No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Cara Datang : Asal Rujukan Jam Jam
o Sendiri o Ambulans o Diantar
Kota / Kab : Datang: Registrasi:
Polisi

Alamat Kontak : Pengantar Pasien :

o DOA
Tanda Kehidupan
KeluhanUtama
o Trauma Tidak ada denyut nadi
o Non trauma RC (-/-)
EKG Flat
RiwayatPenyakitTerdahulu
o Obstetri JAM DOA :
o Infeksius

Penyakit Menular: (diisiolehdokter) Pasien dengan Imunitas Rendah Membutuhkan perawatan

Ο Tidak Ο Ya
Cara penularan : Ο Airbone
Ο Hematologi Ο Makanan
Dirawat di Ruang Isolasi : Ο Tidak
(diisiolehdokter) RIM (Ruang Imunitas
Ο Droplet Ο Tidak Ο Ya Menurun)
Kondisi yang menyebabkan Ο Ya
menurunnya imunitas; Ο Tidak
Ο Ya Kemoterapi/ kanker/Terapi
Sinar/Leukemia/
Kortikosteroid/penyakit darah dan
kanker/...........................................
.......................................................
....................................................

TRIASE PRIMER(diisiolehdokter) TRIASE SEKUNDER(diisiolehdokter)

Tanda Vital
PEMERIKSAAN EMERGENT URGENT FALSE EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan KeadaanUmum Bebas Bebas
PERNAFASAN
o HentiNafas SUHU
SpO2
o Normal o Frek. Napas Normal
o Bradipnoe Frek. Nadi o Mengi
o Sianosis
o Takipnoe
o Mengi
o Neonatus : RR > 45x/i
o Suhu> 38 C o

o Tanda-tandaDehidrasi
SIRKULASI
o HentiJantung Frek. Napas :
x/mnt
o NadiKuat o NadiKuat
o NadiTidak TekananDarah : o Takikardia o Frek. Nadi Normal
Teraba
o TDS > 160 o TD Sistole 120 mmHg
o AkralDingin mmHg
Imunisasi : o TDD > 100 o TD Diastole 80 mmHg
o NadiTerabaLemah o Ya
o Bradikardia o Tidak
o Takikardia
o Pucat
o AkralDingin
o CRT > 2 detik
KESADARAN
o GCS < 9 RiwayatAlergi :
o GCS >12 o GCS 15
o Kejang o Makanan o Apatis
o Tidak Ada Respon o Obat o Somnolen
o GCS 9 - 12 o Lain-lain
o Gelisah
o Hemiparesi
o Nyeri Dada
PENILAIAN NYERI(diisiolehperawat )
Nyeri : Ya Tidak
Provocating (Penyebab/pemicu) :
Quality (Kualitas Nyeri) :
Region (Lokasi) :
Severity (SkalaNyeri) :
Time (durasi,frekuensi) :
Responemosional :MualCemasMarah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cara Mengatasinyeri:
obatistirahatrelaksasiubahposisi
lain-lain….........................................

STATUS PSIKOLOGI(diisiolehperawat ) RisikoJatuh(diisiolehperawat )

o MarahΟKecenderunganbunuhdiri o YaΟTidak
o TakutΟGelisah
1. PEMERIKSAANLABORATORIUM :(diisiolehdokter)
o Cemas Ο Lain-lain
o DarahLengkapΟ Elektrolit
o Depresi ΟTidakadamasalah
o KGDΟ Trop T
o CK/CKMBΟ Urinalisa
DIAGNOSA SEMENTARA:(diisiolehdokter)
o HSTΟ UreumCreatinin
o AGDAΟ Albumin

(Beritandapadapemeriksaan yang sudahdilakukan)

RENCANA TINDAK LANJUT :(diisiolehdokter) 2. PENUNJANG(diisiolehdokter)

o PULANG BEROBAT JALAN
EKG :
o PULANG ATAS PERMINTAAB SENDIRI:
o MENINGGAL
Tim Resusitasi :
o DISERAHKAN KE DOKTER JAGA:
TGL: Jam : Wib
SERAH TERIMA TIM JAGA

Namadan T TanganDokterTriase : Namadan T TanganDokterJaga :

NamaPerawatTriase : NamaPerawatjaga:
Pemberianedukasikepadapasien/keluagaolehpetugastentang:

Petugas Yang MemberikanInformasiYang MenerimaEdukasi

Pasien/Keluarga

( ) ( )