Anda di halaman 1dari 1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Namapeserta : dr. Chrysnawati Lidia Ratnasari
NamaPendamping : dr. Syahrul / dr.H.Moch.Hasrun, M.Mkes / dr.Bunadi, M.Kes
NamaWahana : RSUD Batara Guru Belopa
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
MulaiTanggal : 21 November 2017
SelesaiTanggal : 12 November 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
NamaDokter dr. Chrysnawati Lidia Ratnasari
No. SertifikatKompetensi 293/KDI/SK/PNUK.5/07/2017
No. STR Internsip 7221100117189303
No. SIP Internsip 008/DPMPTSP-SIPD/I/2018
Alumnus FK Universitas Tadulako Tahun lulus : 2017
Toraja Utara
AlamatRumah
Telp : 0821 88 25 2225 Email : dya.papas@yahoo.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:

Anda mungkin juga menyukai