3.

1 Capaian Kasus
No Kasus
1. Asuhan keperawatan pasien syok: hipovolemi, sepsis, kardiogenik, distributif
2. Asuhan keperawatan pasien trauma dada
3. Asuhan keperawatan pasien infark miokardium
4. Asuhan keperawatan pasien trauma kepala (head injury)
5. Asuhan keperawatan pasien trauma abdomen
6. Asuhan keperawatan pasien trauma muskuloskeletal
7. Asuhan keperawatan pasien kegawatan obstetri
8. Asuhan keperawatan pasien overdosis dan keracunan
9. Asuhan keperawatan pasien luka bakar
10. Asuhan keperawatan pasien sengatan binatang berbisa
11. Asuhan keperawatan pasien dengan immunocompromise
12. Asuhan keperawatan pasien disfungsi endokrinologi Diabetic ketoasidosis,
kegatan hipoglikemia/ hiperglikemia, hyperosmolar hyperglycemic nonketotic
coma (HONC), krisis tiroid.
13. Asuhan keperawatan pasien disfungsi nafas: gagal nafas akut, asma, pneumonia,
acute respiratory failure (ARF), edema pulmonaris
14. Asuhan keperawatan pasien disfungsi neurologi: stroke akut/ Guillain Barre
syndrome, meningitis
15. Asuhan keperawatan pasien disfungsi kardiovaskular: PJK, syok kardiogenik,
henti jantung, gagal jantung kongestif, angina pectoris, krisis hipertensi, aritmia,
acute coronary syndrome.
16. Asuhan keperawatan pasien disfungsi hematologi: disseminated intravascular
coagulation (DIC), Idiopathic trombocytopenic purpura (ITP)

3.2 Capaian Keterampilan Klinik

Keterampilan Klinik
1. Melaksanakan proses triase pasien di ruang emergency
2. Melaksanakan proses Bantuan Hidup Dasar (BHD)
3. Melakukan pengkajian Airway, Breathing and Circulation pada pasien gawat

1
 darurat
4. Melaksanakan Manajemen Airway
5. Melaksanakan Manajemen Breathing
6. Melaksanakan Manajemen Circulation
7. Melaksanakan management pasien luka bakar
8. Manajemen pasien kejang
9. Melaksanakan manajemen pasien syok
10. Menggunakan alat-alat pada kasus gawat darurat
11. Pengenalan dan perhitungan obat emergency
12. Pemberian obat-obatan gawat darurat
13. Tindakan mengeluarkan benda asing (Manuver Heimlich)
14. Membuka jalan nafas dengan alat (OPA) dan tanpa alat
15. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien-pasien yang mengalami
kegawatdaruratan: syok, trauma dada, infark miokardium, trauma kepala (head
injury), trauma abdomen, trauma muskuloskeletal, kegawatan obstetri, pasien
overdosis dan keracunan, luka bakar, segatan binatang berbisa, pasien dengan
immunocompromise, disfungsi endokrinologi diabetic ketoasidosis,
hipoglikemia, hiperglikemia, hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma
(HONC), krisis tiroid, gagal nafas akut, asma, pneumonia, acute respiratory
failure (ARF), edema pulmonalis, stroke akut, guillain bare syndrome,
meningitis, PJK, syok kardiogenik, henti jantung, gagal jantung kongestif,
angina pectoris, krisis hipertensi, aritmia, acute coronary syndrome,
disseminated intravascular coagulation (DIC), Idiopatic trombocytopenic
purpura (ITP).
16. Perawatan trakeostomi
17. Pemasangan Neck Collar
18. Tindakan menghentikan pendarahan (positioning & tourniquet)
19. Pengenalan APD di ruang emergency
20. Pengenalan alat ventilator
21. Pemasangan alat syringe pump dan Infus pump
22. Teknik ambulasi pasien gawat darurat
23. Teknik melakukan suction

2
24. Perawatan pasien dengan ETT
25. Observasi pengukuran TIK
26. Perekaman EKG
27. Pengambilan darah arteri
28. Memberikan obat melalui CVP
29. Menghitung IWL dan Output urine
30. Pemasangan NGT
31. Bilas Lambung

3
Lampiran 3

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Anatomi dan Fisiologi

2. Pengertian (Definisi minimal 3 sumber dan buat kesimpulan)
3. Etiologi
4. Patofisiologi dan patways
5. Manifestasi Klinik
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan (Medis dan keperawatan)
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Tinjauan teoritis keperawatan berdasarkan kasus
a. Pengkajian Primer-primary survey (A, B, C, D, E)
b. Pengkajian sekunder –pemeriksaan fisik, laboratorium, penunjang lain
c. Diagnosa Keperawatan utama minimal 3 Dx, dan lengkap sesuai rumusan
(ACTUAL: PES, Risiko: PE, Potensial: P)
d. Intervensi dan rasional (meliputi intervensi perawat dan kolaboratif, ditulis lengkap
sesuai buku sumber)
11. Daftar Pustaka

Catatan:
 Setiap item laporan pendahuluan mahasiswa wajib menyertakan sumber referensi.
 Referensi dari buku minimal 10 tahun terakhir, jurnal atau artikel kesehatan/
keperawatan minimal 3 tahun terakhir.
 LP diketik di kertas F4, tulisan times new roman, size 12 dengan spasi 1,5. Penulisan
sesuai dengan kaidah penulisan ilmiah.

4
Lampiran 4

ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU/ICCU)

Nama Klien : .............................. No Register :...........................................

Usia : .............................. Tanggal masuk :......................................
Jenis Kelamin : .............................. Diagnosa Medik :....................................
Riwayat Kesehatan : ........................................................................................................

Jam Masuk :
Keluhan Utama :

Keadaan Umum :

RPS :

RPD :

1. PENGKAJIAN
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama :
PENGKAJIAN No. RM :
KEPERAWATAN PASIEN ICU Tgl Lahir :
□ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam :
Sumber data : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya:
Rujukan: □ Tidak □ Ya, □ RS :.......... □ Puskesmas:....... Dokter:.............
Diagnosis Rujukan :.............................
Pendidikan Pasien : □ SD □ SMP □ SMA/SMK □ D3 □ S1 □ Lainnya :.......
Pekerjaan Pasien :..........

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan Nafas □ Bersih □ Sumbatan (Berupa □ Sputum □ Darah)
Pernafasan
 RR : .............. x/m
 SPO2 : .............. %
 Penggunaan Otot bantu nafas : □ Tidak □ Ya
 Terpasang ETT : □ Tidak □ Ya
 Terpasang Ventilator : □ Tidak □ Ya
Mode :............ TV:............... RR:............... PEEP:.................. I:E:..................

5
 FIO2 :............
 Irama :............ : □ Tidak Teratur □ Teratur
 Kedalaman :.......... : □ Tidak Teratur □ Teratur
 Sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau
 Konsitensi : □ Tidak Kental □ Kental
 Suara Nafas : □ Ronchy □ Wheezing □ Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : ................ x/m
 Tekanan Darah : ................
 Pulsasi : □ Kuat □ Lemah
 Akral : □ Hangat □ Dingin
 Warna Kulit : □ Kemerahan □ Pucat □ Cyanosis

Sirkulasi Jantung
 Hasil EKG :
 JPP :
 Kardiomegali : □ Ya □ Tidak
 Irama : □ Tidak Teratur □ Teratur
 Nyeri Dada : □ Tidak □ Ya, Lama:..............................
 Perdarahan : □ Tidak □ Ya, Area perdarahan:.............
Jumlah:.............cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran : □ Compos Mentis□ Apatis □ Samnolent □ Sopor
□ Soporocoma □ Coma
 GCS : Eye :............... Motorik:................. Verbal:.......
 Kekuatan Otot : ..........

Penilaian nyeri :

Penilaian Sedasi :

Masukan Parameternya

d. Sistem Gastrointestinal
 Distensi : □ Tidak □ Ya, lingkar perut :................ cm
 Peristaltik : □ Tidak □ Ya, lama :.........................x/mnt
 Defekasi : □ Tidak □ Normal,berapa jumlahnya dimasukan

6
e. Sistem perkemihan
 Warna : □ Bening □ Kuning □ Merah □ Kecoklatan
 Distensi : □ Tidak □ Ya
 Penggunaan Catheter Urine : □ Tidak □ Ya
 Jumlah Urine :............cc/Jam

f. Obstetri & Ginekologi

 Hamil : □ Tidak □ Ya, HPHT:......... Keluhan............
..........................

g. Sistem Hematologi
 Perdarahan : □ Gusi □ Nassal □ Pethecia □ Echiamosis
□ Lainnya..............

h. Sistem Muskuloskeletal & Integument

 Turgor kulit : □ Tidak elastis □ Elastis
 Terdapat luka : □ Tidak □ Ya, lokasi luka:...................

Lokasi luka / lesi lain

 Fraktur : □ Tidak □ Ya, lokasi fraktur:..............

 Kesulitan bergerak : □ Tidak □ Ya

 Skala Aktifitas :

 Skala Otot :

 Skoring Tekanan Kulit : Braden Skin:........................

 Penggunaan alat bantu : Tidak □ Ya, nama alat :

I. Alat invasif yang digunakan

 Drain / WSD : □ Tidak □ Ya, Warna : ...........................

7
 Jumlah : ............cc/jam
 Drain Kepala : □ Tidak □ Ya, Warna : ...........................
Jumlah : ............cc/jam
 IV Line : □ Tidak □ Ya
 NGT : □ Tidak □ Ya, Warna :............................
Jumlah : ............cc/jam
 DLL : ..................................

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
.................................................................................................................
 Koping : □ Menerima □ Menolak □ Kehilangan □ Mandiri
 Afek : □ Gelisah □ Insomnia □ Tegang □ Depresi □ Apatis
 HDR : □ Emosional □ Tidak Berdaya □ Rasa Bersalah
 Persepsi Penyakit : □ Menerima □ Menolak
 Hubungan Keluarga Harmonis : □ Tidak
□ Ya, Orang Terdekat :

2.
Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
......................................................................................................................
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
□ Tidak □ Ya, Jika ya : □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif
□ Fisik □ Budaya □ Emosi
□ Bahasa
□ Lainnya ....................................................................................................
......................................................................................................................
Dibutuhkan penterjemah : □ Tidak □ Ya
Sebutkan :.....................................................................................................

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)

□ Diagnosa dan managemen penyakit
□ Diet dan nutrisi
□ Tindakan keperawatan ..............................................................................
□ Managemen nyeri
□ Rehabilitasi
□ Obat-obatan dan therapi
□ Lain-lain, sebutkan ..................................................................................

8
 b. Bersedia untuk dikunjungi : □ Tidak □ Ya :
□ Keluarga □ Kerabat □ Rohaniawan

C. RISIKO CIDERA/JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

□ Tidak □ Ya, jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : □ Mandiri ... □ Perlu Bantuan, Sebutkan...................
.............................................................................................................................

Alat Bantu, Sebutkan: .........................................................................................

E. SKALA NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik
injeksi
8 - 10 : Nyeri berat, perlu morphine

□ Nyeri kronis, Lokasi : ................. Frekuensi:......................... Durasi: ............

□ Nyeri akut, Lokasi : ................ Frekuensi:..........................Durasi:.............
□ Score Nyeri (0-10)

Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar musik □ Berubah posisi tidur
□ Lain-lain, Sebutkan .........................................................................................

□ Numeric □ Wong □ Cries □ Flacc □ Comfort

usia > 7 thn Baker Face Usia 0 – 6 Usia 2 bln - Pasien tidak Keterangan
usia > 3 thn bln 7 th sadar
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-7 : Nyeri sedang
8 - 10 : Nyeri Berat
A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____
Comfort Pain Scale
9 - 18 : Nyeri terkontrol
19 - 26 : Nyeri ringan
27 - 35 : Nyeri sedang
>35: Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi
□ Tidur □ Aktivitas Fisik □ Emosi □ Nafsu Makan □ Konsentrasi
□ Lainnya ...........................................................................................................

9
F. SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak mengalami penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosa khusus : □ Tidak □ DM □ Hati □ Jantung
□ Paru □ Stroke □ Kanker □ Penurunan Imunitas □ Geriatri □ Lain-lain

Bila SKOR ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan

pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal & Jam.............

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit K : .................. Na:.................... CL:..................
 Analisa Gas Darah PH :................... PaCO2:.............. PaO2:...............
HCO2:............... BE:.................... Sat O2:.............
 Hematologi Hb:.................... HT:.................... Trombo:..........
Leukosit:...........
 Fungsi Hati Albumin:........... Globulin:...........
 Fungsi Ginjal Ureum:.............. Creatinin:..........
 Faktor Pembekuan APTT:............... PTT:..................
 Foto Thoraks:
........................................................................................................................
 EKG:
........................................................................................................................
 DLL:

10
H. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
Subyektif

Obyektif

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Disusun sesuai proritas dan urgensinya

1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................

J. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH
1. 1. Tujuan
SMART
Kriteria Hasil:

2.
1.

3.
2.

11
K. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1. 1.............................................. S:
O:

2............................................... S:
O:

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF
Dx
1. S:
O:
A:
P: ............................... Pertahankan I
Lanjutkan I....................

2. S:
O:
A:
P: Modifikasi Rencana
I:
E:
R:

Keterangan:
Evaluasi dibandingkan dengan standar pada kriteria
hasil yang ditetapkan sebelumnya.

12
13
Lampiran 5

ASUHAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : No Register :

Usia : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Diagnosa Masuk :
Riwayat Kesehatan :
Jam Masuk :

INTERVENSI
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM DAN TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
AIRWAY (Jalan Nafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Risiko
( ) Benda Asing
( ) Darah Bersihan Jalan Nafas
( ) Bronkospasme tidak efektif
( ) Sputum b/d
( ) Lendir ......................................
( ) Vesikuler .

Batuk
( ) Produktif
( ) Non Produktif

Sputum
- Warna
- Konsistensi
Bunyi Nafas
( ) Ronkhi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

BREATHING ( ) Aktual
(Pernafasan) Sesak, dengan ( ) Risiko
( ) Aktifitas Pola nafas tidak efektif
( ) Tanpa aktifitas b/d ..........................
( ) Menggunakan Otot
tambahan
Gangguan Pertukaran
Frekuensi ...................... Gas
b/d .........................
Irama : ( ) Aktual
( ) Teratur ......... x ( ) Risiko
( ) Tidak Teratur ......... x
Iramanya .........
Kedalaman :
( ) Dalam : ............... x
( ) Dangkal :............. x

CIRCULATION (Sirkulasi) Penurunan curah

Sirkulasi Perifer jantung b/d .................
Nadi ( ) Aktual

14
SPOG : ( ) Risiko

Irama :
( ) Teratur
( ) Tidak Teratur Tambahkan gangguan
perfusi jaringan b/d
Denyut : ...............................
( ) Teraba
( ) Tidak Teraba

TD :
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin Gangguan
keseimbangan cairan
Warna Kulit dan elektrolit
( ) Cyanosis ( ) Kurang
( ) Pucat ( ) Lebih
( ) CRT b/d ................................
......................................
Edema : ( ) Aktual
( ) Ya ( ) Risiko perforasi
( ) Tidak Ada usus/appendik

Ya
( ) Muka
( ) Tangan Atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka

Eliminasi dan Cairan

BAK :............x/hari
Jumlah :
( ) Sedikit
( ) Banyak
( ) Sedang

Warna
( ) Kuning Jernih
( ) Kuning Kental
( ) Putih

Rasa Sakit
( ) Ya
( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang

( ) Ya
( ) Tidak
BAB .......... x/hari

Diare
( ) Konstipasi
( ) Berdarah
( ) Cair
( ) Berlendir

15
Abdomen
( ) Datar
( ) Lembek
( ) Asites
( ) Kembung

Turgor
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk Mukosa
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit
Riwayat Alergi
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( ) Luka

Suhu= Celcius
Integumen (Kulit) terdapat luka
( ) Ya
( ) Tidak
Dalam
( ) Ya
( ) Tidak

DISABILITY
GCS ( . . )
Tingkat Kesadaran
( ) CM
( ) Apatis
( ) Samnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( ) Coma

Pupil
( ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis

Reaksi Terhadap cahaya Ka :

( ) Positif
( ) Negatif

Reaksi Terhadap cahaya Ki :

( ) Positif
( ) Negatif

GCS : E M V
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/Kelemahan
( ) Mulut meloncong

16
( ) Afasia
( ) Disathria

Skala kekuatan otot :

( )1( )2( )3( )4( )5

Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky

M. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

N. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
.................................................................................................................
 Koping : □ Menerima □ Menolak □ Kehilangan □ Mandiri
 Afek : □ Gelisah □ Insomnia □ Tegang □ Depresi □ Apatis
 HDR : □ Emosional □ Tidak Berdaya □ Rasa Bersalah
 Persepsi Penyakit : □ Menerima □ Menolak
 Hubungan Keluarga Harmonis : □ Tidak
□ Ya, Orang Terdekat :

O. Spiritual
□ Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
......................................................................................................................
P. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
□ Tidak □ Ya, Jika ya : □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif
□ Fisik □ Budaya □ Emosi
□ Bahasa
□ Lainnya ....................................................................................................
......................................................................................................................
Dibutuhkan penterjemah : □ Tidak □ Ya
Sebutkan :.....................................................................................................

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)

□ Diagnosa dan managemen penyakit
□ Diet dan nutrisi
□ Tindakan keperawatan ..............................................................................
□ Managemen nyeri
□ Rehabilitasi
□ Obat-obatan dan therapi
□ Lain-lain, sebutkan ..................................................................................

17
 b. Bersedia untuk dikunjungi : □ Tidak □ Ya :
□ Keluarga □ Kerabat □ Rohaniawan

b. RISIKO CIDERA/JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

□ Tidak □ Ya, jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

c. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : □ Mandiri ... □ Perlu Bantuan, Sebutkan...................
.............................................................................................................................

Alat Bantu, Sebutkann: .......................................................................................

d. SKALA NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik
injeksi
8 - 10 : Nyeri berat, perlu morphine

□ Nyeri kronis, Lokasi : ................. Frekuensi:......................... Durasi: ............

□ Nyeri akut, Lokasi : ................ Frekuensi:..........................Durasi:.............
□ Score Nyeri (0-10)

Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar musik □ Berubah posisi tidur
□ Lain-lain, Sebutkan .........................................................................................

□ Numeric □ Wong □ Cries □ Flacc □ Comfort

usia > 7 thn Baker Face Usia 0 – 6 Usia 2 bln - Pasien tidak Keterangan
usia > 3 thn bln 7 th sadar
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-7 : Nyeri sedang
8 - 10 : Nyeri Berat
A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____ A / I : _____
Comfort Pain Scale
9 - 18 : Nyeri terkontrol
19 - 26 : Nyeri ringan
27 - 35 : Nyeri sedang
>35: Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi
□ Tidur □ Aktivitas Fisik □ Emosi □ Nafsu Makan □ Konsentrasi
□ Lainnya ...........................................................................................................
F. SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)

18
 (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
d. Tidak mengalami penurunan berat badan 0
e. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
f. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
+
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosa khusus : □ Tidak □ DM □ Hati □ Jantung
□ Paru □ Stroke □ Kanker □ Penurunan Imunitas □ Geriatri □ Lain-lain

Bila SKOR ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan

pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal & Jam.............

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit K : .................. Na:.................... CL:..................
 Analisa Gas Darah PH :................... PaCO2:.............. PaO2:...............
HCO2:............... BE:.................... Sat O2:.............
 Hematologi Hb:.................... HT:.................... Trombo:..........
Leukosit:...........
 Fungsi Hati Albumin:........... Globulin:...........
 Fungsi Ginjal Ureum:.............. Creatinin:..........
 Faktor Pembekuan APTT:............... PTT:..................
 Foto Thoraks:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 EKG:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

19
  DLL:

2. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
Subyektif

Obyektif

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Disusun sesuai proritas dan urgensinya

1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................

4. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH
1. Tujuan
SMART
Kriteria Hasil:
1.

2.

20
 Q. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1. 1.............................................. S:
O:

2............................................... S:
O:

R. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF
Dx
1. S:
O:
A:
P: ............................... Pertahankan I
Lanjutkan I....................

2. S:
O:
A:
P: Modifikasi Rencana
I:
E:
R:

Keterangan:
Evaluasi dibandingkan dengan standar pada kriteria
hasil yang ditetapkan sebelumnya.

21