Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TRI SANDY RAMADHAN, S.T


Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh/ 24 Januari 1996
Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Sumber Daya Air
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Lauser Mangga Dua Gang Raju No.3,
Desa Perapat Titi Panjang, Kecamatan Babusallam,
Kutacane – 24651
Jabatan yang dilamar : Teknik Pengairan Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan sebagai berik ut :

1. Bahwa saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara


berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri
Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik Pratik;
5. Bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan
oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemeintah, apabila di kemudian hari pernyataan saya ini
terbukti tidak benar.
Blangkejeren, Oktober 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

TRI SANDY RAMADHAN, S.T