Anda di halaman 1dari 14

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 26 tahun

Alamat

: Ds. Tinabonga Kab. Toli-Toli

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2018 Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap RSD Madani Palu ( Anggur )

  • I. LAPORAN PSIKIATRIK

    • A. RIWAYAT PSIKIATRI

      • 1. Keluhan Utama

Mengamuk (emosi tidak stabil)

  • 2. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang pasien laki-laki berusia 26 tahun masuk di rumah sakit dibawa oleh keluarganya karena mengamuk (emosi tak stabil). Pasien juga sulit tidur, namun tidak ada keluhan pasien memukul orang atau menyakiti diri sendiri, emosi jarang terjadi, saat tidak emosi pasien lebih banyak diam, dan tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya. Dari keluarga pasien, menjelaskan pertama kali keluhan emosi yang tak stabil disadari saat pasien dikunjungi oleh keluarga di area kebun keluarga ± 2 tahun yang lalu, pasien mengamuk saat merasa terganggu dan kadang dengan pencetus yang tidak jelas. Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien lebih sering diam, dan tak acuh dengan lingkungan sekitarnya. Pasien sebelumnya adalah orang yang komunikatif dan tidak menetap lama di satu tempat, sejak lulus SMA. Pasien kemudian dimintai oleh keluarga untuk menjaga kebun milik

keluarganya sendirian. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, riwayat imunisasi lengkap. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya, dan dikeluarga pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa.

  • 3. Hendaya / Disfungsi Hendaya sosial : + Hendaya pekerjaan : + Hendaya waktu senggang : +

  • 4. Faktor Stresor Psikososial

Stressor berkaitan dengan lingkungan dan keluarga (primary support

group)

  • 5. Riwayat Penyakit Dahulu

    • Riwayat gangguan infeksi

Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi sebelumnya

  • Riwayat gangguan neurologis

Pasien tidak pernah mengalami gangguan neurologis (kejang,

epilepsy,dan tetanus) sebelumnya.

  • Riwayat trauma

Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya

  • Riwayat penggunaan zat

Narkotika&Psikotropika

(-)

Merokok

(-)

Alkohol

(-)

Obat-obatan lainnya

(-)

  • Riwayat gangguan psikiatrik

Pasien sebelumnya tidak memiliki gangguan psikiatrik

  • 6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

    • Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu

pasien mengandung, ibu pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi (Alloanamnesis).

  • Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun) Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja.

Tidak ada

riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini (Alloanamnesis)

  • Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mengaku masuk SD dan dapat bergaul dengan teman-temannya. Pasien dapat menulis dengan baik, dapat membaca dan menghitung (Alloanamnesis)

  • Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)

Pada masa ini pasien tidak memiliki riwayat gangguan dalam

psikososialnya (Alloanamnesis)

  • 7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke enam dari dua belas orang bersaudara, pasien

tidak memiliki riwayat masalah komunikasi atau permasalahan intra keluarga dengan saudara ataupun keluarga lainnya. Sebelum sakit, komunikasi normal.

  • 8. Situasi Sekarang

Pasien hanya diam, tidak merespon ketika diajak berbicara, dan tampak

kaku dengan mempertahankan posisi yang sama diwaktu yang lama

  • 9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan

Tidak dapat di evaluasi

II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

  • 1. Deskripsi Umum

    • a. Penampilan : Tampakan pasien sesuai umur, namun tampak wajah pasien kusam, dan pakaian tidak rapi

    • b. Kesadaran : composmentis

    • c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien cenderung diam kaku (posturing), walau digerakkan oleh pemeriksa (fleksibilitas cerea) & ketika diarahkan untuk bergerak mengikuti perintah, tidak dilakukan (negativism)

    • d. Pembicaraan : pasien selalu diam dan tidak menanggapi orang-orang disekitarnya (mutisme)

    • e. Sikap terhadap pemeriksa : pasien hanya diam (tidak kooperatif)

  • 2. Keadaan Afektif

    • a. Mood : Aleksitimia

    • b. Afek : Datar

    • c. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)

    • d. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

  • 3.

    Fungsi Intelektual

    a.

    Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : tidak dapat

    dievaluasi

    b.

    Daya konsentrasi : terganggu

    c.

    Orientasi :

     

    -

    Waktu

    : tidak dapat dievaluasi

    -

    Tempat

    : tidak dapat dievaluasi

    -

    Orang

    : tidak dapat dievaluasi

    d.

    Daya ingat:

     

    -

    Segera

    : tidak dapat dievaluasi

    -

    Jangka pendek

    : tidak dapat dievaluasi

    -

    Jangka panjang : tidak dapat dievaluasi

    e.

    Pikiran abstrak : tidak dapat dievaluasi

    f.

    Bakat kreatif : tidak dapat dievaluasi

    g.

    Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu

    • 4. Gangguan Persepsi

     

    a.

    Halusinasi

    : tidak dapat dievaluasi

    b.

    Ilusi

    : tidak dapat dievaluasi

    c.

    Depersonalisasi

    : tidak dapat dievaluasi

    d.

    Derealisasi

    : tidak dapat dievaluasi

    • 5. Proses Berpikir

     

    a.

    Arus pikiran

    -

    Produktivitas

    : tidak ada

    -

    Kontinuitas

    : terganggu (mutism)

    -

    Hendaya berbahasa

    : disfungsi berat

    b.

    Isi pikiran

    -

    Preokupasi

    : tidak dapat di evaluasi

    -

    Gangguan isi pikir

    : tidak dapat dievaluasi

    • 6. Pengendalian Impuls

    : terganggu

    • 7. Daya Nilai

      • a. : tidak dapat dievaluasi

    Normo sosial

    • b. : tidak dapat dievaluasi

    Uji daya nilai

    • c. Penilaian realitas

    • 8. Tilikan

    : terganggu

    Tilikan derajat I : Pasien menyangkal dirinya sakit

    • 9. Taraf Dapat Dipercaya

    Dapat dipercaya

    III.

    PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

    • 1. Status Internus

     
     

    Keadaan umum Tanda-tanda vital

    : Composmentis : TD = 100/70 Mmhg

     

    N

    = 76X/MENIT

    R

    = 16X/MENIT

    S

    = 36,6ºC

     

    Konjungtiva

    : anemis (-)/(-)

     

    Sklera

    : ikterus (-)/(-)

    Pem.jantung-paru

    : dalam batas normal

    • 2. STATUS NEUROLOGIS

     
     

    GCS

    : E 4 M 6 V 5

    Pemeriksaan motorik dan sensorik

    : Kaku seluruh bagian badan

    Reflex cahaya : (+)/(+) Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign : tidak dapat dievaluasi

    Refleks fisiologis Reflex patologis

    : tidak dapat dievaluasi : tidak dapat dievaluasi

    Pemeriksaan n. Cranialis & perifer

    : tidak dilakukan pemeriksaan

    Pemeriksaan tekanan intrakranial

    : tidak dilakukan pemeriksaan

    IV.

    IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

    Pasien dibawa kerumah sakit karena mengamuk (emosi tak terkontrol) ± 2 tahun terakhir, namun menggambarkan gejala katatonia (mutism, posturing, fleksibilitas cerea, dan negativism) baru ± 1 tahun terakhir, pasien didapati mulai sulit berjalan, nafsu makan menurun, dan sulit tidur

    • V. EVALUASI MULTIAKSIAL

      • A. Axis I Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ada gejala klinik bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, mengamuk namun sudah reda, dan lebih condong menjadi diam sehingga menimbulkan disabilitas berupa terganggunya melakukan aktifitas harian pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa Pada pasien terdapat hendaya berat dalam melakukan aktifitas sehari-hari, dan interaksi sosial pasien yaitu terdapat mutisme, posturing, fleksibilitas cerea, dan negativism, sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik. Pada pasien tidak terdapat gangguan pada sistem organ nya, seperti trauma kapitis, infeksi pada bagian otak, kejang (epilepsy), maupun penggunaan NAPZA, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik non Organik Pada pasien ini didapati mengalami perilaku katatonik yaitu mutisme, posturing, fleksibilitas serea, dan negativism, yang telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan, sehingga dapat di diagnosis Schizofrenia

    Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami gejala tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki gejala mutism, posturing, fleksibilitas cerea, dan negativism yang menjadi tanda adanya gejala katatonia. Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kategori dari skizofrenia yaitu terdapat alogia (tidak berbicara), emosi tumpul, dan adanya perilaku katatonik sehingga diagnosis pasien yaitu F 20.2 Skizofrenia Katatonik

    • B. Axis II Ciri kepribadian dissosial

    • C. Axis III

    Tidak ada

    • D. Axis IV

    Stresor, berasal dari lingkungan dan keluarga

    • E. Axis V

    GAF scale 30-21: disabilitas berat komunikasi & daya nilai, dan tidak

    mampu berfungsi hampir diseluruh bidang

    VI.

    DAFTAR PROBLEM

    • A. Organobiologik

    Tidak ada

    • B. Psikologi

    • a. Pasien mengamuk dan sulit tidur

    • b. Pasien tidak mau berbicara (mutism

    • c. Pasien mempertahankan posisi kaku (posturing) walau dilakukan pergerakan paksa dari luar (fleksibilitas cerea), dan tidak mau melakukan perintah atau arahan yang diberikan oleh pemeriksa (negativism)

    • C. Sosiologi

    Pasien kurang berinteraksi dengan orang lain, dan kurangnya support dari

    keluarga terhadap kondisi pasien sebelum sakit.

    VII.

    PROGNOSIS

    Dubia ad bonam Faktor yang mempengaruhi:

    • a. Pasien terkena gejala psikotik saat usia muda

    • b. Pasien tidak ada riwayat untuk melukai diri sendiri, atau membahayakan diri nya sendiri

    • c. Kurangnya dukungan dari keluarga

    • d. Selama perawatan pergerakan minimal mulai terlihat, pasien mulai terlihat ko operatif saat dilakukan mobilisasi

    VIII.

    RENCANA TERAPI

    • A. Farmakologi Haloperidol (lodomer) inj 5 mg 1 amp/ 12 jam IM Diphenhydramine inj 2 mg (1-0-1) IM Diazepam inj 5 mg 1 amp/hari (0-0-1) IM

    • B. Non-Farmakologi Melakukan pendekatan psikososial, seperti :

      • 1. Terapi perilaku dan fungsi motoric membaik

      • 2. Terapi suportif berorientasi mobilisasi

    IX.

    FOLLOW UP

    Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

    • X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA Menurut PPDGJ-III, skizofrenia merupaka suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul.kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang. Kriteria diagnostik di indonesia menurut PPDG-III yang menuliskan bahwa walaupun tidak ada gejala-gejala patognomonik khusus, dalam praktek dan manfaatnya membagi gejala-gejala tersebut ke dalam kelompok - kelompok yang penting untuk diagnosis dan yang sering terdapat secara bersama-sama yaitu:

      • a. Thought echo yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitas berbeda atau thought insertion or withdrawal yaitu isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya (withdrawal) dan tought broadcasting yaitu isi pikiran tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.

      • b. Waham atau delusinasi

    1.

    Delusion of control yaitu waham tentang dirinya sendiri dikendalilkan oleh suatu kekuatan tertentu

    • 2. Delusion of influen yaitu waham tentang dirinya sendiri dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar

    • 3. delusion of passivity yaitu waham tentang gerakan tubuh, pikiran maupun tindakan tak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar.

    • 4. delusion of perception yaitu pengalaman indrawi yang tidak wajar yang bermakna sangat khas dan biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

    • c. Halusinasi auditorik

      • 1. Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku pasien.

      • 2. mendiskusikan perihal pasien diantara mereka senndiri (dia antara berbagai suara yang berbicara).

      • 3. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah bagian tubuh.

  • d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya dianggap tidak wajar dan mustahil seperti waham bisa mengendalikan cuaca atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.

  • e. Halusinasi yang menetap dari setiap panca indara baik disertai waham yang

  • mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandunganafektif yang jelas atau ide-ide berlebihan yang menetap atau terjadi setiap hari selama bermingu-minggu atau berbulan-bulansecara terus menerus.

    • f. Arus fikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat inkoherenskiatau pembicaraan tidak relevan atau neologisme.

    • g. perilaku katatonik seperti keadaan gaduh, gelisah (excitement) sikap tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas serea, negattivisme, mutisme dan stupor.

    • h. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara jarang serta respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau neuroleptika.adanya gejala-gejala kas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodormal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam muttu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi,

    bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara social.

    Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:

    • 1. Skizofrenia paranoid (f20.0) Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini biasanya terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya.pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.

    • 2. Skizofrenia disorganisasi (f20.1) Gejala-gejalanya adalah :

      • - Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi

      • - Sering inkoheren

      • - Waham tak sistematis

      • - Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme

  • 3. Skizofrenia katatonik (f20.2) Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi) beberapa bentuk katatonia :

    • a. Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di sekitarnya

    • b. Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya

    • c. Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rijit

    • d. Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau aneh

    • e. Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira

  • 4. Skizofrenia tak terinci (f20.3) Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif yang menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi

  • tidak dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.

    • 5. Skizofrenia residual (f20.5) Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara social, afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis)

    • 6. Depresi pasca skizofrenia (f20.4) Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala skizofrenia masih ada tapi tidak mendominasi.

    • 7. Skizofrenia simpleks (f20.6) Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat secara meyakinkan karena bergantung pada pemastian perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif darigejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adany suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, kemalasan, dan penarikan diri secara social.

    • 8. Skizofrenia lainnya (f20.8)

      • - Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform, ytt

      • - Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-skizofrenia akut

    Katatonia atau perilaku katatonik adalah gangguan perilaku yang melibatkan gerakan ekstrim yang dapat disebabkan secara psikologis atau neurologis. Bentuk yang paling terkenal melibatkan posisi kaku tak bergerak untuk jangka waktu yang lama, seringkali berhari-hari atau minggu, bahkan lebih (disebut katalepsi). Katatonia juga dapat merujuk pada perilaku motorik gelisah tanpa tujuan yang tidak dirangsang oleh hal apa pun di lingkungan. Gerakan cepat atau berulang terus-menerus, seringkali diikuti meringis dan ekspresi wajah yang aneh, dan gerakan tubuh yang tidak biasa adalah ujung ekstrim lain dari katatonia.

    Catatonia dapat juga disebabkan oleh penyakit neurologis, untuk itu anamnesis dan pemeriksaan penting untuk memilah apakah catatonia termasuk psikogenik atau neurologik, penyakit yang dapat menyebabkan gejala catatonia antara lain :

    Neuroleptic malignant syndrom (NMS) Encephalitis Nonconvulsive status epilepticus Acute psychosis Anti-NMDA receptor encephalitis

    DAFTAR PUSTAKA

    Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

    Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC : Jakarta

    Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

    Medscape,

    2018.

    Schizophrenia.

    Viewed

    12

    sept

    2018.

    https://emedicine.medscape.com/article/288259-overview

    Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSD Madani Palu Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

    LAPORAN KASUS

    Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSD Madani Palu Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako LAPORAN KASUS DISUSUN OLEH :

    DISUSUN OLEH :

    WIRA AMAZ GAHARI N 111 18 023

    PEMBIMBING KLINIK dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed.,Sp.Kj

    DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSD MADANI PALU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU

    2018