FORM PERMOHONAN PRAKTIK LAPANGAN

Nomor : Medan, ...

Lamp. :
Hal : Permohonan Praktik Lapangan

Yth. .....
Di Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan permohonan untuk melaksanakan Praktik
Lapangan atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama : ...
NIM : .....
Bidang : ......
Prodi : ....
Dosen Pembimbing : .....

Berkaitan pelaksanaan Praktek Lapangan di atas kami sampaikan bahwa:

1. Mahasiswa bersangkutan akan memenuhi seluruh ketentuan dan peraturan yang berlaku
pada instansi Saudara.
2. Mahasiswa bersangkutan akan melaksanakan Praktik Lapangan sesuai dengan
rangkaian kegiatan yang telah disetujui bersama.
3. Mahasiswa bersangkutan akan memenuhi syarat kebutuhan finansial yang ditetapkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan yang diberikan kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui:
Wakil Direktur I Ketua Prodi,

.................................................. ......................................
 FORM USULAN DOSEN PEMBIMBING
PRAKTEK LAPANGAN

Nomor : Medan, ...

Lamp. :
Hal : Dosen Praktik Lapangan

Yth. .....
Di Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya pelaksanaan Praktik Lapangan untuk mahasiswa semester

...... bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengangkatan Dosen Pembimbing
Praktek Lapangan Prodi di lingkungan PPs Unimed sebagai berikut

Nama Nama Prodi/Dudi

No. NIP NIM
DOSEN Mahasiswa Lokasi PL
1 ....
2

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Prodi,

......................................
NIP.
 PENILAIAN UJIAN PRAKTIK LAPANGAN

Nama Mahasiswa :
NIM/Prodi :
Prodi Tempat PL :
Hari/Tanggal :
A. Petunjuk:
1. Bapak/Ibu diminta mengisi skala penilaian 1 sampai 5 pada kolom skala penilaian
yang tersedia, dalam pemberian nilai performance mahasiswa.
2. Makna nilai 1 adalah Sangat tidak kompeten; nilai 2 adalah tidak kompeten; nilai 3
adalah cukup kompeten; nilai 4 adalah kompeten dan nilai 5 adalah sangat kompeten
B. Komponen dan Aspek Penilaian
Skala
N
Komponen Aspek yang dinilai Penilaia
o n
(1 – 5 )
1 Persiapan Mengajar Ketersediaan SAP, Perangkat Pembelajaran,
Sumber Belajar, Lembar kerja, Media
Pembelajaran, dan ketersediaan 6 (enam) jenis
tugas
2 Kegiatan Pendahuluan

a. Melakukan Mengecek kehadiran mahasiswa, merespon

komunikasi tugas-tugas yang telah diberikan sebelumnya,
memastikan penguasaan materi prasyarat.

b. Apersepsi/Motivasi Menunjukkan kebergunaan/kebermanfaatan

ilmu yang akan dipelajari, membangkitkan
keingitahuan mahasiswa tentang berbagai
konsep dan prinsip ilmu yang dipelajari,
mendorong kebebasan berpikir dan pengajuan
ide-ide secara terbuka

c. Informasi KD dan Penyampaian KD dan Indikator yang akan

Indikator dicapai melalui proses pembelajaran

3 Kegiatan Inti
Pembelajaran

a. Penerapan model Kesesuaian dan kepasihan menerapkan tahapan

pendekatan dan pembelajaran sesuai model pembelajaran
metode pembelajaran ditetapkan

Kesesuaian dan kepasihan menerapkan

pendekatan/metode pembelajaran yang
 ditetapkan

b. Penguasaan Materi Kesesuaian dan kedalaman materi yang

diberikan untuk pencapaian kompetensi yang
ditetapkan

Keakuratan penguasaan materi yang

disampaikan

Kebergunaan materi yang diajarkan dalam

pemecahan masalah kehidupan

c. Penguasaan Bahasa Terwujudnya komunikasi yang efektif dalam

penyampaian materi

d. Ketrampilan Keterampilan mengajukan pertanyaan dan

bertanya memberikan peluang bertanya kepada pebelajar
untuk memastikan penguasaan materi dan
pencapaian kompetensi

e. Keterampilan memberi Kualitas respon pengajar terhadap berbagai

penguatan pertanyaan, ide, dan pemahaman pebelajar
terhadap objek yang dipelajari.

4 Kegiatan Penutup

a. Memberi Memberi kesempatan bagi mahasiswa

peluang bertanya mengajukan pertanyaan untuk pemahaman
tetang hal-hal yang materi yang dipelajari
belum dipahami

b. Membuat Memberikan kesempatan bagi mahasiswa

rangkuman membuat catatan sebagai rangkuman berbagai
konsep dan prinsip ilmu yang dipelajari

c. Pemberia Pemberian tugas bagi mahasiswa yang sesuai

n tugas untuk pendalaman materi dan pencapaian
kompetensi yang ditetapkan

Kualitas 6 jenis tugas (Tugas Rutin, CBR, CJR,

RI, MR, dan Projek)

d. Mengeval Menguji Penguasaan Mahasiswa sesuai dengan

uasi indikator kompetensi yang ditetapkan

5 Pengelolaan Kelas Kualitas pelibatan partisipasi aktif mahasiswa

selama proses pembelajaran dan keberhasilan
pengelolaan aktivitas belajar mahasiswa

Terwujudnya interaksi sosial kultur antar dosen

 dan mahasiswa, mahasiswa dan mahasiswa

6 Penggunaan Waktu Pemnfaatan waktu yang tersedia dan kesesuaian

secara efektif dan pelaksanaan pembelajaran dengan yang
efisien direncanakan

Dosen Pembimbing/Pamong

( )

Catatan :

*) Skor diberikan dengan rentang skor 1 sampai dengan 5, dengan ketentuan semakin baik
aspek yang dinilai maka semakin tinggi nilainya.

LEMBAR OBSERVASI KEGIATAN PRAKTEK LAPANGAN

Nama Mahasiswa :
NIM/Prodi :
Prodi Tempat PL :
Latihan Praktek Ke :
Hari/Tanggal :

A. Petunjuk:
1. Bapak/Ibu diminta mengisi skala penilaian 1 sampai 5 pada kolom skala penilaian
yang tersedia, dalam pemberian nilai performance mahasiswa.
2. Makna nilai 1 adalah Sangat tidak kompeten; nilai 2 adalah tidak kompeten; nilai 3
adalah cukup kompeten; nilai 4 adalah kompeten dan nilai 5 adalah sangat kompeten
B. Komponen dan Aspek Penilaian
Skala
N
Komponen Aspek yang dinilai Penilaia
o n
(1 – 5 )
1 Persiapan Mengajar Ketersediaan SAP, Perangkat Pembelajaran,
Sumber Belajar, Lembar kerja, Media
Pembelajaran, dan ketersediaan 6 (enam) jenis
tugas
2 Kegiatan Pendahuluan

a. Melakukan Mengecek kehadiran mahasiswa, merespon

komunikasi tugas-tugas yang telah diberikan sebelumnya,
memastikan penguasaan materi prasyarat.

b. Apersepsi/Motivasi Menunjukkan kebergunaan/kebermanfaatan

ilmu yang akan dipelajari, membangkitkan
keingitahuan mahasiswa tentang berbagai
konsep dan prinsip ilmu yang dipelajari,
mendorong kebebasan berpikir dan pengajuan
ide-ide secara terbuka

c. Informasi KD dan Penyampaian KD dan Indikator yang akan

Indikator dicapai melalui proses pembelajaran

3 Kegiatan Inti
Pembelajaran

a. Penerapan model Kesesuaian dan kepasihan menerapkan tahapan

pendekantan dan pembelajaran sesuai model pembelajaran
metode pembelajaran ditetapkan

Kesesuaian dan kepasihan menerapkan

pendekatan/metode pembelajaran yang
ditetapkan
 Skala
N
Komponen Aspek yang dinilai Penilaia
o n
(1 – 5 )
b. Penguasaan Materi Kesesuaian dan kedalaman materi yang
diberikan untuk pencapaian kompetensi yang
ditetapkan

Keakuratan penguasaan materi yang

disampaikan

Kebergunaan materi yang diajarkan dalam

pemecahan masalah kehidupan

c. Penguasaan Bahasa Terwujudnya komunikasi yang efektif dalam

penyampaian materi

d. Ketrampilan Keterampilan mengajukan pertanyaan dan

bertanya memberikan peluang bertanya kepada pebelajar
untuk memastikan penguasaan materi dan
pencapaian kompetensi

e. Keterampilan memberi Kualitas respon pengajar terhadap berbagai

penguatan pertanyaan, ide, dan pemahaman pebelajar
terhadap objek yang dipelajari.

4 Kegiatan Penutup

a. Memberi peluang Memberi kesempatan bagi mahasiswa

bertanya tetang hal- mengajukan pertanyaan untuk pemahaman
hal yang belum materi yang dipelajari
dipahami

b. Membuat rangkuman Memberikan kesempatan bagi mahasiswa

membuat catatan sebagai rangkuman berbagai
konsep dan prinsip ilmu yang dipelajari

c. Pemberian tugas Pemberian tugas bagi mahasiswa yang sesuai

untuk pendalaman materi dan pencapaian
kompetensi yang ditetapkan

Kualitas 6 jenis tugas (Tugas Rutin, CBR, CJR,

RI, MR, dan Projek)

d. Mengevaluasi Menguji Penguasaan Mahasiswa sesuai dengan

indikator kompetensi yang ditetapkan

5 Pengelolaan Kelas Kualitas pelibatan partisipasi aktif mahasiswa

selama proses pembelajaran dan keberhasilan
 Skala
N
Komponen Aspek yang dinilai Penilaia
o n
(1 – 5 )
pengelolaan aktivitas belajar mahasiswa

Terwujudnya interaksi sosial kultur antar dosen

dan mahasiswa, mahasiswa dan mahasiswa

6 Penggunaan Waktu Pemnfaatan waktu yang tersedia dan kesesuaian

secara efektif dan pelaksanaan pembelajaran dengan yang
efisien direncanakan

Dosen Pembimbing/Pamong

( )

Masukan Perbaikan Praktek:

LEMBAR PENILAIAN
SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Prodi :
Capaian Pembelajaran :
Kompetensi Dasar :
Kelas/Semester :

A. Petunjuk:
1. Bapak/Ibu diminta melingkari salah satu nilai pada kolom nilai yang tersedia dalam
pemberian nilai berbasis dokumen SAPyang disusun oleh mahasiswa
2. Makna nilai 1 adalah rendah; nilai 2 adalah cukup; nilai 3 adalah tinggi; nilai 4 adalah
sangat tinggi

B. Komponen dan Aspek Penilaian

N
KOMPONEN RENCANA PEMBELAJARAN NILAI
o
A.Perumusan Indikator Kompetensi
1 Kesesuaian Indikator sebagai penjabaran kompetensi dasar 1 2 3 4
2 Keterukuran setiap indikator untuk mencapai kompetensi
1 2 3 4
dasar
3 Kecukupan dan kedalaman indikator untuk mencapai
1 2 3 4
kompetensi dasar

B. Pemilihan dan pengorganisasian materi ajar

1 Kecukupan dan Kesesuaian materi ajar untuk mencapai
1 2 3 4
kompetensi dasar
2 Keluasan dan kedalaman materi ajar untuk mencapai
1 2 3 4
kompetensi
3 Keruntutan dan sistematika penyampaian materi 1 2 3 4
4 Kebermanfaatan materi ajar untuk mencapai kompetensi 1 2 3 4
5 Kesesuaian materi ajar dengan alokasi waktu 1 2 3 4

C. Pemilihan sumber belajar/media pembelajaran

1 Kesesuaian sumber belajar/media pembelajaran untuk
1 2 3 4
mencapai kompetensi yang ditetapkan
2 Pemanfaatan aneka sumber belajar/media pembelajaran 1 2 3 4
3 Pemilihan sumber belajar/ media pembelajaran untuk
1 2 3 4
mendorong motivasi belajar mahasiswa
4 Kesesuaian sumber belajar/media pembelajaran dengan
1 2 3 4
materi pembelajaran
5 Kesesuaian sumber belajar/media pembelajaran dengan
1 2 3 4
karakteristik mahasiswa

D. Skenario / kegiatan pembelajaran

1 Pemilihan model pembelajaran yang sesuai dengan
1 2 3 4
karakteristik ilmu dan kompetensi yang akan dicapai
2 Kesesuaian strategi dan metode pembelajaran untuk
1 2 3 4
mencapai kompetensi
3 Kesesuaian strategi dan metode pembelajaran dengan materi
1 2 3 4
pembelajaran
4 Konsistensi penerapan tahapan pembelajaran sesuai dengan 1 2 3 4
N
KOMPONEN RENCANA PEMBELAJARAN NILAI
o
model dan strategi pembelajaran
5 Perwujudan aktifitas aktif mahasiswa dalam proses
1 2 3 4
pembelajaran
6 Pemberian motivasi belajar mahasiswa 1 2 3 4
7 Pemberian kesempatan pengajuan ide-ide dan bertanya
1 2 3 4
kepada pebelajar
8 Pemberian aktifitas mahasiswa melalui enam jenis tugas
(Tugas Rutin, Critical Book Report, Critical Jurnal Review, 1 2 3 4
Rekayasa Ide, Mini Riset dan Tugas Project)
9 Pemberian kesempatan kolaborasi (kerjasama) diantara
1 2 3 4
mahasiswa dalam penyelesaian tugas-tugas belajar
10 Pemberian kesempatan pada mahasiswa melakukan diskusi
1 2 3 4
dan presentasi hasil kerja
11 Kelengkapan langkah-langkah dalam setiap tahapan
1 2 3 4
pembelajaran dan kesesuaian alokasi waktu

E. Penilaian hasil belajar

1 Kesesuaian teknik penilaian dengan kompetensi yang diukur 1 2 3 4
2 Ketersediaan aneka instrumen penilaian untuk sikap,
1 2 3 4
pengetahuan dan keterampilan
3 Ketersediaan rubrik penilaian sikap, penegetahuan dan
1 2 3 4
keterampilan
4 Ketersediaan rubrik penilaian enam jenis tugas (Tugas
Rutin, Critical Book Report, Critical Jurnal Review, 1 2 3 4
Rekayasa Ide, Mini Riset dan Tugas Project)
5 Keterlaksanaan objektifitas penilaian 1 2 3 4
6 Kejelasan prosedur penilaian dan tindak lanjut hasil
1 2 3 4
penilaian
Skor total

Skor Total
Nilai= ×100
120

Medan, ..........................
Dosen Pamong / Dosen Pembimbing

____________________________
NIP. ............................
LEMBAR PENILAIAN ASPEK PRIBADI

Nama Mahasiswa : ....................................................................

NIM : ...................................................................
Prodi asal : ...................................... ...........................
Hari/Tanggal : ........................... .......................................
Prodi tempat praktek : .................................. .................................

A. Petunjuk:
1. Bapak/Ibu diminta melingkari salah satu nilai pada kolom nilai yang tersedia,dalam
pemberian nilai performance mahasiswa.
2. Makna nilai 1 adalah rendah; nilai 2 adalah cukup; nilai 3 adalah tinggi; nilai 4 adalah
sangat tinggi

B. Komponen dan Aspek Penilaian

No Kompetensi Deskriptor Nilai

1 Bertindak sesuai 1. Menghargai peserta didik tanpa 1 2 3 4

dengan norma agama, membedakan keyakinan yang dianut,
hukum, sosial, dan suku, adat istiadat, daerah asal, dan
kebudayaan nasional gender
Indonesia 2. Bersikap sesuai dengan norma agama 1 2 3 4
yang dianut, hukum dan social yang
berlaku dalam masyarakat, dan
kebudayaan nasional Indonesia yang
beragam
2 Menampilkan diri 3. Berperilaku jujur, tegas, dan manusiawi 1 2 3 4
sebagai pribadi yang 4. Berperilaku yang mencerminkan 1 2 3 4
jujur, berakhlak mulia, ketaqwaan dan akhlak mulia
dan teladan bagi peserta 5. Berperilaku yang dapat diteladani oleh 1 2 3 4
didik dan masyarakat peserta didik dan anggota masyarakat di
sekitarnya
3 Menampilkan diri 6. Menampilkan diri sebagai pribadi yang 1 2 3 4
sebagai pribadi yang mantap dan stabil
mantap, stabil, dewasa, 7. Menampilkan diri sebagai pribadi yang 1 2 3 4
arif, dan berwibawa dewasa, arif, dan berwibawa
4 Menunjukkan etos 8. Menunjukkan etos kerja dan 1 2 3 4
kerja, tanggungjawab tanggungjawab yang tinggi
yang tinggi, rasa 9. Bangga menjadi guru dan percaya pada 1 2 3 4
bangga menjadi guru, diri sendiri
dan rasa percaya diri 10. Bekerja mandiri secara profesional 1 2 3 4
5 Menjunjung tinggi kode 11. Memahami kode etik profesi guru 1 2 3 4
etik profesi guru/dosen 12. Menerapkan kode etik profesi guru 1 2 3 4
13. Berperilaku sesuai dengan kode etik 1 2 3 4
profesi guru
JUMLAH SKOR

Jumlah Skor
Skor= ×100=
52
Medan,…………………….
Dosen Pamong
 _______________________
NIP. ....................................

LEMBAR PENILAIAN ASPEK SOSIAL

Nama Mahasiswa : ....................................................................

NIM : ...................................................................
Prodi Asal : ...................................... ...........................
Hari/Tanggal : ........................... .......................................
Prodi tempat Praktek : ........................... .......................................

A. Petunjuk:
1. Bapak/Ibu diminta melingkari salah satu nilai pada kolom nilai yang tersedia, dalam
pemberian nilai performance mahasiswa.
2. Makna nilai 1 adalah rendah; nilai 2 adalah cukup; nilai 3 adalah tinggi; nilai 4 adalah
sangat tinggi.

B. Komponen dan Aspek Penilaian

No Kompetensi Deskriptor Nilai
1 Bersikap inklusif, 1. Bersikap inklusif dan objektif terhadap 1 2 3 4
bertindak objektif, serta peserta didik, teman sejawat, dan
tidak diskriminatif lingkungan sekitar dalam melaksanakan
karena pertimbangan pembelajaran
jenis kelamin, agama, 2. Tidak bersikap diskriminatif terhadap 1 2 3 4
ras, kondisi fisik, latar peserta didik, teman sejawat, orang tua
belakang keluarga, dan peserta didik dan lingkungan sekolah
status social ekonomi karena perbedaan agama, suku, jenis
kelamin, latar belakang keluarga, dan
status social-ekonomi
2 Berkomunikasi secara 3. Berkomunikasi dengan teman sejawat 1 2 3 4
efektif, empatik, dan dan komunitas ilmiah lainnya secara
santun dengan sesame santun, empatik dan efektif
pendidik, tenaga 4. Berkomunikasi dengan orang tua peserta 1 2 3 4
kependidikan, orang tua, didik dan masyarakat secara santun,
dan masyarakat empatik, dan efektif tentang program
pembelajaran dan kemajuan peserta
didik
5. Mengikutsertakan orang tua peserta 1 2 3 4
didik dan masyarakat dalam program
pembelajaran dan dalam mengatasi
kesulitan belajar peserta didik
3 Beradaptasi di tempat 6. Beradaptasi dengan lingkungan tempat 1 2 3 4
bertugas di seluruh bekerja dalam rangka meningkatkan
wilayah Republik efektivitas sebagai pendidik
Indonesia yang memiliki 7. Melaksanakan berbagai program dalam 1 2 3 4
keragaman social budaya lingkungan kerja untuk mengembangkan
dan meningkatkan kualitas pendidikan di
daerah yang bersangkutan
4 Berkomunikasi dengan 8. Berkomunikasi dengan teman sejawat, 1 2 3 4
komunitas profesi sendiri profesi ilmiah, dan komunitas ilmiah
dan profesi lain secara lainnya melalui berbagai media dalam
lisan dan tulisan atau rangka meningkatkan kualitas
bentuk lain pembelajaran
9. Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi 1 2 3 4
pembelajaran kepada komunitas profesi
sendiri secara lisan dan tulisan maupun
bentuk lain
JUMLAH SKOR
 Jumlah Skor
Skor= ×100=
36
Medan,…………………….
Dosen Pamong

_______________________
NIP. ....................................

LEMBAR PENILAIAN LAPORAN PPL

Nama :
NIM :
Program Studi Asal :
Program Studi Mitra :
 NILAI *)
ASPEK YANG DINILAI
1. Kebenaran isi laporan 1 2 3 4
2. Kebenaran tata tulis dan bahasa 1 2 3 4
3. Kerapihan tulisan 1 2 3 4
4. Ketepatan waktu mengumpulkan laporan
1 2 3 4
Praktek Lapangan
5. Uraian laporan secara sistematika 1 2 3 4
JUMLAH

Jumlah Skor
×100=
NILAI LAPORAN PL = 20 ...

Medan, ………………………..

Penilai I, Dosen Pembimbing Penilai II / Dosen Pamong

( ___________________ ) ( ___________________ )
NIP. ________________ NIP. ________________

*) Pilih salah satu dengan melingkari

 LEMBAR REKAPITULASI NILAI AKHIR PPL

Nama :
NIM :
Program Studi Asal :
Program Studi Mitra :
Tahun Ajaran :
Nilai Rata-rata
KOMPONEN Bobot (B) B  NR
(NR)
1. Rata-rata Skor RPP 4
2. Rata-rata Latihan Mengajar 3
3. Rata-rata Ujian Praktek Mengajar 6
4. Rata-rata Skor Penilaian 2
Kepribadian
5. Rata-rata Skor Penilaian Sosial 2
6. Laporan PPL 3
JUMLAH B  NR 20

Jumlah B×NR
Nilai Akhir PL=
20

Medan, ………………………..
Penilai II, Dosen Pembimbing Penilai I / Dosen Pamong

( ___________________ ) ( ___________________ )
NIP. ________________ NIP. ________________

Mengetahui,
Ketua Prodi

( ___________________ )
NIP. ________________