Pusat Studi Islam Mahasiswa

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

Jln. Ciptomangunkusumo Kampus gunung Lipan Tromol P.O. BOX. 1341
Telp.(0541)260588 (PABX) 260355-260485 FAX 260355 Samarinda 75123
E-mail : Pusdima.Polnes@yahoo.co.id

FORMULIR KHITANAN MASAL

TAHUN 2017

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat tanggal lahir :
Alamat Lengkap :

.
Asal sekolah :
Golongan darah :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan orang tua :
Ayah :
Ibu :
No Hp orang tua :

 Fotocopy kartu keluarga( 1 lembar)

 Fotocopy KTP Orang tua
 Fotocopy surat keterangan tidak mampu

Note : - Jika berkas berkas tidak lengkap maka dianggap tidak berhak mengikuti
Khitanan Massal
- Datang minimal 15 menit sebelum acara dimulai
- No HP pastikan bisa dihubungi

Cp : Erwin Setiawan : 0813 5321 4852

Elin Yulianti : 0821 5799 5345

Samarinda,..........................2017
Mengetahui orang tua/wali