AULIA HOSPITAL Nomor RM : …………….

……………………
Jl. HR. Soebrantas No. 63 Panam
Peranbaru, Riau Nama : …………………………………
0761 6700000
Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : L/P

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Pekanbaru, …………………….Jam……….
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas
Tanda tangan