POGJA 1 MANAJEMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No. Elemen penilaian Regulasi
1 1 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnnya lengkap
dengan uraian tugas
2 1 Penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja
3 2 Pedoman PMKP
4 2.1 Sistem manajemen data yang terintegrasi
5 3 Program pelatihan PMKP
6 5 Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
7 5.1 Evaluasi panduan praktis klinis, alur klinis atau protokol
8 7.1 Manajemen data
9 8 Manajemen data termasuk validasi data
10 9 Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal (Komite Nasional keselamatan pasien kemenkes RI)
11 10 Budaya keselamatan RS
12 12 Program tentang manajemen RS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No. Elemen Penilaian Regulasi

1 1 Komite /tim PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya
2 2 Penetapan IPCN dengan uraian tugasnya
3 3 Penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya
4 4 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
5 5 Program tentang PPI
6 6 Pelaksanaan Surveilans
7 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif (ICRA)
8 7.2 Pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS
9 7.2.1 Penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk
penetapan perbekalan farmasi/ peralatan single used yang
dilakukan re-use
10 7.3 Unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing)
11 7.3.1 Pengelolaan linen/ londri
12 7.4 Pengelolaan limbah RS
13 7.5 Pengelolaan benda tajam dan jarum
14 7.6 Penetapan tentang pelayanan makanan di RS
15 7.7 Pengendalian/ pemeriksaan mekanis dan teknis
16 7.7.1 Penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ ICRA) bila ada renovasi, konstruksi dan demolisi
17 8 Penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasein yang
mengalami imunitas rendah
18 8.2 Penempatan pasien infeksi “air-borne” dalam waktu singkat
jika RS tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative
(ventilasi alamiah dan mekanik)
19 8.3 Penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
 infeksi air-borne
20 9 Hand hygiene
21 9.1 Penggunaan APD
22 11 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

No. Elemen Penilaian Regulasi

1 1 Pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik
yang tercantum dalam corporate by laws/ peraturan internal
RS/ dokumen lain serupa
2 2 Kualifikasi, uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
(UTW) direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan
tata kelola RS (SOTK RS)
3 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
4 3.2 Pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
5 Komunikasi efektif di RS
6 3.3 Rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
7 5 Program peningkatan mutu prioritas
8 6 Kontrak klinis dan kontrak manajemen
9 Perjanjian kerja sama antara RS dengan badan hokum dalam
penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
10 6.1 Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
11 6.2 Penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
12 7 Pemilihan teknologi medic dan obat
13 7.1 Manajemen rantai distrbusi (supply chain manajemen) untuk
pembelian/ pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
14 8 Penetapan struktur organisasi RS sampai dengan unit
pelayanan
15 Penetapan stuktur organisasi komite medis dan komite
keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di
RS
16 Penetapan kepala bidang/divisi yang bertanggung jawab pada
proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan
klinis
17 Penetapan komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan
sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan di
bawah komite masing-masing
18 9 Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/ departemen
pelayanan
19 10 Perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
20 Sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
21 11 Kriteria pemilihan indikator mutu unit
22 11.2 Proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaa PPK
23 12 Tata kelola etik
24 13.1 Sistem pelaporan budaya keselamatan RS
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

No. Elemen Penilaian Regulasi

1 2 Manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
2 3 Penetapan penanggung jawab manajemen risiko fasilitas
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
3 Program pengawasan terhadap manajemen risiko
4 4 Pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan
5 4.1 Assessment risiko pra konstruksi (PCRA)
6 5 Pengelolaan Bahan B3dan limbahnya termasuk MFK
7 6 Manajemen disaster RS
8 Adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD
9 7 Program tentang Proteksi Kebakaran
10 7.2 Penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
11 8 Pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan
preventif dan kalibrasi
12 8.1 Pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis
13 9 Pengelolaan sistem utilitas
14 9..2.1 Uji coba sumber air bersih dan listrik alternative
15 10 Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
16 11 Program pelatihan MFK

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

No. Elemen Penilaian Regulasi

1 1 Perencanaan kebutuhan SDM
2 2.2 Penetapan jumlah staf
3 2.3 Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
4 2.4 Pengaturan penempatan kembali staf
5 4 Proses seleksi staf klinis
6 5 Proses seleksi staf non klinis
7 7 Orientasi umum dan khusus
8 8 Pendidikan dan pelatihan
9 8.1 Pelatihan bantuan hidup dasar
Pelatihan bantuan hidup lanjut
10 8.2 Kesehatan dan keselamatan staf
11 9 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis dalam medical staff by laws
12 10 Penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi komite
medis dalam bentuk SPK dan RKK
13 11 Penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik professional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
14 12 Rekredensial
15 13 Kredensial staf keperawatan
16 14 Penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
17 16 Kredensial PPA lainnya dan staf
18 17 Penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

No. Elemen Penilaian Regulasi

1 1 Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM RS
2 1.1 Pengelolaan data dan informasi
3 8 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis
4 9 Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam
medis termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam
medis
5 10 Penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
pasien
6 11 Penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk
kertas dan atau elektronik tanpa izin
7 12 Penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,
symbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaanya
8 13 Penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu
nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoron unit
9 13.1 Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam
pedoman rekam medis rumah sakit
10 13.1.1 Penetapan rekam medis gawat darurat
11 13.2 Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi
12 13.4 Penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja
dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara
berkala
13 14 Privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi rekam medis