KATA PENGANTAR
Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam, nikmat sehat wal’afiat sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “asuhan keperawatan pada klien intranatal”. makalah ini
diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah martenitas II.
Tujuan makalah ini dibuat agar kita tahu bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada klien
intranatal.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan makalah ini,diantaranya:
1. Ibu Ilah Muhafilah , selaku ketua jurusan Program Studi Keperawatan M.H.Thamrin
2. Ibu Ermaya Jana , selaku koordinator mata kuliah Maternitas dan Dosen Pembimbing
3. Seluruh rekan Mahasiswa/I yang telah ikut berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, Untuk
penyempurnaan makalah ini kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun. Kami juga
berharap semoga penyusunan makalah ini dapat bermanfaat bagi kami selaku penyusun khususnya dan bagi
pembaca pada umumnya.
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
lama 31 %, perdarahan berlebih 7 %, infeksi 5 %. Untuk Bayi meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan
(Pusdiknakes, 2007). Partus lama merupakan indikasi yang paling utama untuk melakukan persalinan dengan
tindakan. Hal ini sering disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus his yang tidak adekuat pada saat
persalinan kala I, selain faktor nutrisi saat hamil, disporporsi kepala panggul dan kelainan
letak(Bobak,2004). Angka kematian dan kesakitan ibu di Indonesia masih merupakan masalah besar.
Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup (KH).Tingginya angka kematian ini terjadi pada masa intra natal dan
post natal dengan penyebab utama perdarahan dimana salah satu faktor penyebab perdarahan adalah
pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah
satu tujuannya meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI. Program Indonesia sehat
Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya kontraksi uterus
yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks yang nyata serta diikuti dengan pengeluaran janin dan
plasenta dari tubuh ibu (Sarwono, 2010). Proses persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV.
Kala I persalinan dimulai sejak adanya kontraksi uterus yang teratur hingga serviks membuka lengkap. Kala I
terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif. Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi proses
1.3.1 Tujuan
1. Tujuan Umum
1. Menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anakselama kehamilan, persalinan dan nifas,
sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat.
2. Tujuan Khusus
1. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas.
2. menurunkan angka mortalitas dan morbiditas ibu dan anak
3. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi
4. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan bayi.
5. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
6. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayinya dengan trauma
seminimal mungkin.
7. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan memberikan ASI eksklusif.
8. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara
normal
BAB II
TINJAUAN TEORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL
Menurut Gary dkk (2005), persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda,
yaitu :
2.8.1 Persalinan Kala satu
Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalina kala
I, yaitu :
2.8.1.1 Tahap Persiapan (preparatory division)
2.8.1.2 Hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan
yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan
ini mungkin peka terhadap sedasi dan anatesi regional.
2.8.1.3 Tahap Pembukaan (dilatasional division)
Saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh
sedasi atau anatesi regional.
2.8.1.4 Tahap Panggul (pelvic division)
Berawal dari fase deselerasi pembukaan servik. Mekanisme klasik
persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada
presentai masuknya kepala sampai masuknya janin ke panggul
(cakap, engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi
dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar), terutama
berlangsung selama tahap panggul.
Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat
program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang
kesejahteraan ibu dan jani selama persalinan. semua observasi harus dicatat
secara tepat. Frekuensi, intensitas, dan lamanyakontraksi uterus, serta
respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan
benar (Gary dkk, 2005).
Observasi pada ibu yang harus dilakukan yaitu tanda vital ibu, pemeriksaan
vagina selanjutnya, asupan oral, cairan intravena, posisi ibu selam
persalinanm analgesia, amniotomi, dan fungsi kandung kemih (gary dkk,
2005).
2.8.2 Persalinan Kala Dua
Tahap ini berawal pada saat pembukaan serviks telah lengkap, yang
menandai awitan persalinan kala dua, wanita tersebut akan mulai
mengejan, dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, timbul
keinginan ibu untuk berdefekasi, kontraksi uterus dan daya dorong
yang menyertai dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali
setelah suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1
menit. Fase ini berakhir dengan keluarnya janin. Median durasi kala dua
adalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multi para, tetapi hal
ini dapat sangat bervariasi (Gary dkk, 2005).
2.8.3 Persalinan Kala Tiga
Fase ini terjadi segera stelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan
konsistensinya hendaknya dipastikan. Selam uterus tetap kencang, dan
tidak ada pendarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada
sampai plasenta terlepas bias dilakukan. Jangan dilakukan masase;
tangan hanya diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ
tersebut tidak atonik dan terisi darah di belakang plasenta yang telah
terlepas (Gary dkk, 2005).
Struktur Plasenta
Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat antara ibu
dan bayi atau sebaliknya.Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20
cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap
pada kehamilan kurang dari 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum
uteri.
Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri,
dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih
banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin,
yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal
dari desiduabasalis.
Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu
permukaan fetal dan maternal.Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin,
warnanya keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup
oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah
permukaan yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang
berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.
Tipe-Tipe Plasenta
Menurut bentuknya, plasenta terbagi menjadi:
1. Plasenta normal
2. Plasenta membranasea (tipis)
3. Plasenta suksenturiati (satu lobus terpisah)
4. Plasenta spuria
5. Plasenta bilobus (2 lobus)
6. Plasenta trilobus 3 lobus)
Menurut perlekatan pada dinding rahim, adalah sebagai berikut:
1. Plasenta adhesiva (lebih melekat)
2. Plasenta akreta (lebih melekat)
3. Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)
4. Plasenta perkreta (sampai ke serosa)
Sirkulasi Darah Plasenta
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada
di desiduabasalis. Pada sistosel darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air
mancur ke dalam ruang interviler sampai mencapai chorionic plate, pangkal kotiledon-
kotiledon janin. Darahtersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan
dengan tekanan 80 mmHg menuju ke vena-vena di desidua.
Di tempat-tempat tertentu ada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus)
untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula
suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas.
Ruang ini disebut sinus marginalis.
Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit
padakehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh
ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. Permukaan
semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2. Dengan demikian pertukaran zat-
zat makananterjamin benar.
Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung.
Padakehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan
sititrofoblas sel-sel berkurangdan hanya ditemukan sebagai kelompok sel-sel, stroma jonjot
menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi
lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas.
Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi antara
sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh
darahdalam jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini
mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya antara ibu
dan janin mulai terganggu.
Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan sedangkan banyaknya juga berbeda-
beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan
dengandarah ibu lalu berdegenerasi, timbullah infark. ( www.lusa.web.id )
Menurut Gary dkk (2005), tanda-tanda pelepasan plasenta sebagai
berikut :
1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini
telihat paling awal.
2. Sering ada pancaran darah mendadak.
3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas,
berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta
massanya mendorong uterus ke atas.
4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan
bahwa plasenta telah turun.
Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan
stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban,
yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan
dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau
bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus
setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan
kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat
implantasinya.
Cara-cara Pelepasan Plasenta :
1. Metode Ekspulsi Schultze
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai oleh makin
panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya
perdarahan per vaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat di
fundus.
2. Metode Ekspulsi Matthew-Duncan
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya
perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar kemungkinan pada
implantasi lateral.
Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya :
1. Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas
simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari
dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta
terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
2. Prasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus
uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus.
3. Prasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya
dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus.
ibu terutama terhadap bahaya postpartum. Asuhan dan pemantauan pada kala empat antara lain :
1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.
2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan secara melintang dengan pusat sebagai patokan.
6) Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat dibagian belakang partograf,
Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan adalah ; pendarahan pervaginam, hipertensi akibat
kehamilan, anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri/PMS), dan imunodefisiensi. Apabila ini
bukan persalinan dan bukan pengalaman melahirkan yang pertama, penting bagi wanita untuk
mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya, lama persalinan, jenis anastesi yang dipakai dan
jenis persalinan (Bobak, 2004).
c) Wawancara
Menurut Bobak (2004), keluhan atau alasan utama wanita datang kerumah sakit ditentukan
dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupa kantong airnya pecah dengan atau tanpa
kontaksi. Pada kasus ini, dia datang untuk pemeriksaan obstetric. Pemeriksaan obstetric
dilakukan pada wanita yang tidak jelas apakah persalinannya telah dimulai. Hal ini bertujuan
mendiagnosis persalinan tanpa menerima pasien secara resmi, menghindari atau mengurangi
beban biaya pada pasien. Pasien tersebut diperiksa untuk melihat tanda-tanda prodromal
persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal
berikut :
1) Frekuensi dan lama kontraksi.
2) Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis. Sakit pinggang, rasa tidak
enak pada suprapubis).
3) Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring.
4) Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina.
5) Status membrane amnion,mis. semburan atau rembesan cairan.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan penggunaan maneuver valsava
secara kontinu
b) Rendah diri situasional berhubungan dengan
i. Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek menguntungkan bersuara (vokalisasi)
selama mengedan
ii. Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan tanpa obat
c) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan
dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengedan
d) Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
e) Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan defekasi saat mengedan
f) Ansietas berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal sebab-sebab sensasi pada perineum
g) Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan posisi tungkai ibu pada penopang kaki tidak
tepat
h) Rendah diri situasional pada ayah berhubungan dengan ketidakmampuan mendukung ibu dalam
tahap akhir persalinan.
5. Evaluasi
a) Wanita berpartisipasi aktif dalam proses persalinan.
b) Baik ibu maupun janinnya tidak mengalami cedera selama proses persalinan.
c) Ibu memperoleh kelegaan dan ddukungan dari anggota keluarga yang dipilihnya.
2. Prioritas Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
a) Meningkatkan kontraktilitas
b) Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d) Mendukung interaksi orangtua-bayi
3. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
a) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang atau pembatasan masukan oral, muntah,
diaphoresis, atonia uterus dan laserasi jalan lahir.
b) Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta dan profil darah abnormal.
c) Perubahan proses keluarga berhubngan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota
keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab).
d) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses persalinan, kurang informasi dan atau
kesalahan interpretasi informasi.
e) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
4. Intervensi
Menurut Doenges (2001) :
Diagnosa 1 :
a) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bentu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan.
Rasional : perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat mempengaruhi
individu.
b) Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.
c) Palpasi uterus perhatikan “ballooning”.
Rasional : menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
d) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock.
Rasional : hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
e) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan memberikan ASI.
Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior
f) Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsangan taktil lembut.
g) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.
Diagnosa 2:
a) Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Rasional : menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus
b) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
Rasional : pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli cairan amnion dapat
masuk kesirkulasi maternal sehingga dapat menyebabkan emboli paru.
c) Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik steril.
Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksisaluran
asenden selama periode pascapartum.
d) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
Rasional : membantu menghindari regangan otot.
e) Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur atau banker dengan tepat.
Rasional : klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah karena efek lanjut darianastesi.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp.
Rasional : peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat.
g) Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir.
Rasional : bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan menerima imunisasi
denganimunoglobulin rh ( rh – lg) pada periode pasca partum.
Diagnosa 3:
a) Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
Rasional : membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup diantara anggotakeluarga.
b) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan segera setelah kelahiran bayi
stabil.
Rasional : kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.
c) Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi telah interaksi.
Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secaraaktif
berpartisipasi dalam interaksi.
Diagnosa 4:
a) Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap tiga.
Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan atau memperjelas
kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama dengan aturan.
b) Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit dan tremor kaki.
Rasional : pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tampak ansietas
atauperhatian yang tidak perlu.
c) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.
Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penanganan; meningkatkan kerjasama.
Diagnosa 5:
a) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan, bila tepat.
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidak
nyamanan,meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikankenyamanan
dan anestesia lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d) Berikan selimut penghangat
Rasional : tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya
tekanansecara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek.
5. Evaluasi
Diagnose 1:
a. Tanda vital dalam batas normal
b. Kontraksi uterus baik
c. Input dan output seimbang
Diagnose 2:
a. Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan
b. Kesadaran pasien bagus
Diagnose 3:
a. Klien atau keluarga mendemonstrasikan yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara
aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil
Diagnose 4:
a. Klien maupun kelurga dapat memahami proses persalinan fisiologis.
Diagnose 5:
a. Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3)
b. Wajah tampak tenang
c. Wajah tampak tidak meringis.
2. Diagnose Keperawatan
Menurut Bobak(2004) :
a. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/melahirkan pada sensasi saluran kemih.
b. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi.
c. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnyaanggota keluarga baru.
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengalaman.
e. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini.
f. Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan denagn nyeri atau keletihan pasca
partum
g. Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yabg baru lahir.
4. Intervensi Keperawatan
Menurut Bobak(2004) :
a. Mencegah perdarahan
Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500ml atau lebih
dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk
memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah
yang keluar tidak berlebihan.
b. Memberikan pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk mencegah kehilangan
darah lebih lanjut.
c. Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan
sewaktu melakukan palpasi fundus. Perawat mendorong wanita untuk berkemih secara alami
dengan salah satu atau lebih dari usaha-usaha berikut :
1) Menempatkan bedpan di bawah bokong ibu.
2) Memberi air untuk diminum
3) Membuka keran air
4) Menyiram air hangat ke perineum
5) Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh)Menyediakan ruang tertutup
6) Kateterisasi, jika masih belum dapat berkemih.
d. Menjaga keamanan ibu dengan membiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur.
e. Memberikan rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan :
1) Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
2) Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong
3) Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
4) Member analgesic yang diinstruksikan oleh petugas jasa kesehatan
5) Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan
f. Menjaga kebersihan pasien.perawat harus menggunakan sarung tangan bersih sebelum
menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor, atau daerah perineum
g. Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
h. Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan kekecewaan terhadp jenis
kelamin atau penampilan anak dan meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.
5. Evaluasi
Menurut Bobak(2004), perawat mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan
demikian pula perkembangan hubungan orang tua –anak dan hubungan satu sama laindalam
keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan yang
diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut :
a. Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah
oleh darah
b. Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap keempat
c. Ia menyatakan menerima proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya
d. Ia (dan anggota kelurga lain, jika ada) menunjukkan perilaku adanya ikatan batin
e. Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE INTRANATAL
DATA UMUM
5. Pemeriksaan Dalam
DATA PSIKOSOSIAL
LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I :
Tanggal Jam Hasil Observasi
31Maret 2008 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 –
H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :
Jam 09.00 24 x/m, SB : 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R :
Jam 10.30 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis ,
Jam 11.45 pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H
2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),
pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan
Analisa data :
1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus meningkat.
2. Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
31Maret 2008 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
Jam 11.50 mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :
Berat badan : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 28 cm
APGAR SCORE ;
NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam 11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.
Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -
3. Kala III
Analisa Data :
1. DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina
16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital
sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB
: 36,4 ‘C.
Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes
KALA I
KALA II
KALA III
KALA IV
DAFTAR PUSTAKA