyeri Skala nyeri : 4

Evaluasi terapi Klien senang

distraksi auditori dengan
dengan lantunan dibacakannya Al –
ayat suci Al – Qur’an oleh
Qur’an anaknya dan sedikit
mengurangi nyeri
yang dirasakan.
2 27 – 02 – 2018
21.00 Kaji TTV berkala TD : 120/80 mmHg
RR : 20x / menit
HR : 100x/ menit
 Suhu : 36,6°C

Memfasilitasi Klien bercerita

pasien untuk bahwa saat tidur
mengungkapkan siang klien
kegelisahan yang bermimpi buruk
masih dirasakan yang masih terbawa
pikiran sampai
sekarang. Namun,
klien sudah mulai
beradaptasi dengan
terpasangnya selang
CTT

Mengkaji pola Klien

tidur pasien mengungkapkan
sudah mulai bisa
tidur malam hari,
walaupun kadang –
kadang terbangun
tanpa tahu apa
penyebabnya.
1 1 – 03 - 2018 Kaji TTV berkala TD : 110/80 mmHg
10.00 RR : 20x / menit
HR : 96 x/ menit
Suhu : 36,7°C

Kaji skala nyeri Skala nyeri : 4

10.10
2 11.00 Memfasilitasi klien Klien
untuk mengungkapkan
mengungkapkan sudah tidak merasa
kegelisahan yang gelisah lagi. Sudah
masih dirasakan mulai terbiasa
dengan
terpasangnya selang
WSD. Namun,
pasien masih
terbangun pada
malam hari
walaupun sudah
tidak terlalu sering.
Klien
mengungkapkan
bahwa biasanya
saat tidak bisa tidur,
klien sering
berdzikir
 menggunakan
tasbih namun saat
di rumah sakit tidak
tersedia tasbih.
3 10.00 Kaji TTV berkala TD : 110/80 mmHg
RR : 20x / menit
HR : 96 x/ menit
Suhu : 36,7°C

Monitor peralatan Nasal kanul

dan aliran oksigen terpasang dengan
pemberian oksigen
6 lpm
4 13.00 Melakukan kontrak Klien bersedia
untuk mandi untuk dimandikan
dengan cara diseka dan keramas dan
dan keramas besok menanyakan alat
hari (tanggal 2 apa saja yang harus
Maret 2018) disiapkan. Klien
tampak antusias
2 2 – 03 – 2018 Memberikan tasbih Pasien sangat
09.30 kepada pasien senang dan
supaya dapat berterima kasih.
digunakan pada Klien pun
malam hari untuk mengatakan akan
berdzikir sebelum mencoba untuk
tidur. berdzikir
menggunakan
tasbih yang
diberikan sebelum
tidur
4 09.45 – 10.00 Memandikan Pasien sangat
pasien dengan cara senang saat
diseka dimandikan dan
dilakukan keramas.
Setelah
dimandikan, klien
mengungkapkan
badannya terasa
ringan dan segar.

11.00 – 11.15 Melakukan Saat dilakukan

keramas pada klien keramas, klien
nampak rileks,
nyaman dan senang
karena saat
dilakukan keramas
sambil dilakukan
 massage ringan
pada kepala.
Setelah selesai
keramas, klien
merasa segar dan
lebih nyaman

10. Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Ny. D Ruangan : Bedah Wanita Kemuning 3A
No Medrec : 0001653879 Nama Mahasiswa : Fahmi M Fatoni D
No
Tgl/jam Catatan Paraf
Dx
1 24 – 02 – 2018 S: Nyeri pada payudara kiri skala 5/10
16.00 O: Pasien tampak meringis
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C
A: Nyeri akut b.d proses hyperplasia sel
kanker
P: Menganjurkan keluarga pasien untuk
membacakan ayat suci Al – Qur’an
26 – 02 – 2018 S: Nyeri pada payudara kiri skala 4/10
16.00 O: Pasien tampak tenang
TD : 120/80 mmHg
RR : 21x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C
A: Diagnosa teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
27 – 02 – 2018 S: Nyeri pada payudara kiri skala 4/10
21.00 O: Pasien tampak tenang
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x / menit
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,6°C
A: Diagnosa teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1 – 03 – 2018 S: Nyeri pada payudara kiri skala 4/10
10.00 O: Pasien tampak tenang
TD : 110/80 mmHg
RR : 20x / menit
HR : 96 x/ menit
Suhu : 36,7°C
A: Diagnosa teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 2 – 03 – 2018 S: Nyeri pada payudara kiri skala 4/10
09.00 O: Pasien tampak tenang
TD : 110/80 mmHg
RR : 18x / menit
HR : 96 x/ menit
Suhu : 36,6°C
A: Diagnosa teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 24 – 02 -2018 S: Pasien mengeluh sesak dan tidak bisa
17.00 tidur
O: Pasien tampak gelisah
Bergerak tidak beraturan
Terpasang selang CTT
A: Kecemasan b.d kurang pengetahuan
tentang pemasangan CTT
P :Memberikan edukasi tentang
terpasangnya selang CTT
27 – 02 – 2018 S: Pasien mengeluh sesak dan tidak bisa
21.00 tidur
O: Pasien tampak lebih tenang dari hari
sebelumnya
A: Diagnosa teratasi sebagian
P : - Memfasilitasi pasien untuk
mengungkapkan kegelisahan yang
masih dirasakan
01 – 03 – 2018 S: Pasien mengeluh sesak dan tidak bisa
11.00 tidur
O: Pasien tampak lebih tenang dari hari
sebelumnya
A: Diagnosa teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
02 – 03 – 2018 S: Pasien mengeluh sesak dan tidak bisa
09.30 tidur
O: Pasien tampak lebih tenang dari hari
sebelumnya
A: Diagnosa teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 24 – 02 – 2018 S : Pasien mengeluh sesak nafas
16.00 O : TD : 130/80 mmHg
RR : 22x / menit (tinggi)
HR : 100 x/ menit
Suhu : 36,7°C
A : Pola nafas tidak efektif b.d kompresi
massa Ca Mammae
P : Pemberian terapi oksigen 4 lpm via
nasal kanul
01 – 03 – 2018 S : Pasien mengeluh sesak nafas
10.00 O : TD : 110/80 mmHg
 RR : 20x / menit
HR : 96 x/ menit
Suhu : 36,7°C
A : Diagnosa teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4 01 – 03 – 2018 S: Pasien mengeluh gatal di kepala
13.00 O: Rambut lengket, terlihat klien
menggunakan sisir kutu dan menggaruk
kepala
A: Defisit Perawatan Diri b.d kurang
kesadaran klien tentang perawatan
kepala dan rambut
P : Direncanakan untuk mandi dan
melakukan keramas
02 – 03 – 2018 S: Pasien mengeluh gatal di kepala
09.45 – 10.00 O: Rambut lengket, terlihat klien
11.00 – 15.00 menggunakan sisir kutu dan menggaruk
kepala
A: Diagnosa teratasi
P : Lanjutkan Intervensi