2 Pra-Rumah Sakit dan Manajemen Gawat Darurat

Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik. SIA adalah keadaan darurat medis di mana
pengobatan tepat waktu sangat penting; pesan pendidikan publik sentral pengenalan gejala stroke
dan layanan medis darurat memanggil (EMS) segera ketika stroke akut dicurigai. Transportasi
pasien AIS oleh EMS dan muka pemberitahuan ke rumah sakit penerima telah terbukti untuk
mempersingkat waktu untuk evaluasi dan pengobatan. Fokus saat ini manajemen stroke yang
pra-rumah sakit pada penilaian dan pengelolaan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC),
akurat mengidentifikasi stroke, mengobati hipoglikemia jika ada, membangun akses intravena,
dan mengangkut pasien tanpa penundaan ke pusat stroke yang terdekat.

Menetapkan waktu yang tepat dari timbulnya gejala dari anggota keluarga hadir di tempat
kejadian juga penting. Sebuah studi terbaru dari Berlin melaporkan bahwa penggunaan ambulans
dilengkapi dengan computed tomography seluler (CT) scanner, point-of-perawatan laboratorium,
dan sistem teleradiology, dan staf dengan paramedis, radiografer, dan ahli saraf diperbolehkan
pengobatan trombolitik menjadi dimulai sebelum transportasi ke rumah sakit. Hal ini
mengakibatkan penurunan waktu pengobatan tanpa peningkatan efek samping.

2.1 Evaluasi Darurat akut iskemik Stroke (AIS)

Evaluasi pasien stroke di ED harus fokus pada pertama menstabilkan ABC, diikuti oleh cepat
klinis, laboratorium, dan penilaian radiologi.

2.1.1 Airway-Breathing-Circulation

Penilaian terhadap jalan napas dan kebutuhan untuk kemungkinan intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik sangat penting bagi pasien dengan tingkat penurunan sensorium dan untuk
pasien dengan AIS mempengaruhi sistem vertebrobasilar. Intubasi endotrakeal untuk
perlindungan jalan nafas harus dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS
skor 9) dan orang-orang dengan disfungsi batang otak.

Hipoksia cukup sering setelah stroke dan dapat disebabkan oleh obstruksi parsial jalan nafas,
hipoventilasi, aspirasi, dan atelektasis. The American Heart ssociation / Amerika Stroke
Association (AHA / ASA), National Stroke Foundation (NSF) di Australia, Institut Nasional
untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE) di Inggris, dan Organisasi Stroke Eropa
(ESO) merekomendasikan memberikan upplemental oksigen untuk menjaga saturasi oksigen
pada atau di atas 95%. Tekanan darah (BP) manajemen dibahas secara rinci selanjutnya, tetapi
dalam ED, jika pasien tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan trombolitik, pengobatan
antihipertensi akut harus dihindari kecuali pasien memiliki hipertensi ganas atau kondisi medis
lainnya (misalnya diseksi aorta) di mana BP menurunkan dapat dibenarkan .
2.1.2 Sejarah dan Pemeriksaan Klinis

Sejarah dan pemeriksaan pasien AIS harus cepat dan terfokus. Pertanyaan kunci yang satu akan
ingin menjawab selama periode ini akan menjadi sebagai berikut:

1 Apakah ini stroke atau 'Stroke meniru' seperti negara pasca-iktal, intrakranial ruang-cupying

lesi, gangguan psikogenik, dll?

2 Apa waktu yang tepat dari timbulnya gejala?

3 Apa bagian otak dan wilayah serebrovaskular mungkin akan terpengaruh?

4 Apakah ada petunjuk yang akan menyarankan etiologi spesifik stroke, misalnya emboli

serebral karena endokarditis infektif, herpes zoster vaskulitis, dll? dan

5 Apa faktor risiko stroke yang potensial dan kondisi medis yang terkait?

Penggunaan stroke standar timbangan seperti National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS)
sangat membantu dalam mengukur tingkat keparahan defisit neurologis, standardisasi
komunikasi antara penyedia layanan, mendeteksi peningkatan atau memburuk, memilih pasien
untuk intervensi, dan menentukan prognosis.

2.1.3 Pengujian Diagnostik

Beberapa tes diagnostik harus dilakukan pada pasien dengan AIS; Namun, hasil tes glukosa
darah dan CT otak non-kontras atau magnetic resonance imaging (MRI) adalah semua yang
diperlukan untuk membuat keputusan tentang terapi trombolitik pada pasien dinyatakan
memenuhi syarat, kecuali pasien diduga memiliki trombositopenia atau koagulopati.

2.1.3.1 Pengujian Laboratorium

Kebanyakan pedoman langkah merekomendasikan bahwa glukosa darah, elektrolit serum, tes
fungsi ginjal, darah lengkap, waktu protrombin / rasio normalisasi internasional (INR),
diaktifkan waktu tromboplastin parsial, penanda iskemia jantung, dan elektrokardiogram
dilakukan pada semua pasien dengan AIS. Tes lain harus dipertimbangkan pada pasien tertentu.
Misalnya, waktu trombin atau ecarin waktu pembekuan dapat dipertimbangkan pada pasien yang
memakai inhibitor trombin langsung, dan layar toksikologi dapat membantu pada orang dewasa
muda.

2.1.3.2 Radiologi Pengujian

Tes radiologi dapat dilakukan pada pasien AIS. Tes ini dapat memberikan informasi tentang
ukuran dan lokasi dari stroke, kehadiran perdarahan, kemungkinan tingkat reversibilitas dari
cedera iskemik, status hemodinamik otak, dan status intrakranial dan ekstrakranial pembuluh
darah. Namun, di ED, CT scan non-kontras-ditingkatkan cukup untuk mengidentifikasi
kontraindikasi untuk trombolisis akut dan mengesampingkan beberapa meniru stroke. AHA
pedoman / ASA saat merekomendasikan bahwa CT scan dimulai dalam 25 menit dan ditafsirkan
dalam 45 menit dari kedatangan pasien ke ED. Namun, jika tersedia, MRI dengan gradien urutan
gema sama akurat dalam mengesampingkan suatu pendarahan otak akut dan dapat digunakan
sebagai pengganti dari CT scan untuk mengevaluasi pasien stroke akut. Modalitas pencitraan
lain, seperti CT perfusi dan MRI perfusi dan pencitraan difusi, dapat memberikan informasi
tambahan seperti jaringan berisiko, yaitu para 'penumbra iskemik', yang merupakan jaringan
berpotensi diselamatkan yang beresiko untuk maju ke infark ireversibel.

EchoPlanar Pencitraan trombolitik Evaluasi Tria, pola penumbra tidak memprediksi respon
untuk alteplase diberikan di jendela 3-6 jam setelah onset gejala, sebagaimana dinilai oleh
pertumbuhan infark.

RESCUE MR (Teknik Retrieval dan rekanalisasi dari Gumpalan Stroke Menggunakan

embolektomi) percobaan, pola penumbra menguntungkan pada neuroimaging tidak
mengidentifikasi pasien yang selektif akan mendapat manfaat dari thrombectomy endovascular.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa lokasi penumbra juga dapat menjadi faktor yang relevan
dalam menentukan hasil pasien. Daerah penumbra terletak di materi putih internal dan kapsul
periventricular mendalam dianggap Sangatlah penting. pencitraan pembuluh darah intrakranial
seperti CT angiografi juga harus dilakukan jika pilihan trombolitik endovascular (mekanik atau
farmakologis) sedang dipertimbangkan, karena terapi ini tampaknya tidak akan bermanfaat pada
pasien yang tidak memiliki oklusi pembuluh intrakranial utama.

2.2 Manajemen

2.2.1 Trombolitik Terapi

Pengobatan AIS berfokus pada memulihkan aliran darah ke jaringan penumbra untuk
meminimalkan kematian neuronal dan mengurangi cedera otak sekunder. Melepaskan trombus
oklusif melalui farmakologis (intravena atau intra-arteri) atau mekanis (intra-arteri) berarti
adalah salah satu cara untuk mencapai hal ini.

2.2.2 Farmakologi Intravena Trombolisis

Trombus dan emboli dirilis kaya trombosit dan fibrin. Plasmin adalah enzim proteolitik yang
melarutkan bekuan dengan melanggar ikatan silang antara fibrin, yang membentuk perancah
yang mempertahankan trombus. pembentukan trombus di kaskade koagulasi diatur dengan
aktivasi plasminogen menjadi plasmin, yang merupakan ditambah dengan endogen aktivator
plasminogen jaringan (TPA) dari lapisan endotel pembuluh darah.

tPA memiliki spesifisitas untuk mengaktifkan plasminogen di trombus oleh mengikat terutama
untuk rantai samping lisin ditemukan di silang fibrin. Efek dari plasmin diatur oleh alpha 2-
antiplasmin dan plasminogen activator inhibitor tipe 1 (PAI-1), yang membatasi rantai samping
lisin mengikat.

Dalam percobaan ini, pasien yang diobati dengan t-PA setidaknya 30% lebih mungkin
dibandingkan mereka yang dirawat dengan plasebo untuk memiliki minimal atau tidak ada cacat
pada 3 bulan. Perdarahan intraserebral gejala dalam 36 jam setelah timbulnya stroke terjadi pada
6,4% pasien yang diberikan tPA, tetapi hanya 0,6% dari pasien yang diberi plasebo (P \ 0,001).
Kematian pada 3 bulan adalah 17% pada kelompok TPA dan 21% pada kelompok plasebo (P =
0,30).

Ada beberapa generasi agen trombolitik yang terutama bervariasi dengan spesifisitas fibrin
mereka, paruh, dan resistensi terhadap PAI-1. Streptokinase adalah generasi pertama fibrinolitik
yang diisolasi dari streptokokus dimurnikan bakteri. Tidak memiliki kekhususan untuk fibrin di
trombus dan Penyebab disebarluaskan aktivitas litik dalam tubuh. Hal ini lebih mungkin
menyebabkan perdarahan dan trombosis, dan uji coba awal dengan streptokinase untuk
pengobatan AIS dihentikan awal untuk alasan ini. Urokinase lain adalah generasi pertama
fibrinolitik yang telah dipelajari dalam intra-arteri, pengobatan endovascular dari AIS. Hal ini
dibentuk oleh ginjal dan terutama ditemukan dalam urin. Studi PROACT II ditemukan manfaat
pada pasien yang diobati hingga 6 jam dengan intra-arteri urokinase, dan ini adalah bukti
penggunaan intraarterial terapi trombolitik.

Yang paling banyak dipelajari agen trombolitik adalah alteplase, yang merupakan rekombinan
sebuah bentuk endogen manusia tPA terisolasi dari manusia sel melanoma. Ini adalah satu-
satunya obat US FDA-disetujui untuk AIS. Tidak seperti urokinase dan streptokinase, alteplase
memiliki lysine-situs mengikat, yang membuatnya lebih spesifik untuk fibrin ditemukan di
trombus aktif.

Merekomendasikan intravena tPA untuk pasien yang dipilih dalam 4,5 jam dari onset stroke.
Inklusi dan eksklusi kriteria dan pengobatan AIS dengan tPA secara luas ditinjau oleh Jauch et
al. Hal ini diberikan dengan dosis 0,9 mg / kg, dengan 10% diberikan sebagai bolus dan sisanya
diinfuskan selama 60 menit. Secara keseluruhan, tingkat rekanalisasi untuk alteplase intravena
adalah antara 30 dan 40%. Trombus di ujung arteri karotid internal (ICA) dan segmen proksimal
dari arteri serebri (MCA) memiliki tingkat rekanalisasi antara 10 dan 20%, sedangkan trombus di
bagian tengah dan distal dari segmen pertama dari MCA memiliki tingkat rekanalisasi sekitar 50-
60%.

Tingkat rekanalisasi rendah dengan alteplase dianggap karena singkat paruhnya (sekitar 4-8
menit) dan kemampuan untuk aktif oleh PAI-1 di lokasi trombus aktif. Selain tingkat rekanalisasi
rendah dengan alteplase, hanya 5-10% dari pasien yang memenuhi syarat menerima alteplase
untuk AIS. Para peneliti sedang mencari cara yang lebih baik untuk meningkatkan seleksi pasien
dengan neuroimaging maju dan berharap untuk menemukan cara-cara untuk meningkatkan
rekanalisasi dengan fibrinolitik. Hal ini telah menyebabkan penciptaan fibrinolitik generasi
ketiga, tenecteplase. Ini juga merupakan bentuk rekombinan dari endogen manusia tPA tetapi
memiliki beberapa substitusi asam amino strategis menjadikannya lebih tinggi fibrin khusus
dengan setengah-hidup lebih lama (20 menit) dan resistensi hampir lengkap untuk PAI-1. Ini
dipelajari dibandingkan dengan alteplase untuk AIS pada pasien tertentu dengan oklusi kapal
besar dengan penumbra besar untuk mismatch inti iskemik diidentifikasi oleh CT angiography
dan CT perfusi. Tenecteplase dikaitkan dengan tingkat reperfusi dari 79% pada 24 jam
dibandingkan dengan 55% untuk alteplase, dengan tidak ada perbedaan besar dalam hemoragik
transformasi gejala. Hasil ini mendorong dan akan memerlukan penyelidikan lebih lanjut dalam
studi fase III yang lebih besar sedang berlangsung (RASA [Tenecteplase dibandingkan Alteplase
di Stroke Evaluasi Trombolisis]).

Desmoteplase lain adalah fibrinolitik generasi ketiga, diambil dari kelelawar vampire air liur,
yang mirip dengan alteplase tetapi dengan peningkatan selektivitas fibrin, lebih lama paruh (120
menit), dan tidak ada efek pada sawar darah-otak. Ini dipelajari dalam jendela waktu
diperpanjang hingga 9 jam dengan menggunakan MRI canggih untuk seleksi pasien. Itu tidak
menunjukkan manfaat, tapi studi lebih lanjut sedang berlangsung di DIAS-3 dan DIAS-4
percobaan.