Anda di halaman 1dari 2

Nama :

Jenis Kelamin : L/P

1. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ? ....... kali


2. Kapan anda menggosok gigi?
a. Sehabis makan pagi
b. Sebelum tidur
c. Lainnya, sebutkan .....

KRITERIA YA TIDAK
Gigi Berlubang
Gigi Karies
Karang Gigi

Nama :

Jenis Kelamin : L/P

1. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ? ....... kali


2. Kapan anda menggosok gigi?
d. Sehabis makan
e. Sebelum tidur
f. Lainnya, sebutkan .....

KRITERIA YA TIDAK
Gigi Berlubang
Gigi Karies
Karang Gigi

Nama :

Jenis Kelamin : L/P

1. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ? ....... kali


2. Kapan anda menggosok gigi?
g. Sehabis makan
h. Sebelum tidur
i. Lainnya, sebutkan .....

KRITERIA YA TIDAK
Gigi Berlubang
Gigi Karies
Karang Gigi

Anda mungkin juga menyukai