Anda di halaman 1dari 6

Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM) Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.

RM)

Anamnesis Anamnesis

Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_) Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_)

MOI MOI

GCS Masuk = GCS Masuk =


Sekarang = Sekarang =
CT-Scan SCALP = CT-Scan SCALP =
(__/__/2018) (__/__/2018)
di ………… Tulang – tulang = di ………… Tulang – tulang =

Intrakranial = Intrakranial =

1. Lesi fokal = 1. Lesi fokal =

2. Sulkus gyrus = 2. Sulkus gyrus =

3. Sisterna = 3. Sisterna =

4. Ventrikel = 4. Ventrikel =

5. Midline shift = 5. Midline shift =

Kesan : Kesan :

Assesment Assesment

Planning Planning

Keluhan Keluhan
saat ini saat ini
Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM) Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM)

Anamnesis Anamnesis

Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_) Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_)

MOI MOI

GCS Masuk = GCS Masuk =


Sekarang = Sekarang =
CT-Scan SCALP = CT-Scan SCALP =
(__/__/2018) (__/__/2018)
di ………… Tulang – tulang = di ………… Tulang – tulang =

Intrakranial = Intrakranial =

1. Lesi fokal = 1. Lesi fokal =

2. Sulkus gyrus = 2. Sulkus gyrus =

3. Sisterna = 3. Sisterna =

4. Ventrikel = 4. Ventrikel =

5. Midline shift = 5. Midline shift =

Kesan : Kesan :

Assesment Assesment

Planning Planning

Keluhan Keluhan
saat ini saat ini
Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM) Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM)

Anamnesis Anamnesis

Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_) Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_)

MOI MOI

GCS Masuk = GCS Masuk =


Sekarang = Sekarang =
CT-Scan SCALP = CT-Scan SCALP =
(__/__/2018) (__/__/2018)
di ………… Tulang – tulang = di ………… Tulang – tulang =

Intrakranial = Intrakranial =

1. Lesi fokal = 1. Lesi fokal =

2. Sulkus gyrus = 2. Sulkus gyrus =

3. Sisterna = 3. Sisterna =

4. Ventrikel = 4. Ventrikel =

5. Midline shift = 5. Midline shift =

Kesan : Kesan :

Assesment Assesment

Planning Planning

Keluhan Keluhan
saat ini saat ini
Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM) Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM)

Anamnesis Anamnesis

Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_) Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_)

MOI MOI

GCS Masuk = GCS Masuk =


Sekarang = Sekarang =
CT-Scan SCALP = CT-Scan SCALP =
(__/__/2018) (__/__/2018)
di ………… Tulang – tulang = di ………… Tulang – tulang =

Intrakranial = Intrakranial =

1. Lesi fokal = 1. Lesi fokal =

2. Sulkus gyrus = 2. Sulkus gyrus =

3. Sisterna = 3. Sisterna =

4. Ventrikel = 4. Ventrikel =

5. Midline shift = 5. Midline shift =

Kesan : Kesan :

Assesment Assesment

Planning Planning

Keluhan Keluhan
saat ini saat ini
Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM) Identitas (nama/jenis kelamin/usia/no.bed/no.RM)

Anamnesis Anamnesis

Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_) Riwayat Sadar / Tidak sadar (_) , mual (_), muntah (_), pusing (_), kejang (_)

MOI MOI

GCS Masuk = GCS Masuk =


Sekarang = Sekarang =
CT-Scan SCALP = CT-Scan SCALP =
(__/__/2018) (__/__/2018)
di ………… Tulang – tulang = di ………… Tulang – tulang =

Intrakranial = Intrakranial =

1. Lesi fokal = 1. Lesi fokal =

2. Sulkus gyrus = 2. Sulkus gyrus =

3. Sisterna = 3. Sisterna =

4. Ventrikel = 4. Ventrikel =

5. Midline shift = 5. Midline shift =

Kesan : Kesan :

Assesment Assesment

Planning Planning

Keluhan Keluhan
saat ini saat ini

Anda mungkin juga menyukai