SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Sesuai KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Sesuai KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………….

Nomor KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai calon Area Sales Manager (“ASM”)/Bancassurance Executive
Consultant (“BEC”)/Financial Consultant (“FC”)* yang akan mengikuti Basic Training tanggal
………….........……… sampai dengan ........……….....…………., bertempat di .…..………………, menyetujui
ketentuan-ketentuan yang berlaku di Bancassurance Partnership Distribution PT FWD Life Indonesia
(“Perusahaan”) di bawah ini:

1. ASM/BEC/FC yang bertugas di Jabodetabek yang mengundurkan diri 6 (enam) bulan sebelum
Commented [MW1]: Ini maksudny apa ya Mba?
berakhirnya masa kerja: Mengundurkan diri dari berakhirnya masa kerja atau
bagaimana?
a. Jika ASM/BEC/FC mengajukan surat pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelum tanggal efektif
Perbedaan poin a dengan poin b apa?
pengunduran diri, maka ASM/BEC/FC tersebut diwajibkan:
Commented [HT2R1]: Point a jika ASM/BEC/FC
megajukan resign-nya "min. 1 bulan" sedangkan point b jika
ASM/BEC/FC mengajukan resign-nya "kurang dari 1 bulan"
 i. Mengganti seluruh biaya ujian lisensi Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (“AAJI”)/Asosiasi
Asuransi Syariah Indonesia yang sudah dibayarkan oleh Perusahaan;
ii. Mengembalikan seluruh properti dari Perusahaan (antara lain: iPad, KTP, kartu nama, buku
manual basic training, dll);
iii. Menonaktifkan status lisensi AAJI/ AASI pada tanggal efektif pengunduran diri.
b. Jika ASM/BEC/FC mengajukan Surat Pengunduran diri kurang dari 1 (satu) bulan sebelum tanggal
efektif pengunduran diri maka ASM/BEC/FC tersebut diwajibkan:
i. Mengganti seluruh biaya ujian lisensi AAJI/AASI yang sudah dibayarkan oleh Perusahaan;
ii. Mengembalikan seluruh properti Perusahaan (antara lain: iPad, KTP, kartu nama, buku
manual basic training, dll) ;
iii. ASM/BEC/FC tidak menonaktifkan status Lisensi AAJI/AASI sampai seluruh kewajibannya di
atas dipenuhi.

2. ASM/BEC/FC yang bertugas di luar Jabodetabek mengajukan resign sebelum 6 (enam) bulan:
a. Jika ASM/BEC/FC mengajukan Surat Pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelum tanggal efektif
pengunduran diri maka ASM/BEC/FC tersebut diwajibkan: Commented [MW3]: Perbedannya poin a dengan poin b
apa? Karena sama-sama diluar Jabodetabek.
i. Mengganti biaya transportasi dan akomodasi yang sudah dikeluarkan oleh Perusahaan
Commented [HT4R3]: Poin a jika ASM/BEC/FC
selama ASM/BEC/FC mengikuti Basic Training di Jakarta, antara lain biaya tiket mengajukan resign-nya "min. 1 bulan" dan Point b jika
ASM/BEC/FC mengajukan resign-nya "kurang dari 1 bulan"
pesawat/kereta api/travel (PP), biaya penginapan selama 6 (enam) hari, dan tunjangan
sebesar Rp 75.000 (tujuh puluh lima ribu rupiah) per hari selama 5 (lima) hari;
ii. Mengganti biaya ujian lisensi AAJI/AASI yang sudah dibayarkan oleh Perusahaan;
iii. Mengembalikan seluruh properti Perusahaan (antara lain: iPad, KTP, kartu nama, buku
manual basic training, dll);
iv. Menonaktifkan status lisensi AAJI/ AASI pada tanggal efektif pengunduran diri.
b. Jika ASM/BEC/FC mengajukan Surat Pengunduran diri kurang dari 1 (satu) bulan sebelum tanggal
efektif pengunduran diri maka ASM/BEC/FC tersebut diwajibkan:
i. Mengganti biaya transportasi dan akomodasi yang sudah dikeluarkan oleh Perusahaan
selama ASM/BEC/FC mengikuti Basic Training di Jakarta, antara lain biaya tiket
pesawat/kereta api/travel (PP), biaya penginapan selama 6 (enam) hari, dan tunjangan
sebesar Rp 75.000 (tujuh puluh lima ribu rupiah) per hari selama 5 (lima) hari;
ii. Mengganti biaya ujian lisensi AAJI/AASI yang sudah dibayarkan oleh Perusahaan;
 iii. Mengembalikan seluruh properti FWD (antara lain: iPad, KTP, kartu nama, buku manual basic
training, dll);
iv. ASM/BEC/FC tidak menonaktifkan status Lisensi AAJI/AASI sampai seluruh kewajibannya di
atas dipenuhi.

Setiap data dan informasi dalam Surat Pernyataan ini adalah benar, lengkap dan akurat. Demikian Surat
Pernyataan ini Saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, …………………………………. 2018

Hormat Saya,

(Nama Lengkap Sesuai KTP / SIM)

ASM/BEC/FC

*Coret yang tidak perlu