CHECK LIST KELENGKAPAN LAPORAN REALISASI

TRIWULAN ___ 2018

DANA BOS NASIONAL TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : Chart Title

1
Chart Title
KECAMATAN : 1
Rp1.00
0.9
0.8
0.7
12
0.9 0.6
SALDO AWAL TRIWULAN ____ 0.8
Rp0.90 0.5
0.4
0.7 0.3
0.6
Rp0.80
10 0.2
0.5 0.1
0
SALDO SEBELUMNYA (BANK) 0.4
Rp0.70
0.3
0.2
8
Rp0.60
SALDO SEBELUMNYA (Tunai) 0.1
0 LIST KELENGKAPAN
Rp0.50
CHECK TRIWULAN
DANA
LAPORAN
BOS NASIONAL
___REALISASI
2018 TAHUN NAMA
ANGGARAN
SEKOLAH
KECAMATAN
SALDO
2018 AWAL
SALDO
TRIWULAN
SEBELUMNY
SALDO
____
6 NAMA SEKOLAH KECAMATAN SALDO AWAL TRIWULAN
SALDO SEBELUMNYA
____ (BANK)
SALDO SEBE
Jumlah Rp Rp0.40 -
Rp0.30
4
Rp0.20
SALDO AKHIR TRIWULAN ___ 2
Rp0.10
Rp- Col umn C Col umn D Col umn E
SALDO SEBELUMNYA (BANK) 0
1
SALDO AKHIR 2
SALDO 3
SALDO SEBELUMN
SALDO SEBELUMNYA (Tunai) TRIWULAN ___ SEBELUMNYA
CHECK LIST(BANK)
KELENGKAPAN LAPORAN REALISASI
Jumlah Rp - TRIWULAN ___ 2018
DANA BOS NASIONAL
Col umn C TAHUN
Col umn
ANGGARAN
D 2018

No HP Kepala Sekolah :
No HP Bendahara Sekolah :

KETERANGAN
NO NAMA FORMULIR ISIAN
Ada Tidak Ada
1 Format Rincian Belanja 2018

2 Laporan Realisasi Triwulan 2018

3 SPTJ Triwulan __ 2018

4 Kartu Inventaris Barang dan Bukti Pelaporan

5 Buku Kas Tunai (BKU) Triwulan __ 2018

6 Copy Buku Rekening/Rekening Koran

7 Berita Acara Pemeriksaan Kas/ CASH OPNAME TW __

8 Berita Acara Inventarisasi Barang Persediaan TW ___

9 RKAS 2018
K7a / Realisasi Penggunaan Dana Tiap Jenis Anggaran
10
Triwulan __ 2018
Keterangan :

Tenggarong ,

Yang Menyerahkan,

…………………………………………….
ORAN REALISASI
8
GGARAN 2018

Chart Title
Chart Title

Ju m l a h
PAN
TRIWULAN
DANA
LAPORAN
BOS NASIONAL
___REALI
2018SASI
TAHUN NAMA
ANGGARAN
SEKOLAH
KECAMATAN
SALDO
2018 AWAL
SALDO
TRIWULAN
SEBELUMNYA
SALDO
____ SEBELUMNYA
(BANK) (Tuna i )
AH KECAMATAN
SALDO AWAL TRIWULAN
SALDO SEBELUMNYA
____ (BANK)
SALDO SEBELUMNYA (Tunai )

Col umn C Col umn D Col umn E

Jumla h
O AKHIR 2
SALDO 3
SALDO 4 )
SEBELUMNYA (Tunai
WULAN ___ SEBELUMNYA
CHECK LIST(BANK)
KELENGKAPAN LAPORAN REALISASI Chart Title

TRIWULAN ___ 2018

DANA BOS NASIONAL
Col umn C TAHUN
Col umn
ANGGARAN
D 2018

CATATAN

Tenggarong ,

Yang Menerima,

……………………………………………..
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Buku Kurikulum 2013 (K-13)

2 Buku Penyelenggaraan Kurikulum 2006 (KTSP)
3 Buku Bacaan, Pengayaan, dan Referensi
4 Langganan Koran
Pengembangan
1 5 Buku Perpustakaan 0
Perpustakaan
6 Peningkatan Kompetensi Tenaga Perpustakaan
7 Pengembangan database Perpustakaan
8 Pemeliharaan / Pembelian Perabot Perlengkapan Perpustakaan
9 Pemeliharaan / Pembelian AC Perpustakaan

1 Penggandaan Formulir Pendaftaran

2 Administrasi Pendaftaran
Penerimaan Peserta 3 Publikasi (pembuatan spanduk, brosur, dan lainnya)
2 0
Didik Baru 4 Biaya Kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah
5 Konsumsi Penyelenggaraan Kegiatan
6 Biaya Transportasi

1 Membeli / Mengganti Alat Peraga IPA

2 Mendukung penyelenggaraan pembelajaran Aktif Kreatif (Pakem)
3 Mendukung penyelenggaraan pembelajaran Kontekstual
4 Pengembangan pendidikan karakter, penumbuhan budi pekerti
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

5 Pembelajaran remedial dan pembelajaran pengayaan

6 Pemantapan persiapan ujian
Kegiatan olahraga, kesenian, karya ilmiah remaja, pramuka,
7 palang merah remaja dan ekstrakulikuler yang sesuai dengan
kebutuhan sekolah
Kegiatan Pembelajaran
3 Pendidikan dan pengembangan sekolah sehat, aman, ramah anak, 0
dan Ekstrakurikuler 8 dan menyenangkan
Pembiayaan lomba yang tidak dibiayai dari dana Pemerintah
Pusat/Pemerintah Daerah, termasuk untuk biaya transportasi dan
9 akomodasi peserta didik/guru dalam mengikuti lomba, dan biaya
pendaftaran mengikuti lomba

10 Biaya ATK kegiatan

11 Biaya foto copy kegiatan
12 Biaya konsumsi kegiatan
13 Honor narasumber (sesuai dengan standar biaya umum)

1 Kegiatan ulangan harian

2 Kegiatan ulangan tengah semester
3 Kegiatan ulangan akhir semester
4 Kegiatan ulangan kenaikan kelas
5 Kegiatan ujian sekolah/nasional
Kegiatan Evaluasi
4 0
Pembelajaran
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

Kegiatan Evaluasi 6 Biaya foto copy / penggandaan soal

4 0
Pembelajaran Biaya foto copy laporan hasil ujian untuk disampaikan oleh guru
7 kepada kepala sekolah, serta dari kepala sekolah ke dinas
pendidikan dan kepada orang tua/wali peserta didik
Biaya transportasi pengawas ujian yang ditugaskan diluar sekolah
8 tempat mengajar, yang tidak dibiayai oleh Pemerintah
Pusat/Pemerintah Daerah

Pembelian buku tulis, kapur tulis, pensil, spidol, kertas, bahan

1 praktikum, buku induk peserta didik, dan/atau buku inventaris

2 Belanja ATK kantor (termasuk tintah printer, CD, dan/atau flash

disk)
3 Peralatan UKS / obat-obatan
4 Biaya makanan dan minuman harian pegawai
5 Biaya pengadaan suku cadang alat kantor
6 Pembelian alat-alat kebersihan dan/atau alat listrik
Biaya penggandaan laporan dan/atau surat-menyurat untuk
7
keperluan sekolah
8 Honorarium insentif bagi tim penyusun laporan Dana BOSNAS
Biaya transportasi dalam rangka mengambil dana BOSNAS di
9
bank
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Biaya transportasi dalam rangka koordinasi dan/atau pelaporan
10 dana BOSNAS kepada dinas pendidikan kabupaten/kota

11 Kegiatan pendataan Dapodik yang dapat dibiayai meliputi :

1. Pemasukan data
2. Validasi
3. Updating
4. sinkronisasi data kedalam aplikasi Dapodik
5 Pengelolaan Sekolah 0
a. data profil sekolah
b. data peserta didik
c. data sarana dan prasarana
d. data guru dan tenaga kependidikan
5. Penggandaan formulir Dapodik
6. Biaya Alat dan/atau bahan habis pakai pendukung kegiatan
Konsumsi dan/atau transportasi kegiatan pemasukan data,
7. validasi, updating, dan sinkronisasi

Sewa internet (warnet) dan/atau biaya transportasi menuju

8. warnet (apabila tahapan kegiatan pendataan tidak dapat
dilakukan disekolah karena permasalahan jariangan internet
9. Honor petugas pendataan Dapodik

12 Pembelian peralatan/perlengkapan yang menunjang operasional

rutin sekolah
1. Bel sekolah
 5 Pengelolaan Sekolah 0

RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

2. sound system
3. speaker
4. teralis jendela
5. perlengkapan sejenis lainnya
13 Pembelian (masker, tabung pemadam kebakaran)

1 Kegiatan KKG
Pengembangan Profesi 2 Kegiatan K3S
Guru dan Tenaga 3 Kegiatan MGMP
6 Kependidikan, serta 0
Pengembangan 4 Kegiatan MKKS
Manajemen Sekolah 5 Kegiatan menghadiri pelatihan/seminar
6 Kegiatan kegiatan pelatihan
1 Biaya Langganan Listrik
2 Biaya Langganan Air
Langganan Daya dan 3 Biaya Langganan Telepon
7 0
Jasa 4 Biaya Pemasangan Instalasi baru
Biaya Langganan Internet (prabayar, fixed modem maupun
5
mobile modem)

1 Pengecatan, perbaikan atap bocor, dan/atau perbaikan pintu dan

jendela sekolah
Pemeliharaan dan 2 Perbaikan / Pembelian mebeler dikelas/jumlahnya kurang
8 Perawatan Sarana dan 0
Prasarana Sekolah
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Pemeliharaan
2 dan 3 4 5 6 7 8
8 Perawatan Sarana dan 0
3 Perbaikan sanitasi sekolah (WC peserta didik)
Prasarana Sekolah
4 Perbaikan saluran pembuangan dan/atau saluran air hujan
5 Perbaikan lantai dan/atau perawatan fasilitas sekolah lainnya

1 Honor Guru non PNS

2 Honor Tenaga Administrasi non PNS
3 Honor Pegawai Perpustakaan non PNS
9 Pembayaran Honor 0
4 Honor Penjaga Sekolah non PNS
5 Honor Petugas Satpam non PNS
6 Honor Petugas Kebersihan non PNS

1 Pembelian Komputer (desktop/work station, PC)

Pembelian/Perawatan 2 Pembelian Printer
10 Alat Multi Media 0
Pembelajara 3 Pembelian Laptop
4 Pembelian Proyektor

Peralatan Pendidikan yang mendukung kurikulum yang

1 diberlakukan oleh Pemerintah Pusat
11 Biaya Lainnya Membangun WC beserta sanitasinya dan/atau kantin sehat bagi 0
2 yang belum memiliki prasarana tersebut
3 Mesin Ketik untuk kebutuhan kantor
0 0 0
 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA DANA BOSNAS TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD/ SMP

TRIWULAN II : Januari 2018 s/d Maret 2018
Jenis Belanja
Penggunaan Dana BOS
Belanja Barang (Sesuai Laporan K7a)
No. Nama Kegiatan BOS Uraian Pengeluaran Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
dan Jasa
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Kepala Sekolah, Bendahara,

.............................................................. ...................................................................
........................................................... ............................................................
file ini hanya untuk dibaca saja, tidak untuk di print
berkas yang dikumpul bersama dengan soft copy ini
Laporan realisasi ini dibuat masing-masing triwulan (terpisah)

Petunjuk Pengisian
Belanja pegawai = belanja honor PNS
Belanja Barang dan Jasa = belanja yang termasuk habis pakai atk, konsumsi, alat kebersihan
alat listrik, air, PLN, internet, transport dan barang persediaan lainnya
Honor non PNS, uang Transport

belanja Modal = Pembelian barang yang masa pakai nya diatas 12 bulan
Pembelian buku pelajaran dan perpustakaan
meubelair sekolah

Rekening
Print out Buku Rekening/Rek Koran Bank Terlihat Saldo akhir 2017 sampai dengan Maret 2018

SPTJ
Dibuat Per Triwulan

Kartu Inventaris Barang

Tetap di Print Walaupun tidak ada belanja Modal

RKAS
Mohon Rkas Di Isi Di File ini pada kolom yang sudah di sediakan

Format K7a
Dibuat Per Triwulan

File ini harap di isi sesuai intruksi dan dikumpulkan pada saat pengumpulan berkas
judul file ini di ganti dengan judul sesuai nama sekolah dan kecamatan

Terimakasih
 LAPORAN REALISASI DANA BOSNAS
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN 2018

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOSNAS untuk Tahun Anggaran 2018 sebagai berikut:
TRIWULAN I : Januari s/d Maret 2018
NAMA SEKOLAH : Kecamatan :

No Uraian
Saldo Kas di Bendahara Bosnas
Saldo Per 30 Desember 2017
1 Bank
2 Tunai
SALDO KAS AWAL ( I = 1+2 )
PENDAPATAN
Penerimaan Dana BOSNAS Tahun 2018
3 Triwulan I 20%
4 Triwulan II 40%
5 Triwulan III 20%
6 Triwulan IV 20%
a.Pendapatan Lainnya.........
JUMLAH PENERIMAAN DANA BOSNAS (II = 3+4+5+6+a)
Penerimaan Lain-lain
Penerimaan Pengelolaan Dana di rekening Bank:
7 Bunga Bank Tahun 2018
8 Pajak rekening Bank Tahun 2018
9 Administrasi rekening Bank Tahun 2018
JUMLAH PENERIMAAN PENGELOLAAN DANA DI REKENING BANK (III = 7-8-9)

Penerimaan Pungutan Pajak Tahun 2018 Terhutang:

10 Hutang setoran penerimaan pungutan pajak Tahun 2017
11 Penyetoran penerimaan pungutan pajak Tahun 2017 di Tahun 2018
12 Penerimaan pungutan pajak Triwulan 1 Tahun 2018
13 Penyetoran penerimaan pungutan pajak triwulan I Tahun 2018
JUMLAH PENERIMAAN PUNGUTAN PAJAK TAHUN 2018 TERHUTANG (IV = 10-11+12-13)
JUMLAH PENERIMAAN LAIN-LAIN (V = III+IV)
JUMLAH PENDAPATAN TAHUN 2018 (VI = II + V)
BELANJA
1 Triwulan I
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan I (VI)
2 Triwulan II
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan II (VII)
3 Triwulan III
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan III (VIII)
4 Triwulan IV
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan IV (IX)
JUMLAH BELANJA (X = VI+VII+VIII+IX)
SALDO AKHIR KAS DI BENDAHARA BOSNAS (XI = I + VI - X)
1 Bank
2 Tunai
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Muara Kaman, 31 Maret 2018

Kepala SDN 025 Muara Kaman

SYAHNIN,S.Pd
NIP. 19680303 199103 1 016
GARA

sebagai berikut:

NO HP :

Jumlah Realisasi (Rp)

Rp 145,209.00
Rp -
Rp 145,209.00

Rp 44,960,000.00
Rp 88,960,000.00

Rp 133,920,000.00

Rp 12,901.00
Rp 13,580.00
Rp 16,500.00
Rp (17,179.00)

Rp -
Rp -
Rp 12,607,900.00
Rp 12,607,900.00
Rp -
Rp (17,179.00)
Rp 133,902,821.00

Rp 2,000,000.00
Rp 33,510,000.00
Rp 9,450,000.00
Rp 44,960,000.00

Rp 1,000,000.00
Rp 31,470,000.00
Rp 56,490,000.00
Rp 88,960,000.00

Rp -

Rp -
Rp 133,920,000.00
Rp 128,030.00
Rp 128,030.00
Rp -
ngan peraturan
yang berlaku
 LAPORAN REALISASI DANA BOSNAS
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN 2018

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOSNAS untuk Tahun Anggaran 2018 sebagai berikut:
TRIWULAN II : April s/d Juni
NAMA SEKOLAH : Kecamatan :
No Uraian
Saldo Kas di Bendahara Bosnas
Saldo Per 31 Maret 2018
1 Bank
2 Tunai
SALDO KAS AWAL ( I = 1+2 )
PENDAPATAN
Penerimaan Dana BOSNAS Tahun 2018
3 Triwulan I 20%
4 Triwulan II 40%
5 Triwulan III 20%
6 Triwulan IV 20%
a.Pendapatan Lainnya.........
JUMLAH PENERIMAAN DANA BOSNAS (II = 3+4+5+6+a)
Penerimaan Lain-lain
Penerimaan Pengelolaan Dana di rekening Bank:
7 Bunga Bank Tahun 2018
8 Pajak rekening Bank Tahun 2018
9 Administrasi rekening Bank Tahun 2018
JUMLAH PENERIMAAN PENGELOLAAN DANA DI REKENING BANK (III = 7-8-9)

Penerimaan Pungutan Pajak Tahun 2018 Terhutang:

10 Hutang setoran penerimaan pungutan pajak Tahun 2017
11 Penyetoran penerimaan pungutan pajak Tahun 2017 di Tahun 2018
12 Penerimaan pungutan pajak Triwulan 1 Tahun 2018
13 Penyetoran penerimaan pungutan pajak triwulan I Tahun 2018
JUMLAH PENERIMAAN PUNGUTAN PAJAK TAHUN 2018 TERHUTANG (IV = 10-11+12-13)
JUMLAH PENERIMAAN LAIN-LAIN (V = III+IV)
JUMLAH PENDAPATAN TAHUN 2018 (VI = II + V)

BELANJA
1 Triwulan I
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan I (VI)
2 Triwulan II
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan II (VII)
3 Triwulan III
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan III (VIII)
4 Triwulan IV
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan jasa
Belanja Modal
Jumlah Belanja Triwulan IV (IX)
JUMLAH BELANJA (X = VI+VII+VIII+IX)
SALDO AKHIR KAS DI BENDAHARA BOSNAS (XI = I + VI - X)
1 Bank
2 Tunai

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

___ , 30 Juni 2018

Kepala _________________

________________
NIP. ___________
GARA

sebagai berikut:

NO HP :
Jumlah Realisasi (Rp)

Rp 128,030.00
Rp -
Rp 128,030.00

Rp 53,600,000.00

Rp 53,600,000.00

Rp 8,258.71
Rp 6,130.38
Rp 3,500.00
Rp (1,371.67)

Rp -
Rp -
Rp 12,607,900.00
Rp 12,607,900.00
Rp -
Rp (1,371.67)
Rp 53,598,628.33

Rp -

Rp 3,600,000.00
Rp 50,971,181.00
Rp 2,500,000.00
Rp 57,071,181.00

Rp -

Rp -
Rp 57,071,181.00
Rp (3,344,522.67)
Rp 250,000.00
Rp (3,594,522.67)

ngan peraturan
yang berlaku
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN
TRIWULAN I
Nomor: ……………… (1)

Nama Satuan Pendidikan : SDN 025 Muara Kaman

Yang bertandatangan di bawah ini, Syahnin, S.Pd

Menyatakan bahwa serta saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan

yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan
Negeri pada tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Belanja Pegawai Rp 2,000,000
Bank BRI 7189-01-
Rp 44,960,000 Belanja Barang & Jasa Rp 33,510,000
009413-53-8
Belanja Modal Rp 9,450,000
Jumlah Pendapatan Rp44,960,000 Jumlah Belanja Rp 44,960,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di kemudian
hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

ket : Saldo per 31 Maret 2018 Tenggarong, 31 Maret 2018

Tunai Rp - Kepala SDN 025 Muara Kaman
Bank Rp 138,303
Rp 138,303
SYAHNIN, S.Pd
NIP. 19680303 199103 1 016

Keterangan Pengisian Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ):

(1) Diisi dengan Nomor SPTJ Satuan Pendidikan Negeri yang bersangkutan
(2) Diisi nama Satuan Pendidikan Negeri
(3) Diisi nama Kepala Satuan Pendidikan Negeri
(4) Diisi Kode rekening Pendapatan dari BOSNAS
(5) Diisi nilai Pendapatan BOSNAS selama TA 2018
(6) Diisi kode rekening Belanja Pegawai BOSNAS
(7) Diisi nilai Belanja Pegawai dari dana BOSNAS selama TA 2018
(8) Diisi kode rekening Belanja Barang dan Jasa BOSNAS
(9) Diisi nilai Belanja Barang dan Jasa dari dana BOSNAS selama TA 2018
(10) Diisi kode rekening Belanja Modal BOSNAS
(11) Diisi nilai Belanja Modal dari dana BOSNAS selama TA 2018
(12) Diisi jumlah Belanja dari dana BOSNAS selama TA 2018 (hasil penjumlahan no (7), (9) dan (11))
(13) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(14) Diisi nama dan NIP Kepala Satuan Pendidikan Negeri
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN
TRIWULAN II
Nomor: ……………… (1)

Nama Satuan Pendidikan: SD Negeri 025 Muara Kaman

Yang bertandatangan di bawah ini, Syahnin, S.Pd

Menyatakan bahwa serta saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan

yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan
Negeri pada tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Belanja Pegawai Rp 1,000,000
Bank BRI 7189-01-
Rp 88,960,000 Belanja Barang & Jasa Rp 31,470,000
009413-53-8
Belanja Modal Rp 56,490,000
Jumlah Pendapatan Rp88,960,000 Jumlah Belanja Rp 88,960,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di kemudian
hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

ket : Saldo per 30 Juni 2018 Tenggarong, 30 Juni 2018

Tunai Kepala SDN 025 Muara Kaman
Bank Rp 128,030
Rp 128,030
SYAHNIN, S.Pde
NIP. 19680303 199103 1 016

Keterangan Pengisian Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ):

(1) Diisi dengan Nomor SPTJ Satuan Pendidikan Negeri yang bersangkutan
(2) Diisi nama Satuan Pendidikan Negeri
(3) Diisi nama Kepala Satuan Pendidikan Negeri
(4) Diisi Kode rekening Pendapatan dari BOSNAS
(5) Diisi nilai Pendapatan BOSNAS selama TA 2018
(6) Diisi kode rekening Belanja Pegawai BOSNAS
(7) Diisi nilai Belanja Pegawai dari dana BOSNAS selama TA 2018
(8) Diisi kode rekening Belanja Barang dan Jasa BOSNAS
(9) Diisi nilai Belanja Barang dan Jasa dari dana BOSNAS selama TA 2018
(10) Diisi kode rekening Belanja Modal BOSNAS
(11) Diisi nilai Belanja Modal dari dana BOSNAS selama TA 2018
(12) Diisi jumlah Belanja dari dana BOSNAS selama TA 2018 (hasil penjumlahan no (7), (9) dan (11))
(13) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(14) Diisi nama dan NIP Kepala Satuan Pendidikan Negeri
 KARTU INVENTARIS BARANG ( K I B )
B. PERALATAN DAN MESIN

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 025 MUARA KAMAN

No. Nama Barang / Jenis Nomor Asal-Usul

Kode Barang Merk/Type Ukuran/CC Bahan Tahun Pembelian Jumlah unit
Urut Barang Register Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 14
1 Alat Peraga Membaca Kain Flanel 2018 BOSNAS 2
2 BOSNAS
3 BOSNAS
7 Rolling Door Besi 2018 BOSNAS 1
8 BOSNAS
9 BOSNAS
JUMLAH

Mengetahui ,
Kepala Sekolah
SDN 025 Muara Kaman
Kabupaten Kutai Kartanegara

SYAHNIN, S.Pd
NIP. 19680303 199103 1 016
 TAHUN : 2018

Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan

15 16 17
2750000 5,500,000
BOSNAS TW I
TAHUN 2018

10000000 10,000,000
BOSNAS TW II
TAHUN 2018

12750000 15,500,000

Tenggarong , 30 Juni 2018

Pengurus Barang

________________
NIP. ____________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
BUKU KAS UMUM
Triwulan I Periode Januari s/d Maret
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Sumber Dana : Bosnas TA 2017

No No Penerimaan Pengeluaran Saldo

Tanggal Uraian
Urut Bukti ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 5 6 7 8
1 01-Jan-18 Saldo Awal 2017 150,325.20
2 01-Jan-18 admin Bank 3,500.00 146,825.20
3 Bunga bank 1,250.00 148,075.20
4 Pajak Bank 7,250.00 140,825.20
5 belanja 25,000.00 115,825.20
6 belanja 50,000.00 65,825.20
7 belanja 41,000.00 24,825.20
8 dst................................................. 24,825.20
9 31-Mar-18 24,825.20

..............., .................. 2018

Mengetahui: Dibuat Oleh :

Kepala Sekolah Bendahara Sekolah,

............................................ .................................................
......................................... .................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
BUKU KAS UMUM
Triwulan II Periode April s/d Juni
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Sumber Dana : Bosnas TA 2018

No No Penerimaan Pengeluaran Saldo

Tanggal Uraian
Urut Bukti ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 5 6 7 8
1 02-Apr-18 Saldo Awal 24,825.20
2 02-Apr-18 admin Bank 3,500.00 21,325.20
3 Bunga bank 1,250.00 22,575.20
4 Pajak Bank 7,250.00 15,325.20
5 belanja 25,000.00 (9,674.80)
6 belanja 50,000.00 (59,674.80)
7 belanja 41,000.00 (100,674.80)
8 dst................................................. (100,674.80)
9 30-Jun-18 (100,674.80)

30-Jun-18

Mengetahui: Dibuat Oleh :

Kepala Sekolah Bendahara Sekolah,

............................................ .................................................
......................................... .................................................
 (KOP SEKOLAH)

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS

(CASH OPNAME)
Kegiatan : Penerimaan dana BOSNAS Tahun Anggaran 2018 Triwulan I

Tanggal Penutupan Kas : 31 Maret 2018

Nama Penutup Kas :
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 30 Desember 2017
Jumlah Penerimaan (D) 1 Januari 2018 s/d 31 Maret 2018 : Rp 45,110,326.00
Jumlah Pengeluan (K) 1 Januari 2018 s/d 31 Maret 2018 : Rp 44,972,023.00
Saldo Buku (A) : Rp 138,303.00
Saldo Kas (B) Rp -

Kas Terdiri dari :

I Uang Kertas Rp 100,000 7 Lembar : Rp -
Uang Kertas Rp 50,000 15 Lembar : Rp -
Uang Kertas Rp 20,000 3 Lembar : Rp -
Uang Kertas Rp 10,000 10 Lembar : Rp -
Uang Kertas Rp 5,000 24 Lembar : Rp -
Uang Kertas Rp 2,000 24 Lembar : Rp -
Jumlah Rp -

II Uang Logam Rp 1,000 10 Keping : Rp -

Uang Logam Rp 500 Keping : Rp -
Uang Logam Rp 200 19 Keping : Rp -
Uang Logam Rp 100 8 Keping : Rp -
Uang Logam Rp 50 1 Keping : Rp -
Uang Logam Rp 25 Keping : Rp -
Jumlah Rp -

Saldo Bank Rp 138,303.00

Perbedaan Kurang ( A - B ) Rp 138,303.00

Keterangan Perbedaan Kurang :
Kesulitan Uang Kecil

Muara Kaman, 31 Maret 2018

Atasan/ Pemeriksa Kas bendahara/ Pemegang Kas

SYAHNIN, S.Pd SRI PARTINI

NIP: 19680303 199103 1 016 NIP: 19810513 201410 2 003
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA INVENTARISASI PERSEDIAAN

Pada hari ini Sabtu, tanggal 31, bulan Maret, tahun 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : (Nama Kepsek)

Jabatan : (Kepsek SD/SMP Negeri)

telah melakukan inventarisasi atas persediaan barang yang dikelola oleh :

Nama Lengkap : (Nama Pengurus Barang)

Jabatan : (Pengurus Barang)

Berdasarkan keputusan Kepala SD/SMP*) Negeri........................... Nomor :............................................. ditugaskan

mengurus barang milik pada SD/SMP*) Negeri.................... Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kutai Kartanegara, berdasarkan hasil pemeriksaan barang persediaan serta bukti-bukti
yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah barang persediaan yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Alat Tulis Kantor *) : Rp.

b. Alat Listrik *) : Rp.
c. Material / Bahan *) : Rp.
d. Benda Pos *) : Rp.
e. Bahan Bakar *) : Rp.
f. Bahan Makanan Pokok *) : Rp.
Jumlah : Rp. 0

Rincian Hasil Inventarisasi persediaan terlampirkan

Tenggarong, 31 Maret 2018

Mengetahui :
Kepala SD/SMP*) Negeri.............. Pengurus Barang,

.................................................. ..............................................

*) Coret yang tidak perlu

 KOP SEKOLAH
RINCIAN HASIL INVENTARISASI PERSEDIAAN Triwulan I TAHUN 2018

NAMA SEKOLAH

SALDO AKHIR TRIWULAN I (Per 31 Maret 2018)

NO. URAIAN BARANG Harga Satuan Jumlah
Jumlah Satuan Satuan
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

1 Alat Tulis Kantor :

- Kertas F4 5 Rim 56,000 280,000
- Kertas A4 5 Rim 50,000 250,000
- Map Biola 3 Pak 45,000 135,000
- Lakban Hitam 20 Buah 10,000 200,000
- Binder Clip 3 Kotak 15,000 45,000
- Gunting 2 Buah 7,500 15,000
dst.............
2 Alat Listrik :
- Kabel 5 Meter 7,500 37,500
- Bola Lampu 3 Buah 75,000 225,000
- Saklar 2 Buah 30,000 60,000
- Terminal 2 Buah 15,000 30,000
dst.............

3 Material / Bahan :
- Pasir 3 Karung 250,000 750,000
- Semen 2 Sak 75,000 150,000
- Batu Bata 20 Buah 1,000 20,000
- Batako 15 Buah 1,000 15,000
- Paku 3 Ons 35,000 105,000
- Kayu Ulin 5 cm x 10 cm x 4 7 Potong 130,000 910,000

4 Benda Pos :
- Materai 3.000 25 Lbr 4,000 100,000
- Materai 6.000 15 Lbr 6,000 90,000

5 Bahan Bakar :
- Bensin 5 Liter 8,000 40,000
- Solar 5 Liter 7,500 37,500
- Tabung Gas Elpiji 2Kg 2 Tabung 20,000 40,000
dst................

6 Bahan Makanan Pokok :

- Biskuit 2 Kaleng 45,000 90,000
- Gula 2 Kilo 10,000 20,000
- Teh ( isi 24 ) 2 Kotak 15,000 30,000
- Kopi 2 Saset 1,500 3,000
- Roti Kaleng 1 Kaleng 45,000 45,000
dst...............
Jumlah 3,723,000

Tenggarong, 31 Maret 2018

Mengetahui :
Kepala SD/SMP Negeri ................ Pengurus Barang,

............................................ ...........................................
Harap di isi

Format RKAS menyesuaikan Format Masing- masing Sekolah

 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BOS
PERIODE : JANUARI s/d MARET 2018
Nama Sekolah :
Desa/ Kelurahan :
Kabupaten :
Provinsi :

Penggunaan Dana BOS

Pemeliharaan
No Kegiatan
Kegiatan pembelajaran Kegiatan Pengembangan Profesi Guru dan dan
Urut Kegiatan Pengembangan penerimaan Pengelolaan Tenaga Kependidikan, serta Langganan Perawatan Pembayaran Pembelian/Pe Biaya
Evaluasi rawatan Alat
Perpustakaan
siswa baru
dan Sekolah Pengembangan Manajemen Daya dan Jasa Sarana dan Honor Lainnya
eskul siswa Pembelajaran Multi Media
Sekolah Prasarana Pembelajara
Sekolah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
2 Pengembangan Standar Isi
3 Pengembangan Standar Proses
4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
5 Pengembangan Sarana dan Pra sarana sekolah
6 Pengembangan Standar Pengelolaan
7 Pengembangan Standar Pembiayaan
8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian
Jumlah - - - - - - - - - - -

_______________________________ 2018

Kepala sekolah, Bendahara

Jumlah

16
-
-
-
-
-
-
-
-