BAB I

STATUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Alamat : Pegagan Kidul
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal masuk : 31 Agustus 2018
Tanggal pemeriksaan : 1 September 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sakit kepala sejak 1 bulan
Keluhan tambahan : Penglihatan kabur mata sebelah kiri sejak 4 hari, mata bengkak sejak
4 hari, mual muntah sejak 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu. Sakit kepala di bagian atas kiri
dan tidak menjalar. Sakit kepala seperti berdenyut. Sakit kepala tidak menganggu aktivitas
pasien. Sakit kepala hilang timbul, timbul tiba-tiba biasanya pada pagi hari saat pasien bangun
tidur. Sakit kepala timbul 2 kali dalam sehari. Pasien memilih untuk beristirahat dan minum
obat dokter jika sakit kepalanya datang. Setelah minum obat dan tidur pasien merasa membaik.
Namun sakit kepala timbul kembali keesokan harinya.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sakit kepalanya semakin
memberat. Sakit kepala menjadi terus menerus. Intensitas nyeri sangat berat hingga pasien
tidak mampu untuk beraktivitas. Pasien juga sudah meminum obat dokter untuk meredakan
sakit kepalanya, namum sakit kepala tidak membaik.
Sakit kepala dalam 4 hari ini disertai pandangan kabur. Penglihatan kabur unilateral
hanya pada mata sebelah kiri. Penglihatan dirasakan terus menerus dan semakin parah dalam
4 hari ini. Penglihatan kabur diawali oleh penglihatan berbayang kemudian berangsur-angsur
menjadi lebih gelap. Pasien masih bisa melihat cahaya. Penglihatan kabur disertai nyeri pada
belakang mata. Nyeri seperti berdenyut. Penglihatan kabur disertai bengkak pada kedua mata..
Akibat bengkak, mata pasien sering berair dan susah untuk menutup mata. Bengkak tidak
disertai gatal. Pasien merasa tidak pernah terpapar serangga, debu, atau bahan kimia pada
matanya.
Sakit kepala juga disertai muntah 1 kali dalam sehari selama 4 hari. Mual dan muntah
dirasakan pasien hanya saat bangun tidur pada pagi hari. Muntah menyemprot, isi muntahan
hanya air. Muntah tidak disertai nyeri abdomen. Demam (-) Kejang (-), kelemahan anggota
gerak (-)
Di IGD RSUD pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang dan
komposmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 87 x/menit, pernafasan 20x/menit. Suhu
pasien 36’C, dengan SpO2 95%.
Pasien pernah berobat ke dokter umum selama sebulan ini. Namun pasien tidak merasa
membaik. Riwayat kejang, trauma kepala, batuk, sakit telinga, dan pengobatan paru-paru
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :

Pasien berasal dari keluarga kurang mampu.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 September 2018)

Status Pasien
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran (GCS) : (E4M6V5)
- Tanda vital :Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Spo2 : 98 %
Suhu : 37’C
 - Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/- Pupil bulat,
Isokor, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+ papil edema
+/+
- Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (+)
- Mulut : Caries (-)
- Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
- Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
- Pulmo : Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen : Datar, simetris, nyeri tekan - , bising usus -
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

A. Status Neurologis
 Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 2 mm 2 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak langsung + +

 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -
Kanan Kiri
Brudzinski I - -
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II - -
 Saraf Kranial
Kanan Kiri
N. I (olfactorius) Tidak dinilai Tidak dinilai
N. II(opticus)
 Visus + 1/~
 RCL + +
N. III (oculomotorius)
 Gerak bola mata + +
 Ptosis Tidak dinilai Tidak dinilai
 Refleks cahaya + +
tidak langsung + +

N. IV (troklearis) + +
N. V (trigeminus)
 Mengunyah +
 Sensibilitas wajah +
 Reflek kornea +
N. VI (abdusen) + -

N. VII (facialis)
 Mencucurkan bibir +
 Menggembungkan pipi +
 Membuka mata +
 Kerut dahi +
 Tersenyum +
 Perasa lidah +
 Angkat alis +
N. IX (glossofaringeus)
 Posisi uvula + +
 Pengecapan 1/3 + +
posterior lidah
N. X (vagus)
  Menelan + +
 Muntah + +
N. XI (asesorius)
 Menoleh + +
 Mengangkat bahu + +
N. XII (hipoglosus)
 Menjulurkan lidah +
 Tremor -
 Atrofi lidah -

 Motorik
Kekuatan Kanan Kiri
 Ekstremitas atas 5555 5555
 Ekstremitas bawah 5555 5555
Refleks fisiologis
 Biceps + +
 Triceps + +
 Patella + +
 Achiles + +
Refleks patologis
 Hoffman + +
 Tromner - -
 Babinski + +
 Chaddok - -
 Oppenheim - -
 Gordon - -
 Schifer - -
 Gorda - -
  Keseimbangan dan Koordinasi
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes finger to nose Dalam batas normal

Heel to knee
Rebound phenomen

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, tanggal 31-08-2018 pukul 10:30

LAB RESULT UNIT NORMAL

DARAH LENGKAP

Hb 10.5 (L) g/dl 11.7-15.5

Ht 46.7 % 35-47

Leukosit 10.4 10^3/uL 3.6-11

Eritrosit 5.97 (H) 10^3/uL 3.8-5.2

INDEKS ERITROSIT

MCV 78.2 (H) Fl 80-100

MCH 27.3 Pg 26-34

MCHC 34.9 g/dl 32-36

RDW 11.0 % 11.5-14.5

MPV 7.2 fL 7.0-11.0

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.7 % 2-4

Basofil 0.9 % 0-1

Limfosit 19.8 (L) % 25-40

Monosit 5.1 % 2.0-8.0

Neutrofil segmen 73.6 % 28.0-78.0

 KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 110 mg/dL

75-140

ELEKTROLIT
Natrium 136 mmol/L 135-147
Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 97 mmol/L 95-105

V. RESUME
Subyektif
 Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu. Sakit kepala di kepala bagian
atas kiri dan tidak menjalar. Sakit kepala seperti berdenyut. Sakit kepala timbul 2
kali dalam sehari.
 Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sakit kepalanya semakin
memberat.
 Sakit kepala dalam 4 hari ini disertai pandangan kabur. Penglihatan kabur unilateral
hanya pada mata sebelah kiri. Penglihatan dirasakan terus menerus dan semakin
parah dalam 4 hari ini. Penglihatan kabur diawali oleh penglihatan berbayang
kemudian berangsur-angsur menjadi lebih gelap. Pasien masih bisa melihat cahaya.
Penglihatan kabur disertai nyeri pada belakang mata.
 Bengkak pada kedua mata. Akibat bengkak, mata pasien sering berair dan susah
untuk menutup mata. Bengkak tidak disertai gatal. Pasien merasa tidak pernah
terpapar serangga, debu, atau bahan kimia pada matanya.
 Sakit kepala juga disertai muntah 1 kali dalam sehari selama 4 hari. Mual dan
muntah dirasakan pasien hanya saat bangun tidur pada pagi hari. Muntah
menyemprot, isi muntahan hanya air. Muntah tidak disertai nyeri abdomen.
 Demam (-) Kejang (-), kelemahan anggota gerak (-)
 Riwayat kejang, trauma kepala, batuk, sakit telinga, dan pengobatan paru-paru
disangkal.
  Obyektif
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis
- Kesadaran (GCS) : E4M6V5
- Tanda vital :Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Spo2 : 95 %
Suhu : 36’C
- Mata : Papiledema +/+
Status Neurologis

Kekuatan motorik : 5555 5555 Reflek Fisiologis ++ ++

5555 5555 ++ ++

Reflek Patologis
+ +
+ +

Nervus abducens: Parese M. Rectus lateralis sinistra

Nervus Opticus: Visus: 1/~

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Sefalgia kronik progresif sekunder + Penurunan visus sinistra
akut + Parese M. Rectus lateralis sinistra + Papiledema sisnistra
akut + vomitus akut
Diagnosis Topis : Intrakranial, hemisfer serebri sinistra
Diagnosis Etiologis : Peningkatan Intrakranial ec desak ruang hemisfer serebri
sinistra
VII. DIAGNOSA BANDING
Tumor intrakranial

VIII. PENATALAKSANAAN
IV Manitol 0.5-1 gr/kg (dosis awal), maintenance: IV 0.25-0.5 gr /kg tiap 4-6 jam
IV Dexamethason 4-10 mg (dosis awal)

Saran pemeriksaan
CT Scan

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam