Evidence Based Medicine Critical Appraisal

“Comparison of clinical efficacy between 3-day combined

clavulanate/amoxicillin preparation treatment and 10-day
amoxicillin treatment in children with pharyngolaryngitis or
tonsillitis.”

Disusun Oleh:
Belladina Mayyasha Martadipura
1102013055

Pembimbing: DR. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2018
 EBM
TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE

Skenario
An. D usia 8 tahun datang ke poli anak Puskesmas Johar Baru diantar oleh ibunya
dengan keluahan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai demam,
batuk, dan pilek sejak 5 hari yang lalu. Demam tidak diukur di rumah dan dirasa
tinggi sepanjang hari. Sebelumnya, Ibu pasien sudah memberikan obat batuk biasa
yang ia beli di warung, namun keluhan masih belum membaik. Ibu pasien juga
mengatakan anaknya terlihat lemas dan menjadi tidak nafsu makan karena keluhan
nyeri menelannya. Ibu pasien mengaku anaknya sering mengonsumsi minuman es
dan makanan kemasan yang diberi di warung dekat rumahnya. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan pasien tampak lemas, suhu 37,9 C, tanda vital lain dalam batas
normal, BB = 20 kg, TB = 120 cm, tonsil terlihat kemerahan (+), T1/T2. Berdasarkan
pemeriksaan tersebut, Dokter mendiagnosis pasien dengan Tonsilitis akut. Dokter
kemudian memberikan terapi berupa puyer CTM dan GG, paracetamol, dan antibiotik
Amoksisilin. Ibu pasien bertanya adakah antibiotik tambahan lain yang dapat
diberikan untuk anaknya. Dokter menjawab iya dan memberi tahu jenis obatnya yaitu
antibiotik kombinasi Amoksisilin dengan Asam Klavulanat (Amoksiklav). Kemudian
Ibu pasien bertanya manakah antibiotik yang lebih efektif untuk menyembuhkan
penyakit pasien? Dokter kemudian melakukan pencarian bukti ilmiah menggunakan
metode Evidence Based Medicine.

Pertanyaan (foreground question)

Apakah pemberian amoksisilin dengan klavulanat lebih efektif dibanding pemberian

amoksisilin saja terhadap efektivitas pengobatan penyakit tonsillitis?

2
PICO

• Population : Pasien usia 8 tahun dengan diagnosis Tonsilitis akut

• Intervention : Amoksisilin dengan clavulanat
• Comparison 
: Amoksisilin
• Outcomes 
 : Pemberian amoksisilin dengan clavulanat lebih efektid
dibanding
pemberian Amoksisilin saja.

Pencarian bukti ilmiah

 Alamat website : http://web.b.ebscohost.com/

 Kata kunci : Acute Tonsillitis in Children Treatment AND amoxicilin
AND clavulanate AND clinical efficacy AND comparison
 Limitasi : 5 years, free full text, dan bahasa Inggris
 Hasil Pencarian : 11
1. Comparison of clinical efficacy between 3-day combined
clavulanate/amoxicillin preparation treatment and 10-day amoxicillin
treatment in children with pharyngolaryngitis or tonsillitis
2. Systematic review of evidence-based guidelines on medication therapy for
upper respiratory tract infection in children with AGREE instrument.
3. Serum vitamin D levels in children with recurrent otitis media.
4. Use of an electronic health record clinical decision support tool to improve
antibiotic prescribing for acute respiratory infections: the ABX-TRIP study.
5. Amoxicillin and clavulanate potassium in treating children with suppurative
tonsillitis.
6. Do children with uncomplicated severe acute malnutrition need antibiotics? A
systematic review and meta-analysis.
7. Antileukotrienes in adenotonsillar hypertrophy: a review of the literature.

3
 8. Compliance with once-daily versus twice or thrice-daily administration of
antibiotic regimens: a meta-analysis of randomized controlled trials.
9. Microbes of the tonsils in PFAPA (Periodic Fever, Aphtous stomatitis,
Pharyngitis and Adenitis) syndrome - a possible trigger of febrile episodes.
10. Indicators show differences in antibiotic use between general practitioners and
paediatricians.
11. Randomized controlled trial of parent therapeutic education on antibiotics to
improve parent satisfaction and attitudes in a pediatric emergency department.

Dipilih Artikel Berjudul

Comparison of clinical efficacy between 3-day combined clavulanate/amoxicillin
preparation treatment and 10-day amoxicillin treatment in children with
pharyngolaryngitis or tonsillitis.

4
 REVIEW JURNAL
Abstract

The efficacy of 3-day treatment with a combined clavulanate/amoxicillin

preparation (Clavamox com- bination dry syrup for pediatric cases) and 10-day
treatment with amoxicillin against pediatric pharyngolaryngitis and tonsillitis caused
by Group A b-hemolytic Streptococcus was compared. Among the patients included
in the efficacy evaluation (54 from the clavulanate/amox- icillin group and 43 from
the amoxicillin group), the clinical response rate on completion of treatment was 98.1
% in the clavulanate/amoxicillin group and 92.9 % in the amoxicillin group, thus
supporting the equivalent effi- cacy of these two therapies. The Group A b-hemolytic
Streptococcus eradication rate at approximately 1–2 weeks after
completion/discontinuation of treatment was 65.4 % in the clavulanate/amoxicillin
group and 85.4 % in the amoxicillin group. Even in cases from which the pathogen
continued to be isolated, relapse/recurrence of clinical symptoms was seldom seen.
Urinalysis, conducted to assess the presence or absence of acute glomerulonephritis,
revealed no abnormality in any patient. These results suggest that 3-day treatment
with this clavulanate/amoxi- cillin preparation is expected to provide a valid means
of treating pediatric pharyngolaryngitis and tonsillitis caused by Group A b-
hemolytic Streptococcus.

5
 Critical Appraisal: ARTIKEL TERAPI

Comparison of clinical efficacy between 3-day combined clavulanate/amoxicillin

preparation treatment and 10-day amoxicillin treatment in children with
pharyngolaryngitis or tonsillitis.

Telaah Kritis Jurnal Terapi

Validity
1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan

teknik randomisasi yang digunakan

Jawab : Ada, dilakukan randomisasi secara simpel pada penelitian di jurnal
tersebut.


Alasan : Halaman 2, Study design, paragraf 1

2. Menentukan ada atau tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua


pasien dalam pembuatan kesimpulan
a. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up
Jawab : Ada, dilakukan follow-up setelah 1 – 2 minggu setelah
diberikan tatalaksana.

6
 Alasan : Halaman 2, Patients and Methods, paragraf 2 dan Halaman
3, Results, paragraf 1.

b. Mengidentifikasi ada atau tidaknya analisis pasien pada kelompok

randomisasi semula

Jawab : Ada, dilakukan analisis pasien pada kelompok randomisasi
semula
Alasan : Terdapat kriteria inklusi pada penelitian di jurnal ini.
Halaman 2, Patients and methods, paragraf 1.

7
3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti


Jawab : Tidak Ada

4. Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal

penelitian

Jawab : Ada, terdapat persamaan pada setiap kelompok.

Alasan : Halaman 2, Study design, paragraf 1. Halaman 3, Tabel 1.

8
 5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok
selain perlakuan eksperimen

Jawab : Tidak ada

Importance
1. Menentukan besarnya efek terapi

9
 Obat Tidak efektif Efektif Total
Amoxicillin + Clavulanate 1 53 54
Amoxicicilin 3 39 42
Total 4 92 96

• EER (Experimental Event Rate) = a/a+b = 1/54 = 0,018

• CER (Control Event Rate)= c/c+d = 3/42 = 0,07
• RR (Relative Risk)= EER/CER = 0,01/0,07 = 0,14
• OR (Odds Ratio)= ad/bc = 1x39/3x53 = 0,24
• RRR (Relative Risk Reduction) = 1 – RR = 1 – 0,14 = 0,86
• ARR (Absolute Risk Reduction) = CER - EER = 0,07 – 0,01 = 0,06
• NNT (Number Needed to Treat) = 1/ARR = 1/0,06 = 16,6

2. Menentukan presisi estimasi efek terapi (98,6% CI)

Standar error ARR (SEARR) =

10
 (𝐶𝐸𝑅 𝑥 (1 − 𝐶𝐸𝑅)) ((𝐸𝐸𝑅 𝑥 (1 − 𝐸𝐸𝑅)
√ +
𝑛2 𝑛1

(7% 𝑥 (1 − 7%)) ((1% 𝑥 (1 − 1,8%)

√ +
42 54

= √1 + 0,02 = √1,02 = 1,009

Upper limit of 98,6% CI for ARR (UARR)

= ARR + 1,96 SEARR

= 0,06 + 1,96 x 1,009 = 0,29 + 1,97 
= 2,03

Lower limit of 98,6% CI for ARR (UARR)

= ARR - 1,96 SEARR

= 0,06 - 1,96 x 1,009 = 0,29 - 1,97 
= -1,68

Upper limit of 98,6% CI for NNT (UNNT)

= 1/UARR

= 1/2,03 = 0,49

Lower limit of 98,6% CI for NNT (LNNT)

= 1/LARR

= 1/-1,68 = -0,59

Confidence Interval 98,6%

= -0,59 – 0,49

11
Applicability

1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien 
dan

setting).
Pada kasus, pasien berusia 8 tahun terdiagnosis Tonsilitis akut dengan
keluhan nyeri menelan, demam batuk serta pilek. Pada penelitian
didapatkan hasil bahwa pemberian amoksisilin dengan clavulanat sedikit
lebih efektif dibandingkan pemberian amoksisilin saja, dan pemberian
amoksisilin dengan clavulanat memberikan respons klinis yang sedikit
lebih baik dibanding pemberian amoksisilin saja. Terapi ini mungkin
dapat diterapkan dan sesuai dengan kriteria dari pasien. 

2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien
a. Keuntungan: Penggunaan antibiotik amoksisilin dengan clavulanat
lebih efektif dibandingkan pemberian amoksisili saja pada pasien
dengan Tonsilitis akut.
b. Kerugian: Selama periode penelitian, tidak ditemukan kerugian

yang bermakna pada pasien penelitian ini. 


12