Anda di halaman 1dari 17

Nama : Hasna Mujahidah

NIM

: 04011381320025

LEARNING ISSUE

Atoni Uteri Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu ( 40 60% ) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Perdarahan pasca persalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi dalam 24 jam pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi setelah 24 jam pertama. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.

Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. (Cunningham, 1998). Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-pembuluh darah darah yang terbuka, sehingga lumennya menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia. Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi dalam 24 jam pertama.

Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri (50-60%), retensio plasenta( 16 17% ), robekan jalan lahir (4-5%), ruptur uteri, sisa plasenta, dan kelainan pembekuan darah. Terbanyak dalam 2 jam pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir, subinvolusi didaerah insersi plasenta,dan sisa plasenta atau membran. Kadang-kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia (solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban). Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya, apabila sebagian besar plasenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan dalam masa nifas.

Atonia Uteri

  • A. Definisi Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah

dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta; 2002) .

  • B. Etiologi dan Patofisiologi

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut- serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara :

  • Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik uterus.

  • Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah.

  • Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak besar dengan BB > 4000 gr).

  • Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

  • Miomauteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium.

  • Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

  • Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.

 Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala
  • C. Gejala Klinis Gejala dan tanda yang selalu ada :

    • a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek

    • b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada :

Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah,

mual,dan lain-lain).

  • D. Diagnosis

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama bila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi dan pernafasan menjadi cepat, dan tekanan darah menurun. Diagnosis perdarahan pasca persalinan :

  • a. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

  • b. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak

  • c. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari: Sisa plasenta atau selaput ketuban, Robekan rahim, Plasenta suksenturiata

  • d. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

  • e. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

  • E. Diagnosis Banding

Gx & Tanda yang Selalu Ada

Gx & Tanda yang Ada

DX KEMUNGKINAN

     
  • Uterus tidak berkontraksi & lembek

  • Syok

Atonia uteri

  • Perdarahan segera setelah persalinan (HPP primer)

     
  • Perdarahan segera

  • Pucat

Robekan jalan lahir

  • Darah segar yg mengalir segera stlh

  • Lemah

bayi lahir

  • Menggigil

  • Uterus kontraksi baik

  • Plasenta lengkap

     
  • Plasenta blm lahir stlh 30 mnt

  • Tali pusat putus akibat

Retensio plasenta

  • Perdarahan segera

traksi berlebihan

  • Uterus kontraksi baik

  • Inversio uteri akibat tarikan

  • Perdarahan lanjutan

     
  • Plasenta / sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah ) tdk lengkap

  • Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tdk berkurang

Tertinggalnya sebagian dr plasenta

  • Perdarahan segera

     
  • Uterus tdk teraba

  • Shock neurogenik

Inversio uteri

  • Lumen vagina terisi massa

  • Pucat & limbung

  • Tampak tali pusat ( jika plasenta blm lahir )

     
  • Perdarahan segera

   
  • Nyeri sedikit / berat

     
  • Sub involsi uterus

  • Anemia

Perdarahan terlambat

  • Nyeri tekan perut bawah

  • Demam

  • perdarahan > 24 jam pasca partus

     
  • Perdarahan segera (perdarahan

  • Shock

Ruptura uteri

intraabdominal / vaginum )

  • Nyeri tekan perut

  • Nyeri perut berat

  • Denyut nadi ibu cepat

     

F.

Penatalaksanaan Penanganan Khusus atonia uteri :

  • 1. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

  • 2. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik).

  • 3. Uterotonika Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit

ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Metilergonovin maleat merupakan

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk

mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

  • 4. Uterine lavage dan Uterine Packing

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

  • 5. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika

perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Ligasi arteri Iliaka Interna. Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Teknik B-Lynch. Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Histerektomi. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

  • G. Komplikasi Di samping menyebabkan kematian, syok, HPP memperbesar kemungkinan terjadinya

infeksi peurpeal karena daya tahan tubuh penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya ialah hipotensi, anemia, turunnya berat badana sampai menimbulkn kakeksia, penurunana fungsi seksual dengan atrifi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.

  • H. Pencegahan

Antenatal care yang baik dan mencegah terjadinya anemia dalam kehamilan merupakan hal yang paling penting. Karena pada persalianan nanti, kehilangan darah dalam jumlah normal dapat membahayakan ibu yang menderita anemi.

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin. Daftar Pustaka Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 20th edition. Connecticut: Applenton Lange.

1998.

Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas Sriwijaya. 2007. Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997. James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998. Wiknjosatro H, dkk. Editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 1994.

ANALISIS MASALAH

  • 1. Bagaimana hubungan antar gejala lethargi, pucat, dan kehilangan darah? Jawab: Kehilangan darah pada kasus disebabkan karena keadaan lemahnya tonus/konstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Karena perdarahan tersebut, tubuh melakukan kompensasi dengan melakukan rangsangan/reflex simpatis yaitu vasokonstriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital sehingga menyebabkan aliran darah ke jaringan perifer berkurang. Hal itu yang menyebabkan pucat. Salah satu gejala yang juga disebabkan oleh kehilangan darah yaitu gelisah apabila jumlah perdarahan telah mencapai 30-35% (berat).

  • 2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme BBL 4000g? Jawab: Etiologi:

    • a. Genetik, obesitas dan overweight yang dialami ayah ibu dapat menurun pada bayi.

    • b. Pertambahan berat badan ibu yang berlebihan selama kehamilan, porsi makanan yang

dikonsumsi ibu hamil akan berpengaruh pada berat badan ibu. Asupan gizi yang berlebih bisa mengakibatkan bayi lahir dengan berat di atas rata-rata.

  • c. Ibu dengan diabetes milletus, tingginya gula darah ibu bisa berpengaruh pada berat badan

bayi. Jika fungsi plasenta dan tali pusat baik, maka janin dapat tumbuh makin subur.

  • d. Ibu hamil dengan riwayat melahirkan bayi makrosomia, ibu yang sebelumnya pernah

melahirkan bayi makrosomia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi

makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia.

  • e. Multigravida, ada kecendrungan berat badan lahir anak kedua dan seterusnya lebih besar daripada anak pertama.

  • f. Usia gestasi lama

  • g. Usia ibu

  • h. Wanita hamil yang memiliki berat badan yang lebih dari 150 kg, janinnya memiliki risiko

30% mengalami makrosomia (Pendit, 2004).

3.

Bagaimana indikasi dan cara kerja dari injeksi oxytocin? Jawab:

Uterotonik (oxytocic) merupakan obat-obatan yang mengandung ergonovine, ergometrine

atau oxytocin. Uterotonik

adalah zat yang meningkatkan kontraksi uterus. Uterotonik

banyak digunakan untuk induksi, penguatan persalinan, pencegahan serta penanganan perdarahan post partum, pengendapan perdarahan akibat abortus inkompletikus dan penanganan aktif pada Kala persalinan.Pemberian obat uterotonik adalah salah satu upaya untuk mengatasi pendarahan pasca persalinan atau setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya

plasenta. Karena itu, pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu. Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan yaitu riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:

  • a. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.

  • b. Grande multipara (lebih dari empat anak).

  • c. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).

  • d. Bekas operasi Caesar.

  • e. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

  • 4. Apa indikasi, cara kerja, dan dosis dari pemberian: folley catether? Jawab:

Folley catether adalah alat yang digunakan untuk pengambilan urine dalam sistem tertutup, bebas dari udara dan polusi sekitarnya. Biasanya dihubungkan dengan suatu urinometer dan suatu urine bag untuk keperluan pemeriksaan klinis. Pemberian tampon (packing) uterovagina dengan kassa gulung dapat merugikan karena memerlukan waktu untuk pemasangannya, dapat menyebabkan perdarahan yang tersembunyi atau bila ada perembesan berarti banyak darah yang sudah terserab di tampon tersebut sebelumnya dan dapat menyebabkan infeksi. Tetapi dapat pula menguntungkan bila dengan tampon tersebut perdarahan bisa berhenti sehingga tidak diperlukan tindakan operatif atau tampon digunakan untuk menurunkan perdarahan sementara sambil menunggu penanganan operatif. Alternatif dari pemberian tampon selain dengan kassa, juga dipakai beberapa cara yaitu: dengan menggunakan Sengstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter (Folley catheter) atau SOS Bakri tamponade balloon catheter. Pada tahun 2003 Sayeba Akhter dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasilannya 100% ( 23 berhasil dari 23 PPH ), kondom dilepas 24 48 jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Indikasi pemasangan kondom sebagai tampon tersebut adalah untuk PPH dengan penyebab Atonia Uteri. Cara ini kemudian disebut dengan Metode Sayeba. Metode ini digunakan sebagai alternatif penanganan HPP terutama sambil menunggu perbaikan keadaan umum, atau rujukan.

  • 5. Apa indikasi, farmakokinetik, dan farmakodinamik misoprostol? Jawab: Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin Elsintetik yang menghambat sekresi asam lambung dan menaikkan proteksi mukosa lambung. Mekanisme / cara kerja:

    • - Setelah penggunaan oral misoprostol doabsorbsi secara ekstensif dan cepat dide- esterifikasi menjadi obat aktif : asam misoprostol.

    • - Kadar puncak serum asam misoprostol diareduksi jika misoprostol diminum bersama makanan. Indikasi

    • - Oksitosik.

  • - Menstimulus kontraksi uterus.

Efek samping

  • - Dapat menyebabkan kontraksi uterin.

  • - Diare dilaporkan terjadi dalam 2 minggu pada terapi inisiasi dalam 14-40% pasien dengan AINS yang menerima 800µg / hari. Diare biasanya akan membaik dalam kurang lebih satu minggu terapi. Wanita-wanita yang menggunakan misoprostol kadang-kadang mengalami gangguan ginekologi termasuk kram atau perdarahan vaginal. Kontra indikasi

Untuk proteksi GI, misoprostol dikontraindikasikan pada kehamilan karena resiko aborsi. Pasien-pasien harus diberitahu untuk tidak memberikan misoprostol kepada orang lain. Pasien-pasien yang menerima terapi jangka lama AINS untuk reumotoid arthritis, misoprostol 200µg qid lebih baik daripada antagonis reseptor H2 atau sukralfat dalam mencegah gastric ulcer yang induksinya oleh AINS. Walaupun demikian misoprostol tidak menghilangkan nyeri G1 atau rasa tidak enak yang dihubungkan dengan penggunaan AINS.

Cara pakai dan dosis

  • - Peroral untuk proteksi GI selama terapi AINS : 200 µgqid. Diberikan bersama makanan,

jika dosis ini tidak ditilerir : 100µg qid dapat digunakan.

  • - Bentuk sediaan : tablet 100,200µg. Misoprostol juga tersedia dalam kombinasi dengan diklofenak.

  • 6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lab? Jawab:

Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan

Interpretasi

Hb

11-12 gr%

6,2 g/dl

Menurun/Anemia

White cell count

5.000 10.000/mm 3

3.200/mm 3

Menurun/Leukopenia

Platelet

150.000 400.000/ mm 3

115.000/mm 3

Menurun/Trombositopenia

INR

0,9-1,3

1,3

Normal

APTT

20-35’

39’

Meningkat

Hb: Nilai Hb yang menurun diakibatkan karena pada Ny. Anita mengalami perdarahan pasca persalinan.

7.

Bagaimana tatalaksana pada kasus? Jawab:

Penanganan Khusus atonia uteri :

  • a. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

  • b. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik).

  • c. Uterotonika Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous,

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi. d. Uterine lavage dan Uterine Packing Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.

Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi. e. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Ligasi arteri Iliaka Interna. Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.

Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Teknik B-Lynch. Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Histerektomi. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.