RS.

ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
Fax : (061) 800 13181
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com

FORMULIR PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

1. Nama Generik :
2. Nama Dagang dan Pabrik :
3. Bentuk Sediaan dan Kekuatan :
4. Nama Pasien
5. Indikasi :
6. Alasan Permintaan :
7. Jumlah Yang Diminta :

Mengetahui : Medan,
Kepala Departemen Dokter yang meminta,

( ) ( )
NIP : NIP :

Catatan : Formulir ini harus di isi dengan lengkap, di cap stempel Departemen dan dikirim kepada : Ketua Panitia
Farmasi dan Terapi RS. Royal Prima Medan.

Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (Diisi oleh PFT) :

Disetujui

Tidak disetujui
Alasan :

Medan,
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi RSRP

( )
NIP :