IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 26 tahun

Alamat : Ds. Tinabonga Kab. Toli-Toli

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2018

Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap RSD Madani Palu ( Anggur )

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mengamuk (emosi tidak stabil)
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 26 tahun masuk di rumah sakit dibawa
oleh keluarganya karena mengamuk (emosi tak stabil). Pasien juga sulit tidur,
namun tidak ada keluhan pasien memukul orang atau menyakiti diri sendiri,
emosi jarang terjadi, saat tidak emosi pasien lebih banyak diam, dan tidak
peduli dengan lingkungan sekitarnya.
Dari keluarga pasien, menjelaskan pertama kali keluhan emosi yang tak
stabil disadari saat pasien dikunjungi oleh keluarga di area kebun keluarga ± 2
tahun yang lalu, pasien mengamuk saat merasa terganggu dan kadang dengan
pencetus yang tidak jelas. Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien lebih sering diam,
dan tak acuh dengan lingkungan sekitarnya. Pasien sebelumnya adalah orang
yang komunikatif dan tidak menetap lama di satu tempat, sejak lulus SMA.
Pasien kemudian dimintai oleh keluarga untuk menjaga kebun milik
 keluarganya sendirian. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, riwayat
imunisasi lengkap. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya,
dan dikeluarga pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa.
3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya sosial : +
Hendaya pekerjaan : +
Hendaya waktu senggang : +
4. Faktor Stresor Psikososial
Stressor berkaitan dengan lingkungan dan keluarga (primary support
group)
5. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat gangguan infeksi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi sebelumnya
 Riwayat gangguan neurologis
Pasien tidak pernah mengalami gangguan neurologis (kejang,
epilepsy,dan tetanus) sebelumnya.
 Riwayat trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya
 Riwayat penggunaan zat
 Narkotika&Psikotropika (-)
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)
 Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sebelumnya tidak memiliki gangguan psikiatrik
6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu
pasien mengandung, ibu pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi
(Alloanamnesis).
 Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja. Tidak ada
riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini (Alloanamnesis)
  Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masuk SD dan dapat bergaul dengan teman-temannya.
Pasien dapat menulis dengan baik, dapat membaca dan menghitung
(Alloanamnesis)
 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien tidak memiliki riwayat gangguan dalam
psikososialnya (Alloanamnesis)
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke enam dari dua belas orang bersaudara, pasien
tidak memiliki riwayat masalah komunikasi atau permasalahan intra keluarga
dengan saudara ataupun keluarga lainnya. Sebelum sakit, komunikasi normal.
8. Situasi Sekarang
Pasien hanya diam, tidak merespon ketika diajak berbicara, dan tampak
kaku dengan mempertahankan posisi yang sama diwaktu yang lama
9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan
Tidak dapat di evaluasi

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampakan pasien sesuai umur, namun tampak wajah
pasien kusam, dan pakaian tidak rapi
b. Kesadaran : composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien cenderung diam kaku
(posturing), walau digerakkan oleh pemeriksa (fleksibilitas cerea) & ketika
diarahkan untuk bergerak mengikuti perintah, tidak dilakukan (negativism)
d. Pembicaraan : pasien selalu diam dan tidak menanggapi orang-orang
disekitarnya (mutisme)
e. Sikap terhadap pemeriksa : pasien hanya diam (tidak kooperatif)
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Aleksitimia
b. Afek : Datar
c. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
d. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : tidak dapat
dievaluasi
b. Daya konsentrasi : terganggu
c. Orientasi :
- Waktu : tidak dapat dievaluasi
- Tempat : tidak dapat dievaluasi
- Orang : tidak dapat dievaluasi
d. Daya ingat:
- Segera : tidak dapat dievaluasi
- Jangka pendek : tidak dapat dievaluasi
- Jangka panjang : tidak dapat dievaluasi
e. Pikiran abstrak : tidak dapat dievaluasi
f. Bakat kreatif : tidak dapat dievaluasi
g. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : tidak dapat dievaluasi
b. Ilusi : tidak dapat dievaluasi
c. Depersonalisasi : tidak dapat dievaluasi
d. Derealisasi : tidak dapat dievaluasi
5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : tidak ada
- Kontinuitas : terganggu (mutism)
- Hendaya berbahasa : disfungsi berat
b. Isi pikiran
- Preokupasi : tidak dapat di evaluasi
- Gangguan isi pikir : tidak dapat dievaluasi
6. Pengendalian Impuls : terganggu
7. Daya Nilai
a. Normo sosial : tidak dapat dievaluasi
b. Uji daya nilai : tidak dapat dievaluasi
 c. Penilaian realitas : terganggu
8. Tilikan
Tilikan derajat I : Pasien menyangkal dirinya sakit
9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 100/70 Mmhg
N = 76X/MENIT
R = 16X/MENIT
S = 36,6ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal
2. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : Kaku seluruh bagian badan
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign : tidak dapat dievaluasi
Refleks fisiologis : tidak dapat dievaluasi
Reflex patologis : tidak dapat dievaluasi
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa kerumah sakit karena mengamuk (emosi tak terkontrol) ± 2

tahun terakhir, namun menggambarkan gejala katatonia (mutism, posturing,
fleksibilitas cerea, dan negativism) baru ± 1 tahun terakhir, pasien didapati mulai
sulit berjalan, nafsu makan menurun, dan sulit tidur
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
 Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ada gejala
klinik bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit
tidur, mengamuk namun sudah reda, dan lebih condong menjadi diam
sehingga menimbulkan disabilitas berupa terganggunya melakukan
aktifitas harian pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam melakukan aktifitas sehari-hari,
dan interaksi sosial pasien yaitu terdapat mutisme, posturing, fleksibilitas
cerea, dan negativism, sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan
Jiwa Psikotik.
 Pada pasien tidak terdapat gangguan pada sistem organ nya, seperti
trauma kapitis, infeksi pada bagian otak, kejang (epilepsy), maupun
penggunaan NAPZA, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Psikotik non Organik
 Pada pasien ini didapati mengalami perilaku katatonik yaitu mutisme,
posturing, fleksibilitas serea, dan negativism, yang telah berlangsung
selama lebih dari 1 bulan, sehingga dapat di diagnosis Schizofrenia
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami gejala
tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki gejala mutism,
posturing, fleksibilitas cerea, dan negativism yang menjadi tanda adanya
gejala katatonia. Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kategori dari
skizofrenia yaitu terdapat alogia (tidak berbicara), emosi tumpul, dan
adanya perilaku katatonik sehingga diagnosis pasien yaitu F 20.2
Skizofrenia Katatonik
B. Axis II
Ciri kepribadian dissosial
C. Axis III
Tidak ada
D. Axis IV
 Stresor, berasal dari lingkungan dan keluarga
E. Axis V
GAF scale 30-21: disabilitas berat komunikasi & daya nilai, dan tidak
mampu berfungsi hampir diseluruh bidang

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Tidak ada
B. Psikologi
a. Pasien mengamuk dan sulit tidur
b. Pasien tidak mau berbicara (mutism
c. Pasien mempertahankan posisi kaku (posturing) walau dilakukan
pergerakan paksa dari luar (fleksibilitas cerea), dan tidak mau melakukan
perintah atau arahan yang diberikan oleh pemeriksa (negativism)
C. Sosiologi
Pasien kurang berinteraksi dengan orang lain, dan kurangnya support dari
keluarga terhadap kondisi pasien sebelum sakit.
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Pasien terkena gejala psikotik saat usia muda
b. Pasien tidak ada riwayat untuk melukai diri sendiri, atau membahayakan diri
nya sendiri
c. Kurangnya dukungan dari keluarga
d. Selama perawatan pergerakan minimal mulai terlihat, pasien mulai terlihat ko
operatif saat dilakukan mobilisasi

VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi
Haloperidol (lodomer) inj 5 mg 1 amp/ 12 jam IM
Diphenhydramine inj 2 mg (1-0-1) IM
Diazepam inj 5 mg 1 amp/hari (0-0-1) IM
 B. Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi perilaku dan fungsi motoric membaik
2. Terapi suportif berorientasi mobilisasi

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Menurut PPDGJ-III, skizofrenia merupaka suatu deskripsi sindrom dengan
variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu
bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya. Pada
umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul.kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual
biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang.
Kriteria diagnostik di indonesia menurut PPDG-III yang menuliskan
bahwa walaupun tidak ada gejala-gejala patognomonik khusus, dalam praktek dan
manfaatnya membagi gejala-gejala tersebut ke dalam kelompok - kelompok yang
penting untuk diagnosis dan yang sering terdapat secara bersama-sama yaitu:
a. Thought echo yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitas berbeda atau thought insertion or withdrawal yaitu isi pikiran yang
asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya (withdrawal) dan tought
broadcasting yaitu isi pikiran tersiar keluar sehingga orang lain
mengetahuinya.
b. Waham atau delusinasi
 1. Delusion of control yaitu waham tentang dirinya sendiri dikendalilkan oleh
suatu kekuatan tertentu
2. Delusion of influen yaitu waham tentang dirinya sendiri dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
3. delusion of passivity yaitu waham tentang gerakan tubuh, pikiran maupun
tindakan tak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar.
4. delusion of perception yaitu pengalaman indrawi yang tidak wajar yang
bermakna sangat khas dan biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
1. Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku
pasien.
2. mendiskusikan perihal pasien diantara mereka senndiri (dia antara
berbagai suara yang berbicara).
3. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya dianggap tidak wajar
dan mustahil seperti waham bisa mengendalikan cuaca atau paling sedikit dua
gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.
e. Halusinasi yang menetap dari setiap panca indara baik disertai waham yang
mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandunganafektif yang
jelas atau ide-ide berlebihan yang menetap atau terjadi setiap hari selama
bermingu-minggu atau berbulan-bulansecara terus menerus.
f. Arus fikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolasi) yang
berakibat inkoherenskiatau pembicaraan tidak relevan atau neologisme.
g. perilaku katatonik seperti keadaan gaduh, gelisah (excitement) sikap tubuh
tertentu (posturing) atau fleksibilitas serea, negattivisme, mutisme dan stupor.
h. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara jarang serta respon emosional
yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau neuroleptika.adanya
gejala-gejala kas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodormal).
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam muttu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi,
 bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara social.

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:

1. Skizofrenia paranoid (f20.0)
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini biasanya terjadi
lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain.
Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai
dengan wahamnya.pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama,
mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali
memperlihatkan perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol
sedangkan afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
2. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
- Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
- Sering inkoheren
- Waham tak sistematis
- Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
3. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi) beberapa bentuk
katatonia :
a. Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap
lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung
di sekitarnya
b. Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau
usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
c. Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rijit
d. Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau
aneh
e. Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
4. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif yang
menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi
 tidak dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual,
dan depresi pasca skizofrenia.
5. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan
gejla-gejala residual (penarikan diri secara social, afek datar atau tak serasi,
perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis)
6. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul sesudah
suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala skizofrenia masih ada tapi
tidak mendominasi.
7. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat secara
meyakinkan karena bergantung pada pemastian perkembangan yang
berlangsung perlahan, progresif darigejala “negative” yang khas dari
skizofrenia residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau manifestasi
lain tentang adany suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan
perubahan-perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, kemalasan, dan
penarikan diri secara social.

8. Skizofrenia lainnya (f20.8)

- Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform, ytt
- Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-skizofrenia
akut

Katatonia atau perilaku katatonik adalah gangguan perilaku yang melibatkan

gerakan ekstrim yang dapat disebabkan secara psikologis atau neurologis. Bentuk
yang paling terkenal melibatkan posisi kaku tak bergerak untuk jangka waktu
yang lama, seringkali berhari-hari atau minggu, bahkan lebih (disebut katalepsi).
Katatonia juga dapat merujuk pada perilaku motorik gelisah tanpa tujuan yang
tidak dirangsang oleh hal apa pun di lingkungan. Gerakan cepat atau berulang
terus-menerus, seringkali diikuti meringis dan ekspresi wajah yang aneh, dan
gerakan tubuh yang tidak biasa adalah ujung ekstrim lain dari katatonia.
Catatonia dapat juga disebabkan oleh penyakit neurologis, untuk itu anamnesis
dan pemeriksaan penting untuk memilah apakah catatonia termasuk psikogenik
atau neurologik, penyakit yang dapat menyebabkan gejala catatonia antara lain :

Neuroleptic malignant syndrom (NMS)

Encephalitis

Nonconvulsive status epilepticus

Acute psychosis

Anti-NMDA receptor encephalitis

 DAFTAR PUSTAKA

Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.

Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC : Jakarta

Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

Medscape, 2018. Schizophrenia. Viewed 12 sept 2018.

https://emedicine.medscape.com/article/288259-overview
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSD Madani Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

WIRA AMAZ GAHARI

N 111 18 023

PEMBIMBING KLINIK

dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed.,Sp.Kj

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018