PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr. Eko Bambang, Kodepos 97554
FORMULIR
KARTU STATUS PASIEN GIGI
No Dok : Rev : Tgl : Hal : 1 dari 1

No BPJS/KTP :
Nama Pasien : Pekerjaan :
Nama KK : Jam kedatangan :
Umur/JK : Jam proses pendaftaran :
Alamat :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Caries/tmbal sementara : O
Sisa Akar : √
Gigi Hilang : x
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Tambal Komposit/GI :
Tambal Amalgram :
Fraktur Gigi : #
Gigi Non Vital :
71 72 73 74 75 Gigi Per SA :
85 84 83 82 81
Pit dan FisureSealand :

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

TANGGAL JAM ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/EDUKASI KET

Mulai Keluhan Utama :
AT:

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S: ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg TB : cm

EO :

IO :

Hasil Laboratorium :
Selesai

DIAGNOSIS/ICD X :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr. Eko Bambang, Kodepos 97554
FORMULIR
KARTU STATUS PASIEN GIGI
No Dok : Rev : Tgl : Hal : 2 dari 1

CARIES/TMBL SEMEN
SISA AKAR
GIGI HILANG
TAMBAL KOMPOSIT/
TAMBAL AMALGAM
FRAKTUR GIGI
GIGI NON VITAL

GIGI PER SA

PIT & FISSURE SEALA