ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

DI RUANG INTENSIVE CARE CARDIO UNIT
RSUP DR. SURADJI TIRTONEGORO KLATEN

Di susun oleh :
Khusnul Khotimah, S.Kep
P1601026

DISUSUN OLEH :
Khusnul Khotimah
NIM P1601026

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK
DI RUANG INTENSIVE CARE CARDIO UNIT
RSUP DR. SURADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Senin, 10 Juli 2017
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Pengkaji : Khusnul Khotimah S.Kep
Ruang : intensive care cardio unit

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jangganrejo, 03/02, Mlese, Cawas
No.CM : 1013XXX
Diagnostik Medis : STEMI
Tanggal masuk RS : 8 Juli 2017

B. PENGKAJIAN PRIMER
Sirkulasi :
 Akral : Hangat
 Pulsasi : Lemah
 Kulit : Tidak Pucat
 Irama jantung: Normal sinus rhytm
 Edema : Tidak Ada Edema
 TTV : TD : 84/64 mmHg N : 90x/menit RR : 23x/menit SPO2: 100
%
 Airway :
 Tidak ada sumbatan jalan nafas
 Tidak ada suara gurgling, snoring, crowing

Breathing :
 Terpasang nasal kanul 4 lpm
 Tidak sesak nafas
 Ekpansi dada maksimal/penuh
 Tidak mengkonsumsi obat bantu nafas
 Suara nafas vesikuler
 RR : 23 x/menit

Disability :
 KU : Lemah, Compos mentis
 GCS : E= 4,M=6, V=5
 Refleks Path +
 BAK spontan

Exposure :
 Tidak ada nyeri dada
 Terpasang infus NacL 30 tpm lini ditangan kiri

C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, pegal-pegal
dibagian punggung dan terkadang masih merasa lemas.
 2) Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan pada tanggal 8 Juli 2017 pada sabtu siang
pasien merasa sesak dan nyeri hebat bagian dada dan bagian ulu hati
yang tidak tertahankan. Pasien kemudian dibawa ke RSST dan masuk ke
IGD. Pasien ditangani oleh dokter jaga dan mendapatkan terapi oksigen,
EKG, dan cek darah. Pasien kemudian dianjurkan dirawat di ICCU
RSST pada tanggal 8 Juli 2017. Diruang ICCU pasien mendapatkan
terapi infus Nacl 30 tpm melalui infus pump.

3) Riwayat penyakit masa lalu :

Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pasien pernah merasakan
nyeri dada dan sesak nafas, kemudian pasien berobat ke dokter dan nyeri
dada nya berkurang dan tidak pernah kambuh, pasien lupa nama obat
yang dikonsumsi. Namun saat ini pasien mengatakan nyerinya
menghebat dan sesak nafas sehingga langsung berobat ke RS. Pasien
tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat Hipertensi, DM, ASMA, TBC, Hepatitis baik dirinya
ataupun keluarganya.

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

b. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmetis GCS: E: 4 V: 6 M: 5
2) Kondisi pasien secara umum : kondisi pasien sadar, dan keadaan umum
baik, pasien tampak lemah.
3) Tanda-tanda vital :
TD : 84/64 mmHg
N : 90x/menit
RR : 23x/menit
SPO2: 100 %
4) Pertumbuhan fisik :
BB: 50 kg
 TB: ± 155 cm, tidak ada kelainan postur tubuh
5) Keadaan kulit: kulit nampak bersih, kulit lembap, turgor kulit baik.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk kepala meshocepal, kulit bersih, tidak ada masa, tidak ada jejas, tidak
ada edema, tidak ada lesi
2. Mata: mata bersih, kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, refleks cahaya baik, tidak ada kelainan mata.
3. Telinga: kedua telinga simetris, lubang telinga tidak terdapat secret, ada lesi
telinga sebelah kiri, tidak ada nyeri tekan dan fungsi mendengar baik, tidak
terdapat benda asing dalam telinga, tidak ada benjolan atau massa
4. Hidung: bentuk hidung normal, hidung simetris, fungsi membau baik, tidak ada
polip atau benda asing, tidak ada nyeri tekan, ada sekret, tidak terdapat lendir
darah, tidak terdapat lesi pada hidung.
5. Mulut: bibir simetris, mukosa bibir lembab, kemampuan bicara baik, keadaan
bibirnya normal dan berwarna coklat, tidak ada kelainan mulut, tidak ada lesi
mulut, warna lidah merah muda, ada bau nafas, tidak terdapat dahak.

b. Leher
Bentuk leher pasien tegak lurus, tidak ada kelainan bentuk leher, leher simetris,
gerakan leher abnormal nyeri ketika memutar atau menengadah dan menunduk
karena luka bakar.Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
getah bening, tidak ada tonsil (pembesaran), tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak
ada lesi pada leher.

c. Dada
1. Inspeksi : bentuk dada pasien tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak
tampak adanya retraksi otot dada saat bernafas, pergerakan dada saat bernafas
bersamaan, tidak ada kelainan, jenis pernafasan pasien adalah pernafasan dada,
tidak ada nyeri tekan pada dada, NSR.
2. Auskultasi : suara nafas pasien vesikuler, bunyi jantung lup dub lup dub, tidak
ada suara nafas abnormal seperti wheezing dan ronkhi, tidak ada kelainan
bunyi jantung.
 3. Perkusi: bunyi paru sonor, batas jantung atas ic iv sentral bawah ic iv mid
clavicula simetris.
4. Palpasi : dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, pengembangan
paru simetris.

d. Abdomen
1. Inspeksi : bentuk abdomen pasien simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada
lesi.
2. Auskultasi : hasil pemeriksaan auskultasi frekuensi gerakan peristaltic 5-6x
menit, intensitas peristaltik stabil.
3. Perkusi : ada udara, bunyi abdomen perkusi tympani, tidak ada massa/ tumor
atau benjolan pada abdomen.
4. Palpasi : tonus otot baik dalam pergerakan, karakteristik perut kenyal, tidak ada
massa atau benjolan perut, tidak ada hernia, tidak ada nyeri tekan abdomen.

e. Genetalia, anus dan rectum

1. Inspeksi : pada genetalia tidak terpasang alat bantu defekasi atau miksi(kateter)
2. Palpasi : saat palpasi tidak ada penumpukan urine dan feses.

f. Ekstremitas
1. Atas :
Kanan : Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, gerakan anggota
gerak atas baik simetris, gerakan bahu normal, tidak ada yang
mengganggu gerak, gerakan siku baik normal, gerakan tangan dan
jari-jari normal, tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa.
Kekuatan otot dengan skala 5 karena pasien mampu menggerakan
persendian dalam lingkup gaya gravitasi mampu melawan dengan
tahanan penuh. Ada luka lesi di pergelangan tangan kanan dan siku.

Kiri : Jari tangan lengkap, gerakan anggota gerak atas baik simetris, gerakan
bahu normal, tidak ada yang mengganggu gerak, gerakan siku baik
normal, gerakan tangan dan jari-jari normal, kekuatan otot 5.
Terpasang infus NaCl 0,9 % lini 30 tpm sejak tanggal 8 Juli 2017.
 2. Bawah :
Kanan : Jari kaki kanan lengkap, dapat digerakkan secara normal, bentuk kaki
kanan normal, kekuatan otot baik dengan skala 5
Kiri : Jari kaki kiri lengkap, dapat digerakkan secara normal, bentuk kaki
kiri normal, kekuatan otot baik dengan skala 5

C. Pola Eleminasi
1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 10 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
b. Pada tanggal 11 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc
c. Pada tanggal 12 Juli 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada
2. Feses/shift
a. Pada tanggal 10 Juli 2017 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak.
b. Pada tanggal 11 Juli 2017 frekuensi tidak ada, warna tidak ada,
konsistensi tidak ada.
c. Pada tanggal 12 Juli 2017 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. Gasgow Coma Scale
a. Pada tanggal 10 Juli 2017, E 4, M 6, V 5.
b. Pada tanggal 11 Juli 2017, E 4, M 6, V 5.
c. Pada tanggal 12 Juli 2017, E 4, M 6, V 5.
2. Status kesadaran
a. Pada tanggal 10 Juli 2017, kesadaran composmetis.
b. Pada tanggal 11 Juli 2017, kesadaran composmetis.
c. Pada tanggal 12 Juli 2017, kesadaran composmetis.
 E. Status Nutrisi dan Cairan
1. Nutrisi
Status nutrisi perhari :FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Jadi sonde/hari: 1620 kkal @ shift : 540 kkal
2. Cairan 24 Jam
a. Pada tanggal 10 Juli 2017, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500
cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
1000 cc.
b. Pada tanggal 11 Juli 2017, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600
cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
1800 cc.
c. Pada tanggal 12 Juli 2017, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc,
output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan +
100 cc.

c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 8 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Hematologi
Paket Darah Lengkap
Hemoglobin 12.9 g/dl 12.0-16.0 Cyanmethemoglobin
Eritrosit 4.14 10^6/ul 4.20-5.50 Electric Impedance
Leukosit 8.8 10^3/ul 4.8-10.8 Electric Impedance
Trombosit 253 10^3/ul 150-450 Electric Impedance
Hematokrit 38.1 % 37.0-52.0 Electric Impedance
MCV 92.0 fl 80.0-99.0
MCH 31.2 fl 27-31 Electric Impedance
MCHC 33.9 g/dl 33.0-37.0 Electric Impedance
DIFF COUNT
Neutrofil 65.1 % 50-70
Limfosit 28.1 % 20-40
MXD 6.8 % 1.0-12.0
RDW 13.3 % 10.0-15.0
Kimia Klinik
Ureum 37.9 mg/dl 15.0-40.0 Enzymatic Kinetic
Kreatinin 0.89 mg/dl 0.60-0.9 Test Color enzyme
BUN 17.7 mg/dl 7.0-18.0
ALT (GPT) 8.6 u/l 7.0-31.0 IFCC
AST (GOT) 15.8 u/l 7.0-31.0 IFCC
Paket Elektrolit
Natrium 140.1 mmol/l 136.0-145.0 Ion Selective
Kalium 4.62 mmol/l 3.50-5.10 Ion Selective
Chlorida 107.0 mmol/l 98.0-107.0 Ion Selective

b. EKG
Tanggal 8 Juli 2017
Hasil : ST Elevasi V1-V3
T inverted lead I, Avl, V6,V1-V6

d. Terapi
Terapi yang diberikan pada tanggal 10 Juli 2017 :
1. Infus NacL 30 tpm
2. Injeksi Arixtra 2,5 mg/24 jam
3. Aspilet 80 mg/24 jam
4. Valsartan 80 mg/24 jam
5. Bisoprolol 2,5 mg/24 jam
6. Simvastatin 20 mg/24 jam
7. Laxadine CII/ 24 jam
PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : pasien mengatakan masih merasa Ketidakseimbangan Intoleransi
lemas, pasien mengatakan belum boleh antara suplai dan aktivitas
melakukan aktifitas. Pasien mengatakan kebutuhan oksigen
selama sakit mudah lelah dalam
melakukan aktivitas
Do :
- Pasien nampak tirah baring
- EKG : ST Elevasi V1-V3
- Barthel index : 8 ketergantungan
berat
- TD : 84/64 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- SPO2: 100 %
- Pasien tampak lemah
2. DS: Pasien mengatakan nyeri dada sudah Perubahan Resiko
berkurang, hanya terkadang masih kontraktilitas penurunan
merasa lemas. curah jantung

DO:
- Akral : Hangat
- Pulsasi : Lemah
- Kulit : Tidak Pucat
- Irama jantung: Normal sinus rhytm
- Edema : Tidak Ada Edema
- TTV :
TD : 84/64 mmHg N : 90x/menit
RR : 23x/menit
SPO2: 100 %
 - ALT : 8.6
- Cholesterol Total : 194.8
- Hasil : ST Elevasi V1-V3
T inverted lead I, Avl, V6,V1-V6

3. DS: - pasien mengatakan ingin dapat Keinginan Kesiapan

melakukan personal hyiegene dan meningkatkan meningkatkan
aktifitas secara mandiri tanpa kemandirian perawatan diri
bantuan orang lain. perawatan diri
DO:
- Akral : Hangat
- Pulsasi : Lemah
- Kulit : Tidak Pucat
- Irama jantung: Normal sinus rhytm
- Edema : Tidak Ada Edema
- TTV :
TD : 84/64 mmHg N : 90x/menit
RR : 23x/menit
SPO2: 100 %

2. PRIORITAS KEPERAWATAN
a. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Resiko penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas
c. Kesiapan meningkatkan perawatan diri b.d Keinginan meningkatkan kemandirian
perawatan diri
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC
Intoleransi aktifitas b.d NOC :
Ketidakseimbangan  Self Care : ADLs
antara suplai dan  Toleransi aktivitas
kebutuhan oksigen  Konservasi eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x 24 jam Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
NIC
NIC :
1) Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
2) Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3) Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4) Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
5) Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
6) Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
7) Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
8) Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
 beraktivitas
9) Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
10)Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual

Resiko penurunan curah NOC : NIC :

jantung f.r Perubahan  Cardiac Pump 1) Catat adanya tanda
kontraktilitas effectiveness dan gejala penurunan
 Circulation Status cardiac putput
 Vital Sign Status 2) Monitor status

 Tissue perfusion: pernafasan yang

perifer menandakan gagal

Setelah dilakukan asuhan jantung

selama 2x 24 jam 3) Monitor balance

penurunan kardiak output cairan

klien teratasi dengan 4) Monitor respon pasien

kriteria hasil: terhadap efek

 Tanda Vital dalam pengobatan

rentang normal antiaritmia

(Tekanan darah, Nadi, 5) Atur periode latihan

respirasi) dan istirahat untuk

 Dapat mentoleransi menghindari

aktivitas, tidak ada kelelahan

kelelahan 6) Monitor toleransi

 Tidak ada edema paru, aktivitas pasien

perifer, dan tidak ada 7) Monitor adanya

asites dyspneu, fatigue,

 Tidak ada penurunan tekipneu dan ortopneu

kesadaran 8) Anjurkan untuk

  AGD dalam batas menurunkan stress
normal 9) Monitor TD, nadi,
 Tidak ada distensi vena suhu, dan RR
leher 10) Monitor TD, nadi,
Warna kulit normal RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
11) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
12) Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
13) Kolaborasi dalam
pemberian obat
Kesiapan meningkatkan Self care : kebersihan Bantuan perawatan diri
perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor TTV pasien
Keinginan keperawatan selama 3x24 2) Monitor kemampuan
meningkatkan kebersihan pasien perawatan diri
kemandirian perawatan meningkat secaramandiri
diri Dengan kriteria hasil : 3) Monitor kebutuhan
a. Pasien mampu pasien terhadap alat-
mempertahankan alat kebersihan
kebersihan tubuh 4) Berikan lingkungan
b. Pasien mampu yang nyaman dan jaga
mempertahankan privasi pasien
kebersihan mulut 5) Berikan peralatan
c. Pasien mampu kebersihan
menghabiskan 6) Berikan bantuan sampai
makanan pasien mampu secara
mandiri
7) Ciptakan rutinitas
aktivitas perawatan
diri
4. IMPLEMENTASI DAN RESPON
Hari/Tan No IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
ggal/ Dx.
Jam
Senin, 10 I 1) Mengobservasi adanya S : pasien mengatakan tidak
Juli 2017 pembatasan klien dalam boleh terlalu lelah
10.00 melakukan aktivitas O : pasien tirah baring

2) Mengaji adanya faktor S : ps lelah jika beraktivitas

yang menyebabkan berat
kelelahan O : pasien nampak lemah

3) Memonitor nutrisi dan S : ps mengatakan makan 3x

sumber energi yang sehari
adekuat O : porsi makanan pasien habis

4) Memonitor respon S : ps mengatakan tidak sesak

kardivaskuler terhadap napas
aktivitas (takikardi, O : RR 17 x/menit,tidak
disritmia, sesak nafas, sianosis
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
5) Membantu klien untuk S : ps mengatakan dapat makan
mengidentifikasi aktivitas secara mandiri
yang mampu dilakukan O : pasien makan tanpa dibantu

6) Membantu pasien untuk S : ps mengatakan mampu

mengembangkan motivasi untuk melakukan perawatan
diri dan penguatan diri secara mandiri
7) Memonitor respon fisik, O : pasienn nampak stabil dan
 emosi, sosial dan spiritual TTV dalam batas normal.

Senin, 10 II 1) Memonitor status S : ps mengatakan tidak sesak

Juli 2017 pernafasan yang napas
10.30 menandakan gagal O : RR : 23x/menit, suara nafas
jantung vesikuler, pernafasan
reguler tidak ada sumbatan
nafas

2) Memonitor balance S : pasien mengatakan tidak

cairan edema
O:Balance cairan =3155 cc

3) Mengatur periode latihan S : ps mengatakan dapat

dan istirahat untuk beristirahat dengan nyenyak
menghindari kelelahan O : ps istirahat siang +- 3 jam,
tidak ada gangguan

4) Menganjurkan untuk S : ps mengatakan tidak ada

menurunkan stress beban
O : ps nampak rileks dan
tenang
5) Memonitor TD, nadi,
O : TD :84/64mmHg
suhu, dan RR
N : 90x/menit RR : 23x/menit
SPO2: 100 %
 6) Memonitor suhu, warna, S : pasien mengatakan tidak
dan kelembaban kulit menggigil
O : akral hangat, kulit lembap,
Warna merah muda, s :
36,5 C
7) Menjelaskan pada pasien S : ps bersedia menggunakan
tujuan dari pemberian oksigen nasal kanul
oksigen O : terpasang nasal kanul 4
lpm
8) Berkolaborasi dalam S : pasien bersedia diinjeksi
pemberian obat O : arixtra subcutan 2,5 mg/24
jam

Senin, 10 III 1) Memonitor TTV pasien S : ps mengatakan tidak sesak

Juli 2017 O : TD : 84/64 mmHg
11.00 N : 90x/menit RR : 23x/menit
SPO2: 100 %
2) Memonitor kemampuan S : ps mengatakan masih
perawatan diri secara sedikit lemes
mandiri O : pasien tirah baring

3) Memonitor kebutuhan S: ps mengatakan

pasien terhadap alat-alat membutuhkan peralatan
kebersihan mandi dan mulut

4) Memberikan lingkungan S : ps mengatakan nyaman dan

yang nyaman dan jaga bersih
privasi pasien O : pasien disibin dan verbed
setiap pagi. Bed nampak
bersih.
 5) Memberikan peralatan S: pasien merasa terbantu
kebersihan O : pasien mampu melakukan
kebersihan oral mandiri

6) Memberikan bantuan S: ps mengatakan sudah

sampai pasien mampu mampu melakukan secara
secara mandiri mandiri namun tidak boleh
beraktifitas berat

7) Menciptakan rutinitas S : ps mengatakan terbiasa

aktivitas perawatan diri melakukan perawatan

Selasa, I 1) Mengobservasi adanya S : ps mengatakan masih

11 Juli pembatasan klien dalam dibatasi aktivitasnya,
2017 melakukan aktivitas O : ps nampak tirah baring
07.00
2) Mengaji adanya faktor S: ps mengatakan jika banyak
yang menyebabkan bergerak
kelelahan O : pasien tidak gelisah

3) Memonitor nutrisi dan S: pasien mengatakan

sumber energi yang menghabiskan makanan yang
adekuat disediakan dan minum cukup
O : diit habis, cairan adekuat
melalui oral dan infus

4) Memonitor respon
S: ps mengatakan tidak sesak
kardivaskuler terhadap
nafas dan tidak pusing
aktivitas (takikardi,
O : TD : 90/73 mmhg
disritmia, sesak nafas,
N : 73 x / menit
 diaporesis, pucat, RR : 21x/menit
perubahan hemodinamik) SPO2 : 100 %
Tidak pucat, akral hangat, tidak
sianosis

5) Membantu klien untuk S: ps mengatakan ADL dibantu

mengidentifikasi aktivitas oleh perawat
yang mampu dilakukan O : ps nampak tirah baring

6) Membantu pasien untuk S : ps mengatakan yakin dapat

mengembangkan motivasi melakukan aktifitas mandiri
diri dan penguatan O : ps nampak baik. KU : CM

7) Memonitor respon fisik, S : ps mengatakan tenang dan

emosi, sosial dan spiritual relaks
O : ps tidak nampak gelisah, N
: 73x/menit

Selasa, II 1) Memonitor status S : ps mengatakan tidak sesak

11 Juli pernafasan yang nafas dan berdebar
2017 menandakan gagal jantung O : TD : 90/73 mmhg
08.00 N : 73 x / menit RR :
21x/menit SPO2 : 100 %

2) Memonitor balance cairan S : ps mengatakan

menghabiskan makanan dan
minuman yang disediakan
O : BC : 1300 cc

3) Menganjurkan untuk S : ps mengatakan rileks dan

menurunkan stress tenang tidak stres
 O : ps nampak tenang

4) Memonitor TD, nadi,

S : ps tidak pusing dan bedebar
suhu, dan RR
O : TD : 90/73 mmhg
N : 73 x / menit RR :
21x/menit SPO2 : 100 %

5) Memonitor suhu, warna,

S : pasien tidak kedinginan
dan kelembaban kulit
O : akral hangat, suhu 36,7C,
warna kulit merah muda, kulit
lembap

6) Menjelaskan pada pasien

S : ps mengatakan bersedia
tujuan dari pemberian
diberikan oksigen
oksigen
O : terpasang kanul nasal 3 lpm

7) Berkolaborasi dalam
S : ps bersedia diinjeksi
pemberian obat
O : injeksi subcutan arixtra
2,5mg/24 jam

Selasa, III 1) Memonitor TTV pasien S : ps tidak pusing dan tidak

11 Juli lemes
2017 O : TD : 90/73 mmhg
10.00 N : 73 x / menit RR :
21x/menit SPO2 : 100 %

2) Memonitor kemampuan S : ps mengatakan bisa

perawatan diri secara menggosok gigi dan makan
mandiri secara mandiri
O : ps nampak mandiri

3) Memonitor kebutuhan S: ps mengatakan

 pasien terhadap alat-alat membutuhkan sabun, sikat
kebersihan gigi, pasta gigi
O : alat sudah tersedia

4) Memberikan lingkungan S: ps merasa nyaman, karena

yang nyaman dan jaga lingkungan nya bersih
privasi pasien O : lingkungan pasien nampak
bersih dan rapih

5) Memberikan bantuan S : ps mengatakan bisa

sampai pasien mampu melakuukan beberapa aktifitas
secara mandiri mandiri kecuali BAK dan BAB
O : ps nampak mandiri

5. EVALUASI

Tgl/jam/hari No. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN TTD

Dx
Senin, 10
Juli 2017
14.00 I S : ps mengatakan masih merasa lemas dan masih dibantu
dalam ADL

O:
- TD : 84/64 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- SPO2: 100 %
- Akral hangat
- BAK dan BAB spontan
- Kekuatan otot 5
 A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4) Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
5) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
6) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
7) Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
II S : ps mengatakan tidak sesak napas dan tidak pusing tidak
nyeri dada
O:
- RR : 23 x/menit, suara nafas vesikuler, pernafasan
reguler tidak ada sumbatan nafas
- Balance cairan =3155 cc
- TD : 84/64 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- SPO2: 100 %
- akral hangat, kulit lembap, Warna merah muda, s :
36,5 C
- terpasang nasal kanul 3 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
2) Monitor balance cairan
3) Anjurkan untuk menurunkan stress
 4) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
5) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
6) Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
7) Kolaborasi dalam pemberian obat

III S : ps mengatakan sudah mampu melakukan secara mandiri

namun belum boleh beraktifitas berat, ps mengatakan
masih sedikit lemes
O:
- TD : 84/64 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- SPO2: 100 %
- pasien tirah baring
- Pasien tampak bersih
- Oral pasien nampak bersih

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
1) Monitor TTV pasien
2) Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3) Monitor kebutuhan pasien terhadap alat-alat kebersihan
4) Berikan lingkungan yang nyaman dan jaga privasi pasien
5) Berikan bantuan sampai pasien mampu secara mandiri
Selasa, 11 I S : ps mengatakan tidak sesak nafas dan tidak pusing , ps
Juli 2017 mengatakan masih dibatasi aktivitasnya,
13.00 O:
- ps nampak tirah baring
- pasien tidak gelisah
- diit habis, cairan adekuat melalui oral dan infus
- TD : 90/73 mmhg
- N : 73 x / menit
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 100 %
 - Tidak pucat, akral hangat, tidak sianosis
- ps nampak baik. KU : CM
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
2) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
3) Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
4) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
5) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
6) Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

II S : ps mengatakan tidak sesak nafas, tidak berdebar dan

tidak pusing
O:
- TD : 90/73 mmhg
- N : 73 x / menit
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 100 %
- BC : 1300 cc
- akral hangat,
- suhu 36,7C,
- warna kulit merah muda,
- kulit lembap
- terpasang kanul nasal 4 lpm
A : Masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1) Monitor KU
2) Monitor TTV dan Hemodiamik
3) Monitor balance cairan
 4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5) Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
6) Kolaborasi dalam pemberian obat
III S : ps tidak pusing dan tidak lemes, ps mengatakan bisa
melakuukan beberapa aktifitas mandiri kecuali BAK dan
BAB
O:
- TD : 90/73 mmhg
- N : 73 x / menit
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 100 %
- Lingkungan pasien nampak bersih dan rapih
- Ps nampak mandiri
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intrevensi :
1) Monitor TTV pasien
2) Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3) Monitor kebutuhan pasien terhadap alat-alat kebersihan
4) Berikan lingkungan yang nyaman dan jaga privasi pasien
5) Berikan bantuan sampai pasien mampu secara mandiri