Kasus

Seorang laki-laki berusia 20 tahun masuk RS akibat kecelakaan sepeda motor, tampak
darah keluar dari rongga mulut, hidung dan telinga. Pada saat pengkajian kesadaran
menggunakan GCS didapat data E: klien membuka mata saat dirangsang dengan nyeri , V: klien
mengerang, M: desebrasi. Adanya fraktur terbuka di daerah ⅓ tibia dekstra. Pengkajian mata :
pupil tampak anisofor. Pemeriksaan fisik : TD:195/110 mmHg, N: 58/i, RR: 29x/i, adanya
papiledema. Pemeriksaan penunjang : CT SCAN adanya subdural nematoma dengan jumlah
perdarahan 40 cc. AGD : PH: 7,31 sat, O2: 93%, PCO2 : 47 mmHg, PO2 : 90 mmHg, HCO3 :
23. Terapi : Kaluek,Ranitidin, Manitol 125 cc. k/u jelek, terdapat secret dimulut dan
tenggorokan,suara nafas gargling

ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

DS : - Edema serebral, peningkatan Ketidak efektifan perfusi
DO : TIK, penurunan O2 ke jaringan cerebral
k/u jelek serebral
GCS : 6
TD : 195/110 mmHg
N : 58x/i
RR : 29x/i
Pupil anisocor
O2 : 93%
DS: - Adanya penumpukan sekresi Bersihan jalan nafas tidak
DO : di tenggorokan dan mulut efektif
k/u jelek
GCS : 6
RR: 29x/i
Terdapat secret di mulut dan
tengorokan
Suara nafas gargling
DS : - Kerusakan pola pernafasan Ketidak efektifan pola nafas
DO : dimedula oblongata, cedera
k/u jelek cidera otak.
GCS : 6
O2 : 93 %
RR: 29x/i
Terdapat secret di mulut dan
tengorokan
Suara nafas gargling
DS: - desak ruang sekunder dari Resiko tinggi peningkatan
DO : kompresi korteks cerebri tekanan intracranial
GCS : 6
TD : 195/110 mmHg
N : 58x/i
Pupil anisocor
Papiledema

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b.d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut
3. Ketidak efektifan pola nafas b.d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak
4. Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial b.d desak ruang sekunder dari kompresi
korteks cerebri
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi
Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan
jaringan cerebral b.d tindakan keperawatan
Edema serebral, selama 1x24 jam pola
peningkatan TIK, nafas dapat efektif
penurunan O2 ke KH :
serebral
 Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan.
 RR < 24x/menit
 Tidak terpasang
oksigen
 Secret dan lender
berkurang
Bersihan jalan nafas tidak Dalam waktu 3x24 jam
efektif b.d Adanya terdapat perilaku
penumpukan sekresi di peningkatan keefektifan
tenggorokan dan mulut jalan napas.
KH :
 Bunyi napas
terdengar bersih,
tidak ada lagi
Rasional
1. Pertahankan kepala dan leher
tetap posisi datar atau tengah (
posisi supinasi).
2. Observasi fungsi pernafasan,
catat frekuensi pernafasan,
dispnea atau perubahan tanda-
tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding
dada dan auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2 sebanyak 3
liter
5. Pemasangan gudele dan lakukan
penghisapan lendir
1. Kaji keadaan jalan napas
1. Kepala yang tidak posisi
netral dapat menekan JVP
aliran darah ke otak.
2. Distres pernafasan dan
perubahan pada tanda vital
dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologis dan nyeri
atau dapat menunjukkan
terjadinya syok sehubungan
dengan hipoksia.
3. Sebagai pedoman
kelancaran pola pernafasan
4. Memberikan adekuat O2
dalam darah dan aliran ke
otak
5. Sebagai alat bantu supaya
jalan napas tidak tertutup
1. Obstruksi mungkin dapat
disebabkan oleh akumulasi
sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan,
bronkhospasme, dan/atau
posisi dari
endotracheal/tracheostomy
tube yang berubah.
  penumpukan 2. Evaluasi pergerakan dada dan 2. Pergerakan dada yang
sekret di saluran auskultasi suara napas pada kedua simetris dengan suara
pernapasan. paru (bilateral). napas yang keluar dari
paru-paru menandakan
jalan napas tidak
terganggu. Saluran napas
bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada
pneumonia/atelektasis akan
menimbulkan perubahan
suara napas seperti ronkhi
atau wheezing.
3. Lakukan penghisapan lender jika 3. Pengisapan lendir tidak
diperlukan, batasi durasi selamanya dilakukan terus-
pengisapan dengan 15 detik atau menerus, dan durasinya
lebih. Gunakan kateter pengisap pun dapat dikurangi untuk
yang sesuai, cairan fisiologis mencegah bahaya hipoksia.
steril.
4. Berikan oksigen 100% sebelum 4. Dengan membuat
dilakukan pengisapan dengan hiperventilasi melalui
ambu bag (hiperventilasi). pemberian oksigen 100%
dapat mencegah terjadinya
atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Ketidak efektifan pola setelah dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS klien 1. menentukan status
nafas b.d Kerusakan tindakan keperawatan neurologis
pola pernafasan selama 1x24 jam 2. Pantau TTV klien 2. perubahan TTV mendadak
dimedula oblongata, gangguan perfusi dapat menentukan
cedera cidera otak jaringan dapat teratasi peningkatan TIK dan
KH :
trauma batang otak
 Nilai GCS
3. Pertahankan kepala dan leher tetap 3. kepala yang tidak posisi
meningkat yaitu 12
posisi datar (posisi supinasi) netral dapat menekan JVP
 Kesadaran membaik
aliran darah keotak
 yaitu compos mentis 4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
 TTV Normal ketajaman, kesamaan antara kiri
dan kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga untuk
batasi pengunjung
7. Pemberian terapi O2 dan
penghisapan lender
8. Lakukan pemasang NGT
4. untukmenentukan apakah
batangotak masih baik dan
masih ada respons terhadap
cahaya atau tidak
5. Untuk membantu proses
penyembuhan
6. memberikan lingkungan
nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan kita
terjadinya peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2
dalam darah dan aliran ke
otak
8. Untuk mengurangi adanya
tekanan TIK

Resiko tinggi dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji faktor penyebab dari 1. Deteksi dini untuk
peningkatan tekanan tidak terjadi peningkatan situasi/keadaan individu/penyebab memprioritaskan
intracranial b.d desak TIK pada klien. koma/penurunan perfusi jaringan intervensi, mengkaji status
ruang sekunder dari KH : dan kemungkinan penyebab neurologis/tanda-tanda
kompresi korteks cerebri  GCS 4, 5, 6, peningkatan TIK kegagalan untuk
 tidak terdapat menentukan perawatan
papiledema. kegawatan atau tindakan
 TTV dalam batas pembedahan.
normal. 2. Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 2. Suatu keadaan normal bila
 Pupil Normal jam sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik
atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah
sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan

3. Evaluasi pupil, amati ukuran,
ketajaman, dan reaksi terhadap
cahaya.
4. Pertahankan kepala/leher pada
posisi yang netral, usahakan
dengan sedikit bantal. Hindari
penggunaan bantal yang tinggi
pada kepala.
merupakan
tanda penurunan difusi
local vaskularisasi darah
serebral. Dengan
peningkatan tekanan darah
(diastolic) maka dibarengi
dengan peningkatan
tekanan darah intrakrinial.
Adanya peningkatan
tekanan darah, bradikardi,
disritmia, dispnea
merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK.
3. Reaksi pupil dan
pergerakan kembali dari
bola mata merupakan tanda
dari gangguan nervus/saraf
jika batang otak terkoyak.
Reaksi pupil diatur oleh
saraf III cranial
(okulomotorik) yang
menunjukkan
keseimbangan antara
parasimpatis dan simpatis.
Respon terhadap cahaya
merupakan kombinasi
fungsi dari saraf cranial II
dan III.
4. Perubahan kepala pada satu
sisi dapat menimbulkan
penekanan pada vena
jugularis dan menghambat
aliran darah otak

5. Kurangi rangsangan ekstra dan
berikan rasa nyaman seperti
masase punggung, lingkungan
yang tenang. Sentuhan yang
ramah, dan suasana / pembicaraan
yang tidak gaduh.
Kolaborasi :
1. Berikan obat osmosis diuretic
contohnya : manitol, furoscide.
(menghambat drainase
pada vena serebral), untuk
itu dapat meningkatkan
tekanan intracranial.
5. Memberikan suasana yang
tenang (colming effect)
dapat mengurangi respons
psikologis dan memberikan
istirahat untuk
mempertahankan TIK yang
rendah.
Kolaborasi :
1. Diuretic mungkin
digunakan pada fase akut
untuk mengalirkan air dari
sel otak dan mengurangi
edema serebral dan TIK.