KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto
Tlp. (0331) 337878 - Fax (0331) 322995
Jember 68121

LEMBAR CHECKLIST

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpul Data

A. Profil Masyarakat

1. Karakteristik Masyarakat
a. Wilayah Dusun a. RT: …
b. RW: …
c. Dusun: …
b. Luas wilayah desa/kelurahan/dusun …….…… km2
c. Batas Wilayah Dusun Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :
d. Jumlah Penduduk Desa ….. orang
e. Struktur Penduduk
1) Umur < 1 tahun ..... orang

1 – 5 tahun .... orang

5 – 11 tahun ..... orang

12 – 16 tahun ..... orang

17 – 25 tahun..... orang

26-35 tahun..... orang

 36 - 45 tahun..... orang

46 – 55 tahun..... orang

56 – 65 tahun..... orang

> 65 tahun..... orang

2) Jenis Kelamin Laki-Laki …….. orang

Perempuan …….. orang
3) Pendidikan Tidak pernah sekolah…….. orang

Tidak tamat SD/MI…….. orang

Tamat SD/MI…….. orang

Tamat SLTP/MTS…….. orang

Tamat SLTA/MA…….. orang

Tamat D1/D2/D3…….. orang

Tamat PT…….. orang

4) Agama Islam ….. orang

Kristen ….. orang
Katolik ….. orang
Hindu ….. orang
Budha ….. orang
Konghucu ….. orang
2. Keadaan gegrafis (topografi)
a. Luas Luas desa = ….. m2
b. Batas wilayah Timur =

Selatan =

Utara =

Barat =

Denah batas wilayah =

 c. Struktur organisasi pemerintah desa Bagan Struktur organisasi pemerintah

B. Status Kesehatan Masyarakat

1. Mortalitas

a. Angka kematian bayi dalam 1 tahun a. < 20 bayi

b. 20-49 bayi
c. 50-99 bayi
d. ≥ 100 bayi
b. Angka kematian balita dalam 1 tahun a. < 20 balita
b. 20-70 balita
c. 71-140 balita
d. > 140 balita

2. Morbiditas

a. Jumlah penderita
1) Jenis penyakit Jumlah
- Penyakit Menular Langsung =.............
a. Tuberkolosis (TB) =...............
b. Kusta=.............
c. (HIV) Dan (AIDS) =.............
d. Pneumonia =.............
e. Diare=.............
- Penyakit Menular Bersumber
Binatang=.............
a. Demam Berdarah Dengue (DBD)
=.............
b. Malaria=.............
c. Filariasis=.............
- Penyakit Menular yang Dapat
Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
=.............
a. Polio dan AFP=.............
b. Difteri=.............
c. Tetanus Neonatorum =.............
d. Campak=.............
e. Hepatitis B=.............
- Penyakit Tidak Menular=.............
a. Tekanan Darah Tinggi
(Hipertensi) =.............
b. Obesitas=.............
c. Kanker Leher Rahim=.............
d. Kanker Payudara=.............
2) Golongan umur a. < 1 tahun (bayi)
b. 1 – 5 tahun (masa balita)
c. 5 – 11 tahun (masa kanak-kanak)
d. 12 – 16 tahun (masa remaja awal)
e. 17 – 25 tahun (masa remaja akhir )
f. 26- 35 tahun (masa dewasa awal)
g. 36 - 45 tahun (masa dewasa akhir)
h. 46 – 55 tahun (masa lansia awal)
 i. 56 – 65 tahun (masa lansia akhir)
j. > 65 tahun (masa manula)

3) 10 penyakit tertinggi Sebutkan.....

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4) Prevalensi gondok, KKP, anemia, - Penderita gondok
KVA a. < 10%
b. >10 %
- Penderita KKP
a. < 30 %
b. > 30 %
- Penderita anemia
a. < 45%
b. > 45 %
5) KLB a. Ada, sebutkan........
b. Tidak ada
6) Case Fatality Rate Jumlah= ...................

7) BBLR Jumlah= .................... jiwa

C. Kependudukan

1. Angka Kelahiran

a. Angka kelahiran kasar atau Crude Jumlah ..... orang

Birth Rate (CBR)
b. Angka kelahiran umum atau General Jumlah ..... orang
 Fertility Rate (GFR)
c. Angka kelahiran khusus atau Age Jumlah ..... orang
Spesific Birth Rate (ASBR)
2. Angka Kematian

a. Angka kematian kasar atau Crude Jumlah ..... orang

Death Rate (CDR)
b. Angka kematian khusus menurut Jumlah ..... orang
umur atau Age Spesific Death Rate
(ASBR)
c. Angka Kematian Bayi Jumlah ..... orang

3. Angka Ketergantungan Jumlah ..... orang

D. Pelayanan Kesehatan

1. Kader kesehatan

a. Jumlah kader kesehatan Jumlah ..... orang

b. Jumlah aktif kader kesehatan Jumlah ..... orang

2. Posyandu
a. Jumlah posyandu Jumlah ..... posyandu

b. Waktu pelaksanaan Waktu pelaksanaan=

....................kali/bulan

c. Jenis layanan/ program a. Kesehatan ibu dan anak

b. Keluarga berencana
c. Imunisasi
d. Gizi
e. Pencegahan dan penanggulangan
diare
f. Bina Keluarga Balita (BKB);
g. Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
h. Bina Keluarga Lansia (BKL)
i. Pos Pendidikan Anak Usia Dini
(PAUD)
 j. Berbagai program pembangunan
masyarakat desa lainnya.

d. PMT a. Rutin
b. Tidak rutin
e. Jarak Jarak................km

f. Jumlah kunjungan Jumlah... ..orang

3. Tenaga kesehatan
a. Jumlah tenaga kesehatan Jumlah=..................orang

b. Kualifikasi SMA sederajat..........orang

Diploma 1..........orang

Diploma 2..........orang

Diploma 3..........orang

Strata 1..........orang

Strata 2..........orang

c. Jam pelayanan a. 0-3 jam perhari

b. 4-7 jam perhari
c. 8-11 jam perhari
d. 12-15 jam perhari
e. Lebih dari 16 jam perhari
4. Dukun bayi
a. Jumlah dukun bayi Jumlah =................. orang

b. Kualifikasi keterampilan dukun bayi a. Terlatih, dengan jumlah =.......orang

b. Tidak terlatih,dengan jumlah=
.............orang

c. Kemitraan dukun bayi a. Dengan bidan desa

b. Dengan dinas kesehatan setemppat
c. Dengan tempat pelayanan kesehatan
setempat
 d. Lainnya........
5. Biaya Kesehatan Keluarga
a. Alokasi biaya kesehatan keluarga Rp. …/bulan/tahun

b. Biaya transportasi kesehatan keluarga Rp. …/kunjungan

c. Biaya konsumsi kesehatan keluarga Rp. …/kunjungan

6. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

a. Asuransi kesehatan a. BPJS
b. Prudential
c. Bumiputra
d. Lain-lain
b. Ikut serta a. Ketua
b. Pengurus
c. Anggota
d. Lain-lain
c. Iuaran Rp. …/bulan

d. Paket pelayanan a. Kelas 1 (Rp. 80.000)

b. Kelas 2 (Rp. 51.000)
c. Kelas 3 (Rp. 30.000)
7. Polindes
a. Jumlah kader Polindes a. 1-2 orang
b. 3-5 orang
c. Lain-lain
b. Waktu layanan Polindes a. Setiap hari
b. kali sehari
c. 3 kali sehari
d. 2 kali sehari
c. Jenis layanan/ program Polindes a. Penyediaan tempat untuk
pelayanan KIA
b. Penyediaan layanan KB
c. Pengamatan dan kewaspadaan
dini
d. Promosi kesehatan, penyehatan
 lingkungan dan lain-lain
d. Pemberian Makanan Tambahan a. Ya
(PMT) b. Tidak
e. Jam layanan Polindes Pukul… sampai …

f. Jarak layanan Polindes ... km sampai …km

g. Jumlah Kunjungan a. 1-2 kali/bulan

b. 3-4 kali/bulan
c. 1-2 kali/3 bulan
d. 6 bulan sekali
8. Desa Siaga
a. Keberadaan kegiatan a. Ada
b. Tidak
b. Pengurus program a. Kepala desa
b. Bidan
c. PKK
d. Kader
e. Lain-lain
c. Ambulan a. Ada
b. Tidak
9. Poskesdes
a. Poskesdes b. Ada
c. Tidak
10. Pemeriksaan Jentik
a. Jumlah Jumantik Jumlah = ……………..orang

b. Jumlah aktif Jumlah =…………......orang

11. Pelaksanaan Fogging

a. Pelaksanaan Fogging a. Ada
b. Tidak
b. Waktu Tanggal :
Bulan :
Tahun :

12. Pemantauan sanitasi tempat umum dan HSM

 a. Pemantauan sanitasi tempat umum b. Ada
dan HSM c. Tidak
13. Antenatal care
a. Cakupan K1 K2 K3 K4 a. Cakupan terpenuhi
b. Tidak terpenuhi
b. Tempat pemeriksaan a. Layak
b. Tidak layak
14. Status Imunisasi
a. Kelengkapan b. Lengkap
c. Kurang Lengkap
d. Tidak Lengkap