PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr. Eko Bambang, Kodepos 97554
FORMULIR
KARTU REKAM MEDIK
No Dok : Rev : Tgl : Hal :1dari 1

No BPJS/KTP : Nama KK :
Nama Pasien : Jam kedatangan :
Umur/JK : Jam proses pendaftaran :
Alamat :
Pekerjaan :
TANGGAL JAM ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/EDUKASI KET
Mulai KELUHAN UTAMA : R/
AT :

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S : ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg TB : cm
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut : Hiperemis , T / T
Jantung :
Paru :
Perut :
Genitalia :
Selesai Ekstremitas :
Kulit :

HASIL LAB :

DIAGNOSIS/ICD X:
Jam kedatangan :
Jam proses pendaftaran :
TANGGAL JAM ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/EDUKASI KET
Mulai KELUHAN UTAMA : R/
AT :

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S : ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg TB : cm
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut : Hiperemis , T / T
Jantung :
Paru :
Perut :
Genitalia :
Selesai Ekstremitas :
Kulit :

HASIL LAB :

DIAGNOSIS/ICD X:
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr. Eko Bambang, Kodepos 97554
FORMULIR
KARTU REKAM MEDIK
No Dok : Rev : Tgl : Hal :2dari 1