ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

L DENGAN PRETERM
INFANT (35 MINGGU) DI RUANG PERINATOLOGI ANTURIUM RSUP
DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXVI Unpad

Disusun Oleh :
IFNA ROSYDAH

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. L
Tanggal Lahir : 02-11-2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 hari
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Alamat : Jl. Sindang Sari III No 18A Rt 07/09,
Antapani Wetan, Kota Bandung
Diagnosa Medis : PTI (35 minggu) +BBLR+Ibu Hepatitis B
Tanggal Dikaji : 03-11-2018 pukul 17.00
Tanggal Masuk RS : 03-11-2018 pukul 00.25 WIB
Nama Penanggungjawab : Ny.N
Alamat : Jl. Sindangsari II
No Hp : 0818637243

2. Keluhan Utama
Bayi baru lahir dengan belum cukup bulan dan berat badan lahir
rendah

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien memiliki berat 1600 gr, tampak menangis lemah, dan
pernapasannya cepat regular. Tidak terdapat nyeri (skor 0 ketika
dikaji menggunakan neonatus infant scale).

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal:
Ibu dengan G1P0A0. Selama hamil, ibu sering mengkonsumsi
multivitamin selama 3 bulan dan tablet Fe selama 3 bulan.
Menurut penuturan ibu saat hamil ibu memang sudah mengidap
Hepatitis B, dan memiliki darah tinggi saat mengandung bayi
tersebut.
 b. Natal:
Klien dilahirkan di Rumah Sakit pukul 00.05 dengan cara sectio
caesaria pada usia kehamilan 35 minggu (imatur) dengan BB:
1600 gram, PB: 40 cm, lingkar kepala 31 cm.
c. Post natal:
Klien diindikasi mengalami Berat Badan Lahir Rendah.

5. Riwayat Masa Lalu

Ayah klien mengatakan saat hamil muda ibu sering muntah-muntah,
saat usia kehamilan sudah tua ibu pasien mengalami preeklamsia
berat sehingga bayi harus dilahirkan sebelum waktunya.

6. Riwayat Keluarga
Ibu memiliki penyakit Hepatitis B

7. Genogram

KETERANGAN:
Laki-laki

Perempuan

Tinggal Satu Rumah

Klien
8. Riwayat Imunisasi
Klien sudah mendapatkan imunisasi HIB dan vitamin K.

9. Kebutuhan Dasar
No ADL Selama di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi Makan dan Minum:
Makan dan minum Klien diberi susu formula sebanyak 6 cc setiap
3 jam melalui sonde.

2. Eliminasi
a. BAK BAK (+) 10 cc

b. BAB BAB (-)

3. Personal Hygiene Mandi: 1x/hari
4. Pola Istirahat Tidur ± 16 jam/ hari

5. Kegiatan/Aktivitas Selama 8 jam dinas, klien tertidur pulas

Bermain

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
- Postur bayi : berada dalam keadaan frog position
- Kesadaran : kompos mentis
b. Tanda Tanda Vital
- Suhu : 36,70C
- RR : 54 x/menit terpasang oksigen 1
lpm
- HR : 142 x/menit
c. Kepala dan Wajah
Kepala:
Bentuk kepala simetris, ubun-ubun cembung dan lembut,
lingkar kepala 31 cm.
Mata:
Letak mata simetris (Ka, Ki), gerakan mata tidak terkaji
Telinga:
Telinga bersih tidak terdapat keluaran cairan dari lubang
telinga.
 Hidung:
Hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum, tidak terdapat
sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Mulut:
Mulut simetris, mukosa mulut lembab, klien terpasang OGT.
d. Leher
Leher simetris, tidak ada deviasi trakea, thyroid glands tidak
teraba dan tidak terlihat pembesaran.
e. Dada
Ronchi -/-, murmur (-), gullop (-). Suara jantung S1 dan S2
regular. CRT <2 detik. Terdapat retraksi dada. Klien rencana
pemasangan CPAP namun CPAP belum tersedia.
f. Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut, lesi (-), distensi (-),
dan acites (-). Hepatomegali (-), limpa tidak teraba, turgor
kembali dalam 2 detik. Tali pusat sudah lepas. Muntah (-),
stoma (-), anus normal.
g. Genitalia dan Anus
Daerah genitalia bersih, vagina normal dengan ukuran masih
kecil. Urine (+), mekonium < 24 jam. Klien terpasang
diapers.
h. Ekstremitas
Ekstremitas simetris, pergerakan aktif saat terbangun, tidak
tampak oedema di kedua kaki dan tangan. Jari struktur dan
jumlah normal pada kaki dan tangan.
i. Kuku dan Kulit
CRT <2 detik. Kulit sawo matang, kuku tangan dan kaki
terlihat bersih dan pendek.
j. Pengkajian lain
a) Status Nutrisi:
o BB: 1600 gram
o PB: 40 cm
o BMI: 10
 b) Kebutuhan Nutrisi:
Kalori: 100-120 kkal/kgBB/hari  168 kkal
Lemak: 20% x kalori total/hari  33,6 kkal
Karbohidrat: 60-70% x kalori total/hari  101 kkal
Protein: 20% x kalori total/hari  33,6 kkal

11. Pemeriksaan Refleks Bayi

a. Refleks berkedip baik.
b. Refleks glabela : (+) bayi mengedip ketika di antara kedua
mata diketuk.
c. Eyeblink reflex (+)
d. Refleks rooting: (+) bayi menoleh saat diberi rangsang
sentuhan di pipi.
e. Refleks swallowing: (-) bayi tidak mampu meminum susu
yang diberikan melalui botol.
f. Refleks extrusion (terdapat penekanan lidah ketika ditekan
dengan ujung botol): tidak terkaji.
g. Refleks menghisap: daya menghisap kuat.
h. Refleks babinski: (+) bayi memberikan reaksi atas sensasi
pada telapak kaki.
i. Startel Refleks: (-) bayi tidur dan belum terkaji mengenai
respon saat diberikan rangsang suara.
j. Tonic neck reflex (ketika bayi menoleh ke samping, kedua
tangan ikut fleksi ke arah kepala): tidak terkaji.
k. Refleks Moro : (+) gerakan bayi kuat saat diberikan
hentakkan.
l. Hand to Mouth Refleks: (+) bayi mengarahkan jari yang
digenggamnya ke mulutnya.
m. Stepping reflex (posisi bayi seperti akan berjalan dengan
tungkai lurus dan telapak kaki menjejak kasur): tidak terkaji.
n. Refleks menggenggam: (+), ketika diberi telunjuk pemeriksa,
tangan bayi menggenggam.
 12. Pemeriksaan Penunjang
a. Skala nyeri berdasarkan Neonatus Infant Paint Scale:
No. Kategori Skor Nilai
1. Ekspresi Wajah 0 : relaksasi 0
1 : meringis
2. Menangis 0 : tidak menangis 0
1 : merengek
2 : menangis kuat
3. Pola Napas 0 : relaksasi 0
1 : perubahan poal napas
4. Ekstremitas Atas 0 : Diikat 0
1 : Relaksasi
2 : Fleksi
3 : Ekstensi
5. Ekstremitas 0 : Diikat 0
Bawah 1 : Relaksasi
2 : Fleksi
3 : Ekstensi
6. Tingkat 0 : Tidur 0
Kesadaran 1 : Sadar
2 : Rewel
Interpretasi: skor 0 (tidak nyeri)
13. Terapi farmakologi : -

II. ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : - BBLR Ketidakseimbangan
Dismaturitas
DO : nutrisi : kurang dari
↓ kebutuhan tubuh
 BB saat lahir 1600
gr Reterdasi pertumbuhan berhubungan
 Asupan nutrisi 6 cc intrauterin dengan
setiap 3 jam
↓ ketidakmampuan
 Terpasang OGT
 BMI = 10 reflek hisap yang
Bayi lahir premature
belum optimal
(BBLR) < 2500 gram

↓
 Fungsi organ-organ belum
baik

Otak

Imaturitas impuls vital

Reflek menelan belum

sempurna

Kebutuhan metabolisme
meningkat

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
tubuh

2. DS : - Dismaturitas Gangguan

DO : ↓ termoregulasi:
hipotermi
 Suhu tubuh 36°C Reterdasi pertumbuhan
 Kulit perifer dingin intrauterin
 Pucat
 Takikardi ↓
142x/menit
 Usia 3 hari hari Bayi lahir premature
 Berat badan rendah (BBLR) < 2500 gram
1600 gram.
↓

Jaringan lemak sub kutan

lebih tipis

Kehilangan panas melalui

kulit
 ↓

Pemaparan dengan suhu

luar

Gangguan termoregulasi:
hipotermi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan reflek menghisap lemah.
b. Gangguang termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan imaturitas
kontrol dan pengatur suhu tubuh.
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. L Nama Mahasiswi : Ifna Rosydah
No.medrek : 0001722184 Ruang : Perinatology

No. Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan a. Observasi BAB dan BAK

keperawatan 1x8 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
dengan kriteria hasil :
a. Klien dapat minum personde
dengan baik.
b. Barat badan klien dalam batas
normal sesuai usia.
c. Tidak terjadi retensi.
a. Deteksi adanya keabnormalan pada
jumlah dan frekuensi serta eliminasi sehingga segera mendapatkan
perawatan khusus.
konsistensi.
b. Menentukan keseimbangan ciran dan
b. Monitor intake dan out put. nutrisi.
c. Pemberian ASI 6 ml sebanyak c. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
danPemberian ASI yang adekuat
3 kali/8 jam.
membantu mengotimalkan
keseimbangan nutrisi bayi BBLR.
d. Penkes diberikan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang pemberian susu
yang baik.

2. Setelah dilakukan tindakan a. Tempatkan klien dalam a. Incubator memberikan kehangatan

keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan suhu tubuh klien tetap
stabil ditandai dengan :
a. Suhu tubuh dalam batas normal.
inkubatur dengan pengaturan
suhu yang tepat dan hangat.
b. Singkirkan kain yang menutupi
badan klien.
c. Letakkan bayi dalam nesting.
seperti klien dalam kandungan dan
melatih klien beradaptasi dengan suhu
lingkungan
b. Menjauhkan kain yang dekat tubuh
klien agar klien merasa ringan dalam
b. Tanda-tanda vital normal.
d. Pantau tanda-tanda vital menggerakkan tubuh nya.
minimal setiap 2 jam c. Memberikan rasa nyaman seperti
sedang dipeluk dan menghinari gerakan
yang berlebihan.
d. Deteksi dini perubahan kondisi tubuh.
V. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny.L Nama Mahasiswi : Ifna Rosydah
No. Medrek : 0001722184 Ruangan : Perinatology
No. Tanggal Intervensi Respon Paraf

1. 04 a. Melakukan a. Klien BAK 3 kali dari

November observasi BAB jam 21.00 – 07.00.
Belum tampak BAB
2018 dan BAK jumlah
b. Klien minum ASI
dan frekuensi personde dengan baik
serta konsistensi melalui OGT 6 ml
setiap minum ASI.
b. Monitor intake
c. Klien diberikan ASI 10
dan out put ml melalui mulut
c. Pemberian ASI 6 dengan refleks menelan
lemah kemudian
ml sebanyak 3
dilanjutkan pemberian
kali/8 jam. melalui OGT.

2. 4 a. Kaji tanda dan a. Suhu tubuh klien 36˚C.

November gejala awal b. TTV : RR 46x/menit,
2018 hipotermia. HR 148x/menit, Suhu
b. Pantau tanda- 36˚C.
tanda vital c. Klien ditempatkan di
minimal setiap 2 inkubator dengan suhu
jam. 32,3˚C.
c. Tempatkan klien d. Tidak ada kain yang
dalam inkubatur menutupi badan klien.
dengan e. Bayi ditempatkan di
pengaturan suhu dalam nesting.
yang tepat dan
hangat.
d. Singkirkan kain
yang menutupi
badan klien.
e. Letakkan bayi
 dalam nesting.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By. Ny. L Nama Mahasiswi : Ifna Rosydah
No. Medrek : 0001722184 Ruangan : Perinatology
No. Tanggal SOAP Paraf

1. 5 November S :-
2018
O : TTV : RR 45x/menit, HR 140x/menit, tidak
tampak sianosis, suhu 36˚C, Klien diberikan
susu lewat mulut namun refleks menghisap
lemah, kemudian diberikan melalui OGT 6 ml,
muntah (-), klien tampak tenang ketika
diberikan susu, BB tanggal 5-11-18 seberat
2700 gram

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :

 Pemberian ASI sesuai dengan waktu.

 Latih klien untuk menghisap ASI.

2. 5 November S :-
2018
O : RR 45x/menit, HR 140x/menit, tidak
tampak sianosis, suhu 36, akral hangat, klien
tampak tenang dan bisa beristirahat tidur, suhu
inkubator 32,0.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitoring TTV klien setiap 2 jam sekali.
 Pastikan nesting melindungi klien.
 DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, A. H., & Kusuma H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

Herdman, T. Heather. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi dan

klasifikasi 2018-2020; alih bahasa Budi Anna Keliat, Henny Suzana
Mediani, Teuku Tahlil. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. A. (2005) Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba

Medika.