FORMULIR KARTU IDENTITAS ANGGOTA

HISPPI JATIM 2012 – 2016

NO. KTA : ....................................................... (diisi oleh petugas)

NAMA LENGKAP BESERTA GELAR : KUSBENI ABDULLOH
TEMPAT TGL LAHIR : MADIUN, 16 JULI 1970
JENIS KELAMIN : Laki-laki, GOL. DARAH : B
AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH : JL. SENDANG BEJI 24 JIWAN MADIUN
EMAIL/FACEBOOK/TWITTER : - beny_madiun@yahoo.com
- facebook.com/benymadiun
- @benymadiun
PENDIDIK : OPERATOR KOMPUTER
TELP. / HP : 0351-7823203 / 082141593402
NAMA LEMBAGA : LKP-MEDIA
ALAMAT LEMBAGA : JL. PUNDEN NO. 4 JIWAN
BERLAKU HINGGA : 2012-2016

Catatan : coret yang tidak perlu

1. Sudah memiliki KTA sebelumnya a. sudah
b. belum
2. Sudah membayar KTA sebelumnya a. sudah
b. belum
 FORMULIR KARTU IDENTITAS ANGGOTA
HISPPI JATIM 2012 – 2016

NO. KTA : ....................................................... (diisi oleh petugas)

NAMA LENGKAP BESERTA GELAR : ELY YULIARTI, S.Pd.
TEMPAT TGL LAHIR : MADIUN, 30 AGUSTUS 1977
JENIS KELAMIN : Perempuan, GOL. DARAH :
AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH : JL. SENDANG BEJI 24 JIWAN MADIUN
EMAIL/FACEBOOK/TWITTER : elyyuli@yahoo.co.id
PENDIDIK : OPERATOR KOMPUTER
TELP. / HP : 0351-492898 / 085735713000
NAMA LEMBAGA : LKP-MEDIA
ALAMAT LEMBAGA : JL. PUNDEN NO. 4 JIWAN
BERLAKU HINGGA : 2012-2016

Catatan : coret yang tidak perlu

3. Sudah memiliki KTA sebelumnya a. sudah
b. belum
4. Sudah membayar KTA sebelumnya a. sudah
b. belum