ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DI RUANG KABER

PUSKESMAS PAKISAJI KABUPATEN MALANG

Tanggal 19 Juli 2016

Asuhan Kebidanan Ini Disusun untuk Memenuhi

Tugas Praktek Klinik Kebidanan I Semester IV

Disusun Oleh:
Fadril Liani
BOB0141640

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
2016/2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Kebidanan pada Ny.
“I” Usia 22 Tahun GI P0000 Ab000 UK 37-38 Minggu dengan Inpartu Kala 1 fase
Laten di Puskesmas Pakisaji Kabupaten Malang.
Penulis menyadari bahwa Laporan Asuhan Kebidanan ini tidak akan
terselesaikan dengan baik tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu
penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. dr. Mulyo Hadi Sp.OG (K) selaku pembina Yayasan Kendedes Malang.
2. drg. Suharwati selaku Ketua Yayasan Kendedes Malang.
3. dr. Endah Puspitorini, MSclH, DTMPH, selaku PLH Ketua Yayasan
Kendedes Malang.
4. Dr. Edi Muwarni, AMd Keb. S.Pd, MMRS selaku ketua STIKes Kendedes
Malang.
5. Dian Hanifah, M.Keb, selaku Ketua Program Studi D III Kebidanan Kendedes
Malang.
6. Annisa Fitri, AMd.Keb., MKM, selaku Pembimbing Akademik.
7. dr. Bambang Budi Preasetya, Selaku Kepala Puskesmas.
8. Khotik Alim Baidah, Amd.Keb,selaku Bidan Koordinator puskesmas Pakisaji.
9. Khotik Alim Baidah, Amd.Keb, Selaku Pembimbing Klinik Puskesmas
Pakisaji
10. Orangtua yang telah membantu penulis baik moril maupun spiritual sehingga
asuhan kebidanan ini bisa diselesaikan.
Penulisan Asuhan Kebidanan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak demi kesempurnaan
penulisan Asuhan Kebidanan selanjutnya.

Pakisaji, 19 Julii 2016

Penulis
 DAFTAR ISI

COVER ..................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................... iii
DAFTAR ISI .......................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Tujuan Penulisan ......................................................................... 2
1.3 Metode Penulisan ........................................................................ 2
1.4 Sistematika Penulisan ................................................................. 3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Persalinan ........................................................................ 4
2.1.1 Pengertian ........................................................................... 4
2.1.2 Sebab-sebab Persalinan ...................................................... 4
2.1.3 Tanda-Tanda Permulaan Persalinan ................................... 5
2.1.4 Mekanisme Persalinan........................................................ 7
2.1.5 Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan .................. 8
2.2 Konsep Manajemen Kebidanan Varney ....................................... 9
BAB III TINJAUAN KASUS
1.1 Pengkajian ................................................................................... 9
1.2 Identifikasi Diagnosa dan Masalah ............................................. 14
1.3 Antisipasi Masalah Potensial ...................................................... 14
1.4 Identifikasi Kebutuhan Segera .................................................... 15
1.5 Intervensi ..................................................................................... 15
1.6 Implementasi ............................................................................... 15
1.7 Evaluasi ....................................................................................... 15
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................... 30
BAB VI PENUTUP
5.1 Kesimpulan ................................................................................... 31
5.2 Saran ............................................................................................. 31
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) masih banyak dijumpai dan menjadi
salah satu Negara dengan AKI terbanyak.AKI menggambarkan jumlah
wanita yang meninggal dari suatau penyebab kematian terkait dengan
gangguan kehamilan atau penanganannya (tidak termasuk kecelakaan)
selama kehamilan, melahirkan dan dalam masa nifas (42 hari setelah
melahirkan) tanpa memperhitungkan lama kehamilan per 100.000 kelahiran
hidup (Sarwono, 2014: 7)
Diperkirakan dari setiap ibu yang meninggal dalam kehamilan,
persalinan, atau nifas, 16-17 ibu menderita komplikasi yang mempengaruhi
kesehatan mereka, umumnya menetap. Penyebab utama kematian ibu yaitu
perdarahan, infeksi, hipertensi, dalam kehamilan, partus macet, dan aborsi.
WHO memperkirakan sekitar 10 % kelahiran hidup mengalami
komplikasi perdarahan pasca persalinan dapat memperberat keadaan anemi
dan dapat berakibat fatal, persalinan macet merupakan 8 % penyebab
kematian ibu secara global. Komplikasi yang dapat terjadi komplikasi yang
berhubungan dengan sepsis, terutama jika ketuban pecah dini. Komplikasi
lain adalah rupture uteri yang dapat mengakibatkan perdarahan syok,
bahkan kematian. ( Sarwono, 201 L54)
Oleh karena hal tersebut persalinan terhadap pasien inpartu perlu
mendapat perhatian yang besar dengan mendapat perawatan yang besar dan
intense. Diharapkan kelainan-kelainan dapat diketahui secara dini sehingga
dapat diatasi secepatnya dan tidak sampai mengakibatkan komplikasi pada
janin dan ibu.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu
hamil dengan menggunakan manajeman kebidanan.
1.2.2 Tujuan khusus
1) Melaksanakan pengkajian dan analisis data
2) Mengidentifikasi masalah dan mendiagnosa
3) Mengidentifikasi masalah potensial
4) Mengidentifikasi kebutuhan segera
5) Menentukan intervensi
6) Melaksanakan intervensi
7) Mengevaluasi tindakan
8) Mendokumentasikan Askeb

1.3 Metode Penulisan

1.3.1 Studi Kasus
Dengan membaca dan mempelajari buku-buku referensi yang
berhubungan dengan masalah yang ditulis. Tujuannya agar mendapat
data dasar yang teoritis dan bersifat ilmiah.
1.3.2 Observasi
Dengan pengamatan secara langsung meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
1.3.3 Wawancara
Mengadakan tanya jawab secara langsung kepada klien, keluarga dan
tenaga kesehatan, tentang hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan
atau keadaan klien. Tujuannya adalah untuk memperoleh data secara
langsung dari sumber data.
1.3.4 Mempelajari Kasus
Dengan melihat rekam medis klien terhadap program pengobatan
melalui catatan medis.
1.4 Sistematika Penulisan
Penyusunan asuhan kebidanan ini terbagi dalam 5 bab yakni :
BAB I PENDAHULUAN
Berisi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan
sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
Berisi tinjauan teori dan manajemen kebidanan varney
BAB III TINJAUAN KASUS
Berisi pengkajian berupa data subjektif dan data objektif
identifikasi masalah dan diagnose, antisipasi masalah potensial,
identifikasi kebutuhan segera, intervensi, implementasi dan
evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
Berisi kesenjangan-kesenjangan antara teori dan praktek
BAB V PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Persalinan

2.1.1 Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi
yang dapat hidup di luar uterus melalui vagiana ke dunia luar. Proses
tersebut dapat dkatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan
berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan
alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umunya
proses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
(Jenny J.S, 2013: 2)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang cukup
bulan, lahir secara spontan dengan presentasi belakang kepala, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput ketuban dari tubuh ibu, tanpa
komplikasi baik ibu maupun janin.
(Ai Nurasiah, 2012: 3)
2.1.2 Sebab-sebab persalinan
Ada beberapa teori tentang mulainya persalinan yaitu : penurunan
kada progesterone, teori oxytosin, peregangan otot- oto uterus yang
berlebihan (destended uterus), pengaruh janin, teori prostaglandin.
(Icesmi, 2013: 185)
Walaupun belum dapat diketahui dengan pasti penyebab terjadinya
persalinan, terdapat beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya
kekuatan his sehingga menjadi awal mula terjadinya proses persalinan,
antara lain :
2.1.2.1 Teori penurunan progesteron
Kadar hormone progesteron akan mulai menurun pada 1-2 minggu
sebelum persalinan dimulai. Terjadinya kontraksi otot polos uterus
pada persalinan akan menyebabkan rasa nyeri yang hebat yang
belum diketahui secara pasti penyebanya, tetapi terdapat beberapa
kemungkinan, yaitu :
1. Hipoksia pada miometrium yang sedang berkontraksi
2. Adanya penekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian
bawah otot-otot yang saling bertautan
3. Peregangan serviks pada saat dilatasi atau pendataran serviks,
yaitu pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm
menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampis
setipis kertas
4. Peritoneum yang berada di atas fundus mengalami peregangan.
2.1.2.2 Teori keregangan
Ukuran uterus yang semakin membesar dan mengalami
penegangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami
iskemia sehingga mungkin dapat menjadi faktor yang dapat
 menganggu sirkulasi uteroplasenta yang pada akhirnya membuat
plasenta mengalami degenerasi.
2.1.2.3 Teori oksitosin interna
Hipofisis posterior menghasilkan hormon oksitosin. Adanya
perubahan keseimbanga antara esterogen dan progesterone dapat
mengubah tingkat sensitivitas otot rahim dan akan mengakibatkan
terjadinya kontaksi uterus yang disebut Braxton Hicks.
(Jenny J.S, 2013: 2)
2.1.3 Tanda-tanda permulaan persalinan
2.1.3.1 Tanda-tanda persalinan sudah dekat
a. Lightening
Pada minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan oleh:
1) Kontraksi braxton hicks
2) Ketegangan otot perut
3) Ketegangan ligamentum rotundum
4) Gaya berat janin kepala kearah bawah
b. Terjadinya his pemula
Makin tua usia kehamilan, pengeluaran progesteron dan
estrogen semakin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi, yang lebih sering disebut his palsu.
Sifat his palsu:
1) Rasa nyeri ringan dibagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan serviks
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah jika beraktivitas
2.1.3.2 Tanda- tanda persalinan
a. Terjadinya his persalinan
His persalinan mempunyai sifat:
1) Pinggang terasa sakit, yang menjalar kedepan
2) Sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan
kekuatannya makin besar
3) Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan uterus
4) Makin beraktivitass (jalan), kekuatan makin bertambah
b. Bloody show (pengeluaran lendir disertai darah melalui
vagina)
Dengan his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat
dikanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah, yang
menjadikan perdarahan sedikit.
c. Pengeluaran cairan
Terjadi akibat pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek.
Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap tetapi kadang pecah pada pembukaan kecil.
(Ai Nurasiah, 2012: 6)
2.1.4 mekanisme persalinan
Prose persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I atau kala pembukaan berlangsung dari pembukaan nol (0 cm)
sampai pembukaan lengkap (10 cm).kala I untuk primigravida
berlangsung 12 jam, sedangkan multigravida sekitar 8 jam.
Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida
1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.
Kala I (pembukaan) dibagi menjadi dua fase, yakni:
1) Fase laten
a. Pembukaan serviks berlangsung lambat
b. Pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm
c. Berlangsung dalam 7-8 jam
2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi tiga subfase.
a. Periode akselesari : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
b. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pebukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
2. Kala II (Kala pengeluaran janin)
Kala II atau disebut juga kala “ pengusiran”, dimulai dengan
pembukaan lengkap dari serviks (10 cm) dan berakhir dengan
kelahiran bayi.
Kala II ditandai dengan:
a. His terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali.
b. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara refelektoris
menimbulkan rasa mengejan.
c. Tekanan pada rectum dan anus terbuka, serta vulva membuka dan
perenium meregang.
3. Kala III (Kala pengeluaran Uri)
Persalinan kala III atau kala pelepasan uri adalah periode yang dimulai
ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah
dilahirkan. Lama kala III pada primigravidarum dan multigravidarum
hampir sama berlangsung ± 10 menit.
4. Kala IV (Pengawasan 2 jam partum)
Dimulai dari lahir plasenta sampai dua jam pertama postpartum untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap perdarahan postpartum.
Kala IV pada primigravida dan multigravida sama-sama berlangsung 2
jam.
Observasi yang dilakukan pada kala IV meliputi :
1) Evaluasi uterus
2) Pemeriksaan dan evaluasi serviks, vagina, dan perineum
3) Pemeriksaan dan evaluasi plasenta, selaput, dan tali pusat
4) Penjahitan kembali episiotomy dan laserasi (jika ada)
 5) Pemantauan dan evaluasi lanjut tanda vital, kontraksi uterus, lokea,
perdarahan, kandung kemih.
(Nurul jannah, 2015: 5)
2.1.5 Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan
2.1.5.1 Penumpang ( Passenger)
Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta
2.1.5.2 Jalan lahir (Passage)
Jalan lahir terbagi menjadi dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir
lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah
ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan
dari jalan lahir lunak adalah segmen bawah utrus yang dapat
meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina.
2.1.5.3 Kekuatan (Power)
a) Kekuatan Primer
Kontraksi berasal dari segemen atas uterus yang menebal dan
dihantarkan keuterus bawah dalam bentuk gelombang. Kekuatan
primer ini mengakibatkan serviks menipis dan berdilatasi sehingga
janin turun.
b) Kekuatan sekunder
Pada kekutan ini, otot-otot diagfragma dan abdomen ibu
berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga
menimbulkan tekanan intraabdomen.Tekanan ini menekan uterus
pada semua sisi dan menambah kekutan dalam mendorong keluar.
2.1.5.4 Posisi Ibu ( Positioning)
Posisis ibu dapat mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi
persalinan.perubhan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk
mengurang rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memeperbaiki
sirkulasi.
2.1.5.5 Respons Psikologi (Psychology Response)
Respon psikologi ibu dapat di pengaruhi oleh :
a) Dukungan ayah bayi/pasangan selam proses persalinan
b) Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan
c) Saudara kandung bayi selam persalinan
(Jenny J.S, 2013: 4 )
2.2 Konsep Kebidanan Manajemen Varney
I Pengkajian Data
I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Alasan datang
Ibu datang kerumah sakit/puskesmas/BPS dirujuk atau datang
sendiri dengan alasan-alasan tertentu dan untuk menegakkan
diagnosa serta tindakan yang seharusnya dilakukan.
2. Keluhan Utama
 Pada ibu yang akan melahirkan keluhan normal yang
dirasakan ibu adalah kenceng-kenceng pada perut, nyeri pada
perut bagian bawah dan punggung, mengeluarkan darah serta
lendir, mengeluarkan cairan ketuban.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70-130/90 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2C
Pernafasan : 16-24 kali/menit
BB bulan lalu : Ditanyakan untuk mengetahui
perbedaannya dengan BB
sekarang.
BB Sekarang : Selama kehamilan TM III
petumbuhan BB ±0,5 kg
perminggu. Hingga akhir
kehamilan pertambahan BB
yang normal sekitar 9-13,5
kg.
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Wajah : tidak oedema, tidak pucat, terdapat
cloasma gravidarum
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda,
karena kalau pucat dicurugakan ibunya
anemis
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid,
tidak tampak pembesaran kelenjar limfe,
tidak tampak pembesaran vena jugularis
Dada : simetris, hiperpigmentasi areola mamae,
putting susu tampak menonjol
Abdomen : Tidak terlihat pembesaran abnormal, tidak
tampak striae livida, linea nigra, tidak
tampak bekas luka operasi
Genetalia : genetalia tampak bersih, tidak tampak
varises, tidak tampak oedema, tidak
tampak flour albus dan condiloma
Anus : tidak tampak hemoroid
Ekstremitas :
Atas : tampak simetris, pergerakan bebas, tidak
oedema
Bawah : tampak simetris, pergerakan bebas, tidak
oedema
b. Palpasi
Dada : payudara sudah mengeluarkankolostrum
 Abdomen :
Leopold I : TFU pada usia kehamilan 39-40 minggu 30-
33 cm dan pada bagian fundus teraba bulat,
besar tidak melenting (bokong janin).
Leopold II : letak janin membujur.
Leopold III : teraba keras, melenting, besar (kepala janin).
Leopold IV : kepala janin sudah turun dan sudah teraba
2/5-3/5 bagian
TBJ : usia kehamilan 40 minggu kira –kira 3001 Gram
His : tidak boleh <20 detik dan>45 detik, lamanya 10
menit frekuensinya 1- 5 kali

c. Auskultasi
Abdomen : terdengar bunyi Denyut Jantung Janin dan
normal frekuensinya 120-160 kali/menit,
serta terdengar jelas.
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
3. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium: Hb normal untuk ibu hamil 10,5
gr/dL-11,5 gr/dL, tidak ada albumin dan reduksi urine,
HIV/AIDS negative.
b) Pemeriksaan dalam saat pasien datang pemeriksaan
(tgl..jam..oleh..)
Vulva/vagina : Pengeluaran blood slym
Pembukaan : Berapa cm dilatasi serviks
Fase Laten 1-4 cm
Fase Aktif 4-6 cm
Effecment : 25%-100%
Ketuban : normalnya utuh
Bagian terdahulu : Kepala
Bagian terendah : UUK (ubun-ubun kecil)
Hodge : I-III
Moulase :Tulangkepala memberikan petunjuk
tulang panggul (1), (2), (3),
normalnya tidak ada atau (0).
II. Identifikasi Diagnosa/Masalah
Mengidentifikasi data dasar yang diperoleh melalui data subyektif
dan obyektif sehingga diperoleh diagnosa/masalah.
Dx : GPAbUsia Kehamilan 39-40 Minggu janin tunggal hidup
intruterine dengan inpartu kala I fase aktif .
DS : Data berasal dari klien atau pasien yang mendukung
diagnosa ibu.
DO : Data berasal dari hasil pemeriksaan yang mendukung
diagnosa.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70-130/90 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2C
Pernafasan : 16-24 kali/menit
BB bulan lalu :Ditanyakan untuk mengetahui
perbedaannya dengan BB sekarang.
BB Sekarang : Selama kehamilan TM III
petumbuhan BB ±0,5 kg perminggu.
Hingga akhir kehamilan
pertambahan BB yang normal
sekitar 9-13,5 kg.
Palpasi Abdomen :
Leopold I : TFU pada usia kehamilan 39-40
minggu 30-33 cm dan pada bagian
fundus teraba bulat, besar tidak
melenting (bokong janin).
Leopold II : letak janin membujur
Leopold III : teraba keras, melenting, besar (kepala
janin).
Leopold IV : kepala janin sudah turun dan sudah
teraba 2/5-3/5 bagian.
His : tidak boleh <20 detik dan>45 detik,
lamanya 10 menit frekuensinya 1- 5 kali

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dalam saat pasien datang pemeriksaan
(tgl...jam...oleh...)
Vulva/vagina : Pengeluaran blood slym
Pembukaan : Berapa cm dilatasi serviks
Fase Laten 1-4 cm
Fase Aktif 4-6 cm
Effecment : 25%-100%
Ketuban : normalnya utuh
Bagian terdahulu : Kepala
Bagian terendah : UUK (ubun-ubun kecil)
Hodge : I-III
Moulase :Tulang kepala memberikan petunjuk
tulang panggul (1), (2), (3), normalnya tidak ada atau (0).

III. Identifikasi Masalah Potensial

Masalah potensial yang mungkin terjadi adalah kala I lama.
Diagnosa potensial dapat ditegakkan dengan adanya data
subjektif, data objektif dan data penunjang yang mendukung.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Merupakan tindakan penanganan yang bersifat segera, biasanya
hanya dicantumkan pada ibu yang mengalami kegawatdaruratan
dalam kehamilannya.
V. Intervensi
DX : GPAb Usia Kehamilan 39-40 Minggu janin
tunggal hidup intra uterine dengan inpartu dengan
inpartu kala I fase aktif
Tujuan : Kala I berlangsung normal
Kriteria hasil :
Kemajuan pembukaan 2 cm setiap 1 jam
Keadaan Umum : baik
TTV :
Tekanan Darah : 110/70-130/90 mmHg
RR : 16-24 kali/menit
Nadi : 60-90 kali/menit
Suhu : 35,5-37,2C
His kuat, teratur 4-5.10’40-50”
DJJ 120-160 x/menit
Intervensi :
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ Ibu dan keluarga dapat mengerti dan lebih kooperatif
2. Anjurkan ibu untuk tidak menahan kencing.
R/ Kandung kemih yang penuh akan memperlambat
penurunan bagian terbawah janin.
3. Lakukan observasi DJJ, HIS, dan TTV
R/ Deteksi dini perubahan yang terjadi sesuai dengan
parameter.
4. Ajarkan teknik bernafas saat timbul nyeri
R/ Dengan teknik yang benar maka otot akan berelaksasi dan
O2 dari ibu ke janin tetap baik.
5. Anjurkan ibu untuk miring kiri
R/ Mempercepat penurunan bagian bawah janin dan tidak
menekan vena cava inferior ibu sehingga aliran darah dari ibu
ke janin tetap baik.
6. Beri cukup minum dan nutrisi
R/ Pemenuhan kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi.
7. Ajari ibu posisi yang benar dalam meneran
R/ Posisi ibu dalam meneran mempengaruhi proses
persalinan. Meningkatkan perfusi plasenta, dan mencegah
sindrom hipotesif telentang. Penelitian menunjukkan posisi ini
dapat memperpendek fase persalinan tanpa meningkatkan
ketidaknyamanan atau menimbulkan efek merugikan pada
kesejahteraan janin.
8. Observasi tanda-tanda kala II
R/ Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi
saat verteks janin turun, menandakan untuk kebutuhan untuk
persiapan kelahiran.
9. Siapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk persiapan
persalinan
R/ Persalinan dapat berjalan dengan lancar
V. Implementasi
 Tanggal : Tanggal melakukan tindakan
Jam : Waktu yang digunakan pada saat melakukan
intervensi
Pada langkah ini rencana asuhan yang diberikan disesuaikan
dengan kondisi klien berdasarkan data subjektif, data objektif dan
penunjang.
VI. Evaluasi
Merupakan hasil yang didapatkan setelah melakukan
implementasi terhadap klien yang diberikan asuhan.

2.2.10.2 Kala II
I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Alasan datang
Ibu datang kerumah sakit/puskesmas/BPS dirujuk atau datang
sendiri dengan alasan-alasan tertentu dan untuk menegakkan
diagnosa serta tindakan yang seharusnya dilakukan.
2. Keluhan utama
Pada ibu inpartu kala II keluhan normal yang dirasakan adalah
kenceng-kenceng pada perut semakin sering, doronganingin
meneran semakin kuat dan teras tekanan pada anus.
3. Riwayat persalinan sekarang
1) Pengeluaran dari jalan lahir: normalnya lendir bercampur
darah.
2) Rasa mules semakin sering.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umur
KU : baik.
Kesadaran : composmentis.
TD : 100/70–130/90 mmHg
RR : 16–24 x/menit> 24 x/menit.
Nadi : 60–100 x/menit.
Suhu : 36,5–37,5ºC>37,5 ºC.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Anus : tidak tampak hemoroid, perinium menonjol
b. Palpasi
His : kuat, teratur 4-5 .10’.40-50’’
c. Auskultasi
Abdomen : bunyi denyut jantung janin dan
frekuensinya 120-160 kali/menit, serta
terdengar jelas
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
3. Pemeriksan penunjang
Vulva/vagina :pengeluaran blood slym.
Pembukaan :10 cm.
Effacement :100%.
 Ketuban :normalnya utuh.
Bagian terendah :normalnya kepala.
Bagian terdahulu :UUK (ubun-ubun kecil).
Hodge :III-IV.
Moulage :tulang kepala memberikan petunjuk
tulang panggul (0). (1), (2), (3), normalnya tidak ada atau (0)
II. Identifikasi diagnosa/masalah
Mengidentifikasi data dasar yang diperoleh melalui data subyektif dan
obyektif sehingga diperoleh diagnosa/masalah.
Dx : GPAbUsia Kehamilan 39-40 Minggu janin tunggal
hidup intrauterine dengan inpartu kala I fase aktif
( untuk keterangan diagnosa di halaman 16)
DS : Data berasal dari klien atau pasien yang mendukung
diagnosa ibu.
DO :Keadaan umum : baik.
Kesadaran : composmentis.
Tekanan darah : 100/70-130/90.
Nadi : 60-100.
Suhu : 36,5-37,5 0c.
Pernafasan : 16-24 x/menit
Palpasi Abdomen
His : kuat, teratur 4-5 .10’.40-50’’.
DJJ : 120 – 160 x/menit
Pemeriksaan dalam
Vulva /vagina :pengeluaran blood slym.
Pembukaan :10 cm.
Effacement :100 %
Ketuban :normalnya utuh.
Bagian terendah :normalnya kepala.
Bagian terdahulu :normalnya UUK (ubun-ubun kecil).
Hodge :III-IV.
Moulage : tulang kepala memberikan petunjuk
tulang punggung (0), (1), (2), (3),
normalnya tidak ada (0).

III. Identifikasi Masalah Potensial

Masalah potensial yang mungkin terjadi adalah distosia bahu.
Diagnosa potensial dapat ditegakkan dengan adanya data
subjektif, data objektif dan data penunjang yang mendukung.
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan tindakan penanganan yang bersifat segera,
biasanya hanya dicantumkan pada ibu yang mengalami
kegawatdaruratan dalam persalinannya.
V. Intervensi
Dx : GPAb Usia kehamilan 39-40 minggu janin
tunggal hidup intrauterine inpartu kala II.
Tujuan : kala II berlangsung normal
Kriteria hasil:
 Keadaan umum :baik
TTV dalam batas normal
TD : 90/60-130/90 mmHg.
RR :16-24 x/menit >24 x/menit
Nadi :60-90 x/menit > 90
Suhu : 36,5-37,50c >37,5 0c
His : kuat, teratur 4-5.10’.40-50’’
DJJ : 120-160x/menit
Bayi lahir dengan selamat
Intervensi
1. Dengar dan lihat adanya tanda persalinan kala dua
R/ kala II dimulai dari pembukaan serviks lengkap dan berakhir
lahirnya bayi sehingga penolong persalinan diharapkan mampu
memfasilitasi berbagai proses tersebut, juga terampil dalam
mencegah terjadinya berbagai penyulit dan menatalaksana atau
merujuk ibu bersalin secara adekuat dan tepat waktu.
2. Pastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ½
ml ke dalam wadah partus set
R/ Semua peralatan dan bahan-bahan dalam set harus dalam
keadaan desinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memastikan
perlengkapan tersebut berfungsi dengn baik.
3. Pakai APD
R/ Pelindung diri merupakan pengalang atau barier antar
penolong dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan
penyakit. Oleh sebab itu kenakan semua perlengkapn pelindung
pribadi selama membantu persalinan.
4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
R/ Dengan melakukan cuci tangan merupakan salah satu
persiapan penting bagi penolong dalam menerapkan prinsip
pencegahan infeksi.
5. Gunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam
R/ Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu
dipakai selam melakukan pemeriksaan dalam, membantu
kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan segera
bagi bayi baru lahir.
6. Ambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin 10 IU dan letakkan kembali kedalam wadah
partus set
R/ Dengan menyiapkan oksitosin dengan memakai sarung tangan
dan meletakan kembali dipartus set sehingga tidak terjadi
dekontaminasi spuit.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan
gerakan dari vulva ke perineum
R/ Dengan membersihkan vulva dan perineum dengan teknik
aseptik.
8. Lakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah
R/ Dengan melakukan pemeriksaan dalam dapat memastikan
pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah atau
belum, apabila selaput ketuban belum pecah maka segera
dilakukan amniotomi.
9. Celupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5% dan membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik
dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
R/ Tindakan dekontaminasi dilakukan untuk pencegahan infeksi.
10. Periksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai,
pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
R/ Dengan mendengarkan DJJ untuk memantau kondisi janin,
apabila ada tanda-tanda gawat janin laksanakan asuhan yang
sesuai.
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah
merasa ingin meneran
R/ Anjurkan ibu hanaya meneran apabila ada dorongan kuat dan
spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran
berkepanjangan dan menahan nafas karena meneran secara
berlebihan menyebabkan ibu sulit bernafas sehingga terjadi
kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan resiko asfiksia
pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui
plasenta.
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa nyaman
R/ Dengan memperoleh posisi yang paling nyaman, ibu dapat
mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala II karena hal
ini dapat membantu kemajuan persalianan, mencari posisi
meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-
plasenter tetap baik.
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat
untuk meneran
R/ Dengan membimbing ibu untuk meneran secara efektif dan
benar mengikuti dorongan alamiah yang terjadi sehingga ibu
dapat beristirahat diantara kontraksi.
14. Cari posisi yang nyaman kembali
R/ Apapun posisi yang dipilih ibu, pastikan tersedia alas kain
atau sarung bersih dibawah ibu dan kemudahan untuk
menjangkau semua peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
untuk membantu kelahiran bayi.
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu,
jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
R/ Dengan meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi sehingga tidak terjadi hipotermi.
16. Letakkan kain 1/3 bagian bawah bokong ibu
 R/ Dengan meletakan 1/3 kain dibawah bokong ibu untuk
menahan kepala bayi dan mencegah ruptur pada perineum.
17. Buka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
R/ Alat dan bahan persalinan yang lengkap dapat mempermudah
penolong dalam membantu persalianan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
R/ Sarung tangn DTT harus selalu dipakai selama melakukan
pemeriksaan dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi,
penjahitan laserasi dan asuhan segera bayi baru lahir.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,
pasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu
R/ Dengan meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi sehingga tidak terjadi hipotermi.
20. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin (tidak ada
lilitan)
R/ Dengan memriksa lilitan tali pusat pada leher maka
lepaskan lilitan tersebut dengn melewati kepala bayi karena
lilitan tali pusat dileher bayi dapat menyebabkan gawat janin.
21. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar
secara spontan
R/ Karena apabila bayi tidak melakukan putar paksi luar secara
spontan kemungkinan terjadi distosia bahu oleh kareana itu
perlu tatalaksan sebaik mungkin.
22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara
biparental.Anjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi,
dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
gerakan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
R/ Pada saat ibu meneran, ibu dianjurkan meneran perlahan
atau bernafas cepat saat kepala lahir.Dengan tekanan yang
lembut maka tidak terjadi hambatan pada kepala bayi sehingga
proses kelahiran bayi dapat berjalan lancar.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan
dan siku sebelah atas
R/ Tangan kanan ke arah bawah menahan kepala agar tidak
terjadi ruptur pada perineum yang disebabkan oleh tangan atau
kaki bayi.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri susuri punggung ke
arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin)
R/ Dengan tangan memegang seluruh badan bayi sehingga dapat
melindungi serta memberikan rangsangan pada bayi.
25. Lakukan penilaian sepintas (APGAR)
 R/ APGAR merupakan penilaian yang digunakan setelah bayi
lahir, sehingga untuk mendeteksi dini terjadinya
kegawatdaruratan.
26. Letakkan bayi diperut ibu dan mengeringkan tubuh bayi
R/ Dengan meletakan bayi diperut ibu maka dapat membentuk
ikatan batin antara ibu dan bayi, dan tindakan mengeringkan
memberikan rangsangan pada bayi dan menjaga kehangatan
bayi.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus
R/ Apabila oksitosin disuntikan bila masih ada janin kedua dapat
menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan
pasokan oksigen kepada bayi.hati-hati jangan menekan kuat
pada corpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanic yang
akan menyulitkan pengeluaran placenta.
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
R/ Informasi yang disampaikan merupakan hak pasien,karna
tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika
ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau tidak
paham apa yang disampaikan pada dirinya.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10
unit IM (intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral
(lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
R/ Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi
dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah.aspirasi sebelum
penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh
darah.
30. Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah
distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama
R/ mendorong isi tali pusat ke arah distal ibu merupakan
tindakan agar ketika dilakukan pemotongan darah tidak
terciprat.
31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di
antara dua klem tersebut
R/ Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi
dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem
tersebut.
32. Jepit tali pusat dengan jepit kusus (navel klem)
R/ Penggunaan klem pada penjepitan tali pusat merupakan
tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di
kepala bayi
 R/ Dengan menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dapat
mencegah terjadinya hipotermi dan terjadinya kontak antara
kulit ibu dan kulit bayi
VI. Implementasi
Pada langkah ini rencana asuhan yang diberikan disesuaikan
dengan kondisi klien berdasarkan data subjektif, data objektif
dan penunjang.
VII.Evaluasi
Pada akhir kala II, bidan melakukan evaluasi meliputi keadaan
umum bayi, keadaan umum pasien, dan kepastian adanya janin
kedua. Hasil evaluasi ini merupakan data dasar untuk kala III.

I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Keluhan Utama
Pada ibu yang baru saja melahirkan keluhan normal yang
ibu rasakan, kelelahan, capek, tetapi perasaan sangat
senang karena bayinya sudah lahir.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70-130/90 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2C
Pernafasan : 16-24 kali/menit

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Wajah : tidak oedema, tidak pucat
Mata : sklera putih, konjungtiva merah
muda
Abdomen : Uterus globuler
Genetalia : Tampak semburan darah tiba-
tiba, tali pusat memanjang,
perdarahan kurang lebih 250 cc
b. Palpasi
Abdomen : TFU setinggi pusat, kontraksi
uterus baik/keras, kandung
kemih kosong
II. Identifikasi Diagnosa/Masalah
Mengidentifikasi data dasar yang diperoleh melalui data subyektif
dan obyektif sehingga diperoleh diagnosa dan masalah.
Dx : PAb dengan kala III
DS : diambil dari keluhan yang ibu rasakan, persalinan ke
berapa dan kehamilan yang beberapa.
DO :
 Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70-130/90 mmHg
Nadi : 60 – 100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2oC
Pernafasan : 16 – 24 kali /menit
III. Identifikasi Masalah Potensial
Masalah potensial yang mungkin terjadi adalah retensio
plasenta. Diagnosa potensial dapat ditegakkan dengn adanya data
subjektif, data objektif dan data penunjang yang mendukung.
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan tindakan penanganan yang bersifat segera, biasanya
hanya dicantumkan pada ibu yang mengalami kegawatdaruratan
postpartum.
IV. Intervensi
DX : PAb dengan kala III
Tujuan : Kala III berlangsung normal, plasenta lahir
lengkap dan tidak terjadi perdarahan
Kriteria hasil :
Keadaan Umum : Baik

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 90/60 – 130/90 mmHg
Pernapasan : 16 – 24 x/ menit
Nadi : 60 – 90 x / menit
Suhu : 36,5 – 37,5 ºC
Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta: adanya
semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang,
uterus globuler.
Perdarahan ≥ 250 cc

Intervensi :
1. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva.
R/ Memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah
avulsi
2. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi simfisis,
untuk mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat
R/ Dengan meletakan satu tangan diatas perut ibu penolong dapat
meraba kontraksi uterus sehingga dapat mendeteksi apakah
kontraksi uterus keras atau lembek.
3. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati
kearah dorsokranial.
 R/ Peregangan tali pusat dilakukan secara hati-hati untuk
mencegah terjadinya inversio uteri.
4. Lakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti
poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial)
R/ Peregangan Tali Pusat Terkendali dilakukan hanya selama
uterus berkontraksi, ketika uterus sedang tidak berkontraksi,
tangan petugas dapat berada pada uterus, tetapi bukan melakukan
PTT.
5. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang
plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
ketuban
R/ Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan
membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban dijalan lahir.
6. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus
uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi
uterus baik (fundus uterus teraba keras)
R/ Dengan melakukan masase pada fundus uteri sehingga
menimbulkan kontraksi,hal ini dapat mengurangi pengeluaran
darah dan mencegah perdarahan postpartum.
7. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan bahwa seluruh kortiledon dan selaput
ketuban sudah lahir lengkap. Dan masukan ke dalam kantong
plastik yang tersedia.
R/ Dengan memeriksa plasenta dapat memastikan apakah
plasenta lahir lengkap,jika selaput ketuban robek dan tertinggal
dijalan lahir saat melahirkan plasenta dengan hati-hati periksa
vagina dan serviks dengn seksama.
8. Evaluasi kemungkinanan laserasi pada vagina dan perinium.
Melakukan penjahitan bila laserasi pada vagina menyebabkan
perdarahan.
R/ Dengan melakukan pemeriksaan daerah laserasi dapat
mendeteksi dini penyebab perdarahan sehingga harus dijahit.
9. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam aktif
R/ Dengan memeriksa kontraksi uterus dapat mendeteksi
penyebab terjadinya perdarahan postpartum.
10. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam
R/ Melakukan kontak kulit ke kulit antar ibu dan bayi selam 1
jam dapat meningkatkan kontak batin yang kuat serta menjaga
kehangatan bayi.
11. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri
 tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg
intramuskular di paha kiri anterolateral
R/ Dengan melakukan penimbangan bayi dapat mendeteksi
apakah berat badan bayi normal atau tidak,Pemberian obat tetes
mata untuk mencegah infeksi dan pemberian vitamin K dapat
mencegah perdarahan.
12. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha kanan anterolateral
R/ Pemberian imunisasi Hepatitis B setelah 1 jam bayi lahir
dapat berguna dalam meningkatkan kekebalan tubuh bayi karena
bayi rentan terkena penyakit Hepatitis.
13. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam aktif
R/ Melakukan pemantauan kontraksi uterus sangat penting
untuk mendeteksi dini dalam hal penyebab perdarahan
pervaginam.
V. Implementasi
Pada langkah ini rencana asuhan yang diberikan disesuaikan
dengan kondisi klien berdasarkan data subjektif, data objektif
dan penunjang.
VI. Evaluasi
Merupakan hasil yang didapatkan setelah melakukan
implementasi terhadap klien yang diberikan asuhan.

2.2.10.4 Kala IV
i. Pengkajian
1. Data Subyektif
Keluhan Utama
Pada ibu yang baru saja melahirkan keluhan normal yang ibu
rasakan, kelelahan, capek, tetapi perasaan sangat senang
karena bayinya sudah lahir dan ari-ari lahir lengkap.
2. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70-130/90 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2C
Pernafasan : 16-24 kali/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Wajah : pada ibu setelah melahirkan
wajah tidak oedema, tidak
pucat
Mata : ibu setelah melahirkan sklera
putih, konjungtiva merah muda
Dada : Payudara tampak tegang, ASI
 sudah keluar
Abdomen : Pembesaran perut sesuai TFU
Genetalia : Tampak pengeluaran lochea
rubra, tidak ada luka episiotomi
Anus : Anus tidak ada hemoroid
b. Palpasi
Dada : Kolostrum sudah keluar
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik/keras,
kandung kemih kosong
ii. Identifikasi Diagnosa/Masalah
Mengidentifikasi data dasar yang diperoleh melalui data subyektif
dan obyektif sehingga diperoleh diagnosa/masalah.
Dx : PAb dengan Kala IV
DS : diambil dari keluhan yan ibu rasakan
DO :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70-130/90 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
Suhu : 36,5-37,2C
Pernafasan : 16-24 kali/menit
Palpasi abdomen :TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik atau keras, kandung kemih kosong.
iii. Identifikasi Masalah Potensial
Masalah potensial yang mungkin terjadi adalah Haemorigic Post
Partum atau HPP.
Diagnosa potensial dapat ditegakkan dengan adanya data
subjektif, data objektif dan data penunjang yang mendukung.
iv. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan tindakan penanganan yang bersifat segera, biasanya
hanya dicantumkan pada ibu yang mengalami kegawatdaruratan
post partum.
v. Intervensi
DX : PAb dengan Kala IV
Tujuan : Kala IV berlangsung normal
Kriteria hasil:
Keadaan Umum : Baik
TTV :
Tekanan Darah :100/70-130/90 mmHg,
RR : 16-24 kali/menit
Nadi : 60-90 kali/menit, ≥90kali/menit
Suhu : 35,5-37,2C, 37,2C
Kontraksi uterus baik
Pengeluaran darah <250 cc
Intervensi :
1. Ajarkan ibu cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
 R/ Mengajari ibu melakukan masase fundus uterus, letakan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar sehingga ibu dapat mengetahui kapan uterus itu lembek
dan keras.
2. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
R/ Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah pasca
persalinan sangat penting untuk diperhatikan karena sangat
berhubungan erat dengan kondisi kesehatan ibu.
3. Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama
1 jam kedua pascapersalinan
R/ Kandung kemih yang kosong dapat membantu involusi uteri,
dengan melakukan pemantauan nadi untuk mencegah terjadinya
syok pasca persalinan.
4. Periksa kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
R/ Memeriksa pernapasan bayi baru lahir sangat penting bagi
penolong persalinan untuk memahami perubahan sirkulasi janin
ke sirkulasi bayi yang secara keseluruhan saling berhubungan
dengan fungsi pernapasan dan oksigenasi yang adekuat.
5. Tempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin
0,5% untuk dekontaminasi (10 menit)
R/ Pencegahan infeksi harus diterapkan dalam asuhan persalinan
dan kelahiran bayi dalam upaya menurunkan resiko penularan
penyakit-penyakit berbahaya.
6. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
R/ Bahan-bahan yang terkontaminasi harus dibuang ketempat
sampah yang sesuai untuk pencegahan infeksi.
7. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan
sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
menggunakan celana dalam + pembalut dan jarik
R/ Membersihkan ibu dari sisa-sisa darah sehingga memberikan
kenyamanan bagi ibu serta membersihkan ibu dari kuman-kuman
penyebab infeksi.
8. Pastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk
membantu apabila ibu ingin minum
R/ Dengan memberikan ibu minum dapat menggantikan cairan
yang hilang saat persalinan sehinggakebutuhan nutrisi ibu
terpenuhi dan tenaga ibu dapat pulih kembali.
9. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
R/ Membersihkan sisa-sisa kuman dan bakteri dari tempat
persalinan sehingga tidak berkembangbiak yang menjadikan
penyebab infeksi.
10. Bersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%
melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
 R/ Dengan merendam sarung tangan kedalam larutan klorin
dapat mencegah penyebaran kuman ke tempat lain.
11. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
R/ Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
sangat penting bagi penolong persalinan untuk menurunkan
resiko penularan penyakit-penyakit berbahaya.
12. Lengkapi partograf dan melanjutkan pemantauan kala IV
R/ Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa
ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman,adekuat dan
tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang
dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.
vi. Implementasi
Pada langkah ini rencana asuhan yang diberikan disesuaikan
dengan kondisi klien berdasarkan data subjektif, data objektif dan
penunjang
vii. Evaluasi
Merupakan hasil yang didapatkan setelah melakukan
implementasi terhadap klien yang diberikan asuhan.
.
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Data

Hari/tanggal : Selasa, 19 Juli 2016
Jam : 19.00 WIB
No. Register :

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : Ny ”I” Nama : Tn”A”
Umur : 22 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Karang duren 3/2 Alamat : Karang duren 3/2
2. Alasan Datang
Ibu ingin memeriksakan keadaanya, ibu mengatakan perut terasa
kenceng-kenceng
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng sejak pagi pukul 05.00WIB
4. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
darah tinggi, kencing manis, asma maupun penyakit menular seperti
TBC, penyakit kuning maupun HIV/AIDS dan ibu juga tidak pernah
menderita tumor maupun kanker.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti
darah tinggi, kencing manis, asma maupun penyakit menular seperti
 TBC, penyakit kuning dan tidak sedang menderita tumor maupun
kanker.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga suami maupun keluarga ibu tidak
ada yang mempunyai penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing
manis, asma, maupun penyakit menular seperti TBC, penyakit
kuning, HIV/AIDS dan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
keturunan kembar dan tidak ada yang menderita penyakit tumor dan
kanker.
7. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 hari
HPHT : 22-10-2015
TP : 27-07-2016
8. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N Kehamilan Persalinan Anak Nifas
o Su Ha U penolo Ca Pe S H/ B ma Hdp Ha Me
am mil K ng ra ny e P B ti u- ri nyu
i ke ulit x I/A L mur sui
1 HAMIL INI

9. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan terlambat haid sejak bulan Juni 2016 dan ibu
melakukan tes kehamilan sendiri di rumah dan hasilnya positif.
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1) Istirahat
Sebelum hamil : Tidur malam 6-8 jam, tidur siang ± 1 jam.
2) Pola Aktivitas
 Sebelum hamil : Ibu menjalankan aktivitas sebagai ibu
rumah tangga, memasak, mencuci, dan
mengurus rumah tangga.
3) Pola Eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 x / hari, konsistensi lembek, tidak
ada keluhan.
BAK 4-5 x / hari, warna kuning, jernih
tidak ada keluhan.
4) Pola Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 x / hari, porsi 1 piring dengan
komposisi nasi, lauk, sayur tidak ada
pantangan. Minum air putih 7-8 gelas/hari.
5) Pola Kebersihan
Sebelum hamil : Mandi 2 x / hari, gosok gigi 2 x / hari, ganti
pakaian 1 x / hari, ganti celana dalam tiap
mandi atau jika terasa basah saat habis BAK.
6) Pola Kebiasaan
Sebelum hamil : Ibu mengatakan tidak merokok dan minum-
minuman beralkohol, ibu tidak minum jamu.
12. Riwayat Psikososial
Psiko : Ibu mengatakan : suami dan keluarga
bahagia dengan kehamilan ini, harapan ibu-
suami anaknya lahir dengan lancar, selamat,
dan sehat.
Sosial : Hubungan ibu-suami, keluarga, dan tetangga
baik.
A. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Baik
 Tekanan darah : 120/90 mmHg.
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
  RR : 20x/ menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Muka : Tidak pucat, adanya cloasma gravidarum, tidak
bengkak.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera putih.
Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, tidak ada
caries gigi.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
ada pembendungan vena jugularis.
Dada : Payudara simetris, hiperpigmentasi aerola
mamae, putting susu menonjol, bersih.
Perut : tidak terdapat luka operasi.
Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak oedem, kuku tidak pucat,
pergerakan bebas.
Bawah : Simetris, tidak oedem, kuku tidak pucat,
pergerakan normal.
b. Palpasi
Kepala : Tidak teraba benjolan yang abnormal.
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar
tiroid, kelenjar limfe, maupun vena jugularis.
Payudara : Tidak teraba benjolan yang abnormal, tidak ada
nyeri tekan , ASI sudah keluar (+/+).
Abdomen
Leopold I : 3 jari diatas pusat,teraba kerasa, lunak tidk
melenting (bokong)
Leopold II : teraba keras, datar, memanjang seperti papan
sebelah kanan ibu (PUKA) dan pada bagian kiri
ibu teaba bagian kecil .
Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala) sudh
masuk PAP
 Leopold IV: teraba 2/5 bagian
HIS : kuat, teratur, frekuensi 2x 10’ 25”
TFU : 29 m
TBJ : (TFU-11)X 155 = 2790 gram
Ekstremitas
Atas : Oedema (-)/(-)
Bawah : Oedema (-)/(-)
Integumen : Turgor kulit baik.
Reflek patella +/+
3. Pemeriksaan penunjang
Hb : 12,5 gr/dl
Golongan darah : 0
Plano test (+)
4. SPR : 2

B. ASSESSMENT
Ny. “U“ Usia 26 Tahun GIII P2002 Ab000 UK 4-6 Minggu Dengan
Kemungkinan Hamil.

C. PLANNING
1) Melakukan pendekatan teraupetik pada ibu dengan menyapa dan
memberi salam pada ibu.
2) Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu ibu dan janin
dalam keadaan baik.
3) Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan
beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur
siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.
4) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi seimbang seperti nasi, lauk, sayur dan buah, juga
tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.
5) Beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester 1 seperti,
mual muntah berlebihan, nyeri perut yang hebat, perdarahan,
Hipertensi gravidarum, bengkak pada wajah, kaki dan muka.
6) Anjurkan ibu kontrol kembali 1 bulan lagi atau sewaktu-waktu bila
ada keluhan.
7) Melakukan pendokumentasian.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada Ny “U” GIII P2002 Ab000 usia
kehamilan 4-6 minggu janin tunggal, hidup, intarutene dengan kunjungan
Antenatal pertama di Puskesmas pakisaji Malang, melalui tahap pengumpulan
data dengan wawancara, observasi, pemeriksaan umum dan pemeriksaan fisik,
antara asuhan yang ada dilapangan dengan tindakan kebidanan yang ada diteori
pada dasarnya sama, sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dengan
prakteknya.
Pada tahap pengkajian data subjektif dan data objektif, penulis tidak
menemukan kesulitan baik melalui wawancara langsung maupun melalui
pengamatan terhadap klien dan keluarganya. Setelah dilakukan analisa didapatkan
satu diagnosa dan tidak ditemukan suatu masalah yaitu :GIII P2002 Ab000 UK 4-6
minggu janin tunggal, hidup, intarutene dengan kunjungan Antenatal pertama, hal
ini sesuai dengan tinjauan pustaka yang ada. Diagnosa potensial dalam kasus ini
tidak ditemukan, dikarenakan tidak terdapat suatu masalah selama pemberian
asuhan kebidanan dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan standar yang ada.
Pada kasus ini tidak dilakukan tindakan segera karena tidak ditemukan masalah
yang timbul. Sesuai dengan diagnosa, penulis melakukan rencana tindakan asuhan
kebidanan pada klien sesuai dengan teori. Dalam tahap perencanaan ini tidak ada
hambatan yang dijumpai karena sarana, prasarana, sumber daya dari klien dan
tempat untuk melaksanakan asuhan kebidanan memungkinkan dalam membuat
rencana tindakan sesuai prinsip ilmu kebidanan dan protab yang ada. Pada tahap
pelaksanaan ini penulis melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat atau ditetapkan yaitu diagnosa GIII P2002 Ab000 UK 4-6 minggu
janin tunggal, hidup, intarutene dengan kunjungan Antenatal pertama, dan dalam
pelaksanaannya tidak ada hambatan. Hal ini karena adanya kerjasama yang baik
antara petugas, klien, keluarga sehingga dapat melaksanakan asuhan kebidanan
yang baik. Setelah pelaksanaan tindakan, dilakukan evaluasi terhadap tindakan
dan hasilnya ibu mengerti penjelasan petugas, respon ibu terhadap penjelasan
petugas tentang kehamilannya baik, keadaan ibu baik.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, Lamanya
280 hari (40 mgg atau 9 bulan 10 hari) dihitung dari hari pertama haid
terakhir. Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu.
Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan
kelahiran bayi yang sehat dan cukup bulan melalui jalan lahir (Sarwono,
2014). Pada kehamilan terdapat perubahan pada tubuh wanita, khususnya
pada alat genetalia aksterna, interna dan pada payudara. Dalam hal ini
hormon somatotropin, estrogen dan progesteron mempunyai peranan penting.
Perubahan-perubahan yang terjadi tidak hanya secara fisik namun juga secara
psikis. Wanita menjadi rentan dan perlu pengawasan agar kehamilannya
dapat berjalan dengan baik dan normal.
Antenatal care merupakan usaha yang dilakukan pada waktu hamil
dengan tujuan mempersiapkan ibu dalam masa hamil agar waktu melahirkan
dan sesudahnya dalam keadaan baik, baik ibu dan bayinya (Sarwono,
2014:90). Kunjungan ANC dilakukan 4 x selama kehamilan, yaitu 1x pada
trimester I, 1x pada trimester II,dan 2x pada trimester III.

5.2 Saran
a. Bagi Ibu hamil
1. Selalu menjaga kondisi kesehatan dirinya sehingga kondisi bayi yag
dikandungnya juga dalam keadaan baik
2. Mematuhi dan melaksanakan apa yang telah diberitahukan oleh
tenaga kesehatan.
b. Bagi mahasiswa
Diharapkan mahasiswa trampil dalam memberikan asuhan kebidanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Prawirahardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirahardjo

Pantikawati, dkk. 2012. Asuhan Kebidanan I (kehamilan). Yogyakarta: Nuha

Medika
Hani Ummi, dkk.2014. Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologi.Jakarta:
Salemba Mrdika
Nanny Vivian.2014. Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan.Jakarta:
Salemba Medika

Sulistyawati, Ari. 2013. Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan . Jakarta:

Salemba Medika
Hutahean, Serri.2013.Perawatan Antenatal.Jakarta:Salemba Medika
Jannah Nurul.2012.Buku Ajar Asuhan Kebidanan -Kehamilan.Yogyakarta:
Penerbi Andi