SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS

DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. M /mila/53 thn Ny. M /mila/53 DIET TKTP 25 Keluhan pasien
th kkal x 70 = 1750 TTV Memberitahukan
Pekerjaan: Koki
kkal/24jam kepada pasien
Alamat: Kedung Cowek dan keluarga
mengenai
Anamnesis: - Mual Dispepsia ulkus gaster Endoskopi Inj. Ranitidin 25 kondisi pasien
- Muntah dd gastritis
KU: mual kadang coklat Riwayat Urease breath mg 3x1
keluhan test Inj. Ondansentron Memberitahukan
RPS: - Heartburn
serupa 8 mg 2x1 tindakan yang
 Pasien datang ke IGD - Nyeri
Inj. Omeprazole akan dilakukan
RSU haji dengan keluhan Epigastrik
40 mg 2x1 terhadap pasien
mual muntah sejak 7 hari sensasi panas
SMRS. Muntah 3 kali - Dengan
Memberitahukan
sehari setiap masuk makanan tidak
makanan sebanyak ½ resiko yang akan
membaik
cangkir. Muntah berisi terjadi terhadap
cairan dan makanan. Pada kondisi pasien
Muntah terkadang terdapat
warna coklat gelap (+). Dyspepsia (Simtomatik Memberitahukan
- Mual dd Hepatitis A SGPT
Nyeri perut (+) bagian ulu akut seperti di atas) pasien agar rutin
hati sensasi seperti Panas, - Muntah SGOT meminum obat
penuh. Menjalar (-) , - Lemah BAK pekat IgM Anti yang diresepkan
Tembus (-). Nyeri hilang - Nafsu makan HAV oleh dokter
timbul, timbul sewaktu- turun (+) IgG anti HAV
waktu, dengan makanan - BAK pekat
Memberitahukan
tidak membaik. Makan
kepada pasien
lemak tidak memperparah.
cara hidup sehat
Rasa panas di dada (-).
 Sendawa (-), makanan - K 3,2 Hipokalemia Hipokalemia et Infus NS 2000 SE 24 jam post
terasa naik ke tenggorokan - Muntah cause low intake ml/24 jam + KCL koreksi.
(+), BAB hitam (-), BAB 3 dan vomit -
25 cc 28 tpm
hari sekali selama 1
minggu ini. Bentuk dan
warna normal.
 Sesak (-), demam (-),
batuk (-), BAK lebih pekat
(+), lemah (+), nafsu
makan turun (+), tubuh
kuning (-),

RPD: HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit
riwayat keluhan serupa (+),
kolesterol (-), riwayat muntah
dan atau berak hitam
sebelumnya disangkal
Riwayat Alergi: (-)
RPK: DM (-), HT (+),
penyakit jantung (-)
RPsos:
- Minum jamu (-), kopi (+),
rokok (-)
Pasien bekerja sebagai koki, 1
minggu ini tidak dapat
bekerja.
Penyakit serupa di
lingkungan (tidak tahu).
Sering menggunakan alat
makan bersama di tempat
kerja.
Riw. Pengobatan: sempat
periksan ke dokter umum di
dekat ru,ah, di beri obat,
namun gejala tidak membaik.
Pasien tidak inget nama obat
dan tidak dibawa.
Riwayat obat anti nyeri (-)
Riwayat obat TB (-)
Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: Lemah
- GCS: 456
- TTV:
TD: 120/80 mmHg;
N: 70 x/mnt;
Temp: 36,8C,
RR: 18x/mnt

BB: 70 kg, TB: 155 cm

IMT: 29.1 (Pre-Obese)

- K/L:
Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dys
pnea : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
JVP (-)

- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris, krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P: Sonor di seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Cor
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba,
thrill (-)
P: batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axilla
line sinistra
A: S1 S2 Tunggal, gallop (-),
murmur (-)
- Abdomen:

I: simetris, flat, jejas (-)

A: bising usus (+) normal

P: nyeri tekan (+)

epigastrium, H/L tak teraba,
ginjal tak teraba
P: timpani seluruh regio
abdomen
- Ekstremitas:

Superior: akral hangat,

kering, merah; edema -/-,
CRT < 2 detik,
Inferior: akral hangat kering,
merah; edema -/-
CRT < 2 detik

Laboratorium
Hb: 14.7 g/dl
Leukosit: 4,740/mm3
Thrombosit: 305.000/mm3
Hematokrit: 43.3 %
GDA: 96 mg/dL
K+ : 3,2 mmol/l
Na+ : 134 mmol/l
Cl-: 98 mmol/l