PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr.Eko Bambang, Kodepos 97554

STATUS PASIEN RAWAT INAP

No RM :

UMUM : ASKES :

KIS : BPJS MANDIRI :

NO :

NAMA PASIEN :

NAMA KK :

TTL :

UMUR : JK : L/P

TANGGAL MASUK : JAM :

TANGGAL KELUAR : JAM :

TANGGAL MENINGGAL : JAM :

RUANGAN :

DIAGNOSA :

REKAMAN MEDIS

RAHASIA
ALERGI OBAT/MAKANAN :

1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................

PERHATIAN :

1. TIDAK BOLEH DIBAWA KELUAR PKM PERAWATAN WERINAMA

2. HARAP DISIMPAN DITEMPAT YANG TELAH DITENTUKAN
3. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP DIKEMBALIKAN KEPADA BAGIAN
REKAM MEDIS

REKAM MEDIK PKM PERAWATAN WERINAMA |