Anda di halaman 1dari 17

b) Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf

kapital, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- sebanyak 1 (satu) lembar ditujukan
kepada BUPATI KEPULAUAN ARU di Dobo;
c) Fotocopy ijazah perguruan tinggi yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor / Dekan / Ketua /
Direktur bagi Universitas / Institusi / Sekolah Tinggi / Akademi / Politeknik, dengan stempel
basah dan bukan stempel fotocopy, sebanyak 1 (satu) lembar;
d) Fotocopy transkip nilai akademik perguruan tinggi yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor /
Dekan / Ketua / Direktur bagi Universitas / Institusi / Sekolah Tinggi / Akademi / Politeknik,
dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy, sebanyak 1 (satu) lembar;
e) Print out hasil pencarian data program studi yang terdaftar pada website
https://forlap.ristekdikti.go.id/prodi ;
f) Print out hasil pencarian data mahasiswa yang terdaftar pada website
https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa ;
g) Pas foto warna berlatarbelakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, 1 (satu)
lembar ditempel pada formulir pendaftaran dan 2 (dua) lembar lainnya ditulis nama pelamar di
bagian belakang foto;
h) Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas
materai Rp. 6000,- oleh calon pelamar (sesuai anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor
11 Tahun 2002) sebanyak 1 (satu) lembar;
i) Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Aru dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 20 (dua puluh) tahun
sejak diangkat sebagai CPNS, sebanyak 1 (satu) lembar;
j) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 1 (satu) lembar;
8. Semua kelengkapan tersebut di atas yang disebutkan pada poin 7, disusun rapi sesuai dengan urutan
di atas dan dimasukkan dalam map kertas warna kuning untuk formasi jabatan tenaga guru, map
warna hijau untuk formasi jabatan tenaga kesehatan dan map warna merah untuk formasi jabatan
tenaga teknis.
Map tersebut dimasukkan kedalam amplop coklat, pada pojok kiri atas amplop ditempelkan nomor
pendaftaran dan dibagian bawah nomor pendaftaran dituliskan formasi jabatan yang dilamar.
Pelamar dapat menyampaikan berkas secara langsung kepada panitia atau dikirim kilat khusus
melalui PT. POS INDONESIA yang dialamatkan kepada :

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2018


BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
d/a. JL. RAYA PEMDA - DOBO KABUPATEN KEPULAUAN ARU
PROVINSI MALUKU KODEPOS 97662
9. Batas waktu penerimaan berkas fisik paling lambat tanggal 12 Oktober 2018 (cap pos);
10. Pelamar yang tidak mengikuti tata cara dan persyaratan yang telah ditentukan maka dinyatakan
gugur;
11. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui website
https://sscn.bkn.go.id dan papan pengumuman Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Kepulauan Aru;
12. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mengambil Kartu Tanda Peserta Ujian Pada
Sekretariat Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Tahun 2018 Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia;
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMASI UMUM DAN KHUSUS DI LINGKUNGAN KABUPATEN KEPULAUAN ARU
TAHUN ANGGARAN 2018
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250
A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2
PALING RENDAH S-1 (STRATA SATU SEBELUM BULAN NOVEMBER SEKOLAH NEGERI DI LINGKUNGAN DINAS
1 TENAGA GURU 0 0
2013 PENDIDIKAN
PALING RENDAH D-III (DIPLOMA III) BIDANG KESEHATAN SEBELUM
2 TENAGA KESEHATAN 0 0 PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
BULAN NOVEMBER 2013

B. FORMASI KHUSUS DISABILITAS


B.1 TENAGA KESEHATAN 2
1 Guru Agama Protestan Ahli Pertama S-1 Pendidikan Agama Kristen 1 SMP Negeri Gwamar
2 Guru Agama Katolik Ahli Pertama S-1 Pendidikan Agama Katolik 1 SD Negeri 1 Dobo

C. FORMASI UMUM
C1. TENAGA GURU 148
1 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 52 2 SD Negeri Kobraur
2 SD Negeri Gorar
1 SD Negeri Tanah Miring
1 SD Negeri Trans Maijuring
2 SD Negeri Manjau
2 SD Negeri Jerwatu
2 SD Negeri Wahangula-Ngula
2 SD Negeri Kabofin
2 SD Negeri Kolamar
2 SD Negeri Masidang
2 SD Negeri Marlasi
1 SD Negeri Gaimar
2 SD Inpres Dokabarat
1 SD Negeri Mariri
2 SD Negeri Kobror
2 SD Negeri Kaiwabar
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 SD Negeri Ponom
2 SD Negeri Warabal
2 SD Negeri Apara
2 SD Negeri Meror
2 SD Negeri Sabir Sijo
2 SD Negeri Inpres Kabalsiang Benjuring
1 SD Negeri Jursiang
2 SD Negeri Inpres Londe
2 SD Negeri Mohangsel
2 SD Negeri Mohang Pulau
1 SD Negeri Kolaha
1 SD Negeri Katanter
2 SD Negeri Jerukin
2 MI Negeri Tabarfane
2 Guru Agama Islam Ahli Pertama S-1 Pendidikan Agama Islam 13 1 SD Negeri Kotalama
1 SD Negeri Karangguli
1 SD Negeri Gulili
1 SD Negeri Kobadangar
1 SD Negeri Trans Maijuring
1 SD Negeri Papakula Kecil
1 SD Inpres Algadang
1 SD Negeri Inpres Benjina
1 SD Negeri Manjau
1 SD Inpres Fatujuring
1 SMP Negeri Gulili
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
1 SMP Negeri Longgar Apara
3 Guru Agama Protestan Ahli Pertama S-1 Pendidikan Agama Kristen 14 1 SD Negeri Kotalama
1 SD Negeri Kobraur
1 SD Negeri Gorar
1 SD Negeri Karangguli
1 SD Negeri Jirlay
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 SD Negeri Tanah Miring
1 SD Negeri Maririmar
1 SD Negeri Trans Maijuring
1 SD Negeri Murai Baru
1 SD Inpres Algadang
1 SMP Negeri Samang
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
1 SMP Negeri Terpadu 14 Warialau
4 Guru Agama Katolik Ahli Pertama S-1 Pendidikan Agama Katolik 14 1 SD Negeri 2 Dobo
1 SD Negeri 3 Dobo
1 SD Negeri 5 Dobo
1 SD Negeri 7 Dobo
1 SD Negeri Kotalama
1 SD Negeri Karangguli
1 SD Negeri Maririmar
1 SD Negeri Papakula Kecil
1 SD Negeri Tasinwaha
1 SMP Negeri Samang
1 SMP Negeri 5 Benjina
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
1 SMP Negeri Terpadu 14 Warialau
1 SMP Negeri Longgar Apara
5 Guru Penjasorkes Ahli Pertama S-1 Pendidikan Jasmani/Olahraga Kesehatan 5 1 SD Negeri Samang
1 SD Negeri Ujir
1 SD Negeri Kotalama
1 SD Negeri Nafar
1 SD Negeri Kobraur
6 Guru Seni Budaya Ahli Pertama S-1 Pendidikan Seni Budaya 5 1 SMP Negeri 5 Benjina
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri 4 Marlasi
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
7 Guru Muatan Lokal Ahli Pertama S-1 Pendidikan Bahasa Daerah/Agronomi 5 1 SMP Negeri 5 Benjina
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri Gulili
1 SMP Negeri 4 Marlasi
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
8 Guru PPKn Ahli Pertama S-1 Pendidikan Kewarganegaraan 5 1 SMP Negeri Gwamar
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
1 SMP Negeri Terpadu 14 Warialau
1 SMP Negeri Popjetur
9 Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia 5 1 SMP Negeri Terpadu 12 Nafar
1 SMP Negeri Gwamar
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri 4 Marlasi
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
10 Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama S-1 Pendidikan Bahasa Inggris 5 1 SMP Negeri Terpadu 12 Nafar
1 SMP Negeri Gwamar
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri Gulili
1 SMP Negeri 4 Marlasi
11 Guru Matematika Ahli Pertama S-1 Pendidikan Matematika 5 1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
1 SMP Negeri 11 Laininir
1 SMP Negeri 10 Ngaibor
1 SMP Negeri Popjetur
12 Guru IPA Ahli Pertama S-1 Pendidikan Fisika/Kimia/Biologi 5 1 SMP Negeri Samang
1 SMP Negeri Terpadu 12 Nafar
1 SMP Negeri Gwamar
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri Gulili
13 Guru IPS Ahli Pertama S-1 Pendidikan Geografi/Sejarah/Ekonomi 5 1 SMP Negeri Samang
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 SMP Negeri Terpadu 12 Nafar
1 SMP Negeri Gwamar
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri Gulili
14 Guru TIK Ahli Pertama S-1 Pendidikan TIK/KKPI 5 1 SMP Negeri 5 Benjina
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri 4 Marlasi
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
1 SMP Negeri Satu Atap Tasinwaha
15 Guru Bimbingan Konseling Ahli Pertama S-1 Pendidikan Bimbingan Konseling 5 1 SMP Negeri 5 Benjina
1 SMP Terpadu Kobadangar
1 SMP Negeri Gulili
1 SMP Negeri 4 Marlasi
1 SMP Negeri Satu Atap Selmona
C.2 TENAGA KESEHATAN 70
1 Administrator Kesehatan Ahli Pertama S-1 Administrasi dan Kebijakan Kesehatan/Administrasi Kesehatan 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
2 Apoteker Ahli Pertama Apoteker 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Siwalima
1 Puskesmas Pati Djalabyl Wangel
3 Bidan Terampil D-III Kebidanan 10 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
1 Puskesmas Penambulai
1 Puskesmas Jambu Air
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 Puskesmas Kabalsiang Benjuring
1 Puskesmas Lutur
1 Puskesmas Gomarmeti
4 Dokter Ahli Pertama Dokter Umum 5 1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
5 Dokter Gigi Ahli Pertama Dokter Gigi 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
6 Nutrisionis Ahli Pertama S-1 Gizi 5 1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
7 Nutrisionis Terampil D-III Gizi 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Tabarfane
8 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama S-1 Kesehatan Masyarakat 5 1 Puskesmas Tabarfane
1 Puskesmas Kalar-Kalar
1 Puskesmas Dokabarat
1 Puskesmas Ngaibor
1 Puskesmas Batugoyang
9 Epidemolog Kesehatan Ahli Pertama S-1 Epidemolog Kesehatan 2 1 Dinas Kesehatan
1 RSUD Cenderawasih Dobo
10 Perawat Ahli Pertama S-1 Keperawatan + Ners 6 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 250 1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
1 Puskesmas Perawatan Meror
11 Perawat Terampil D-III Keperawatan 7 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Pembantu Fatujuring
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Pembantu Warjukur
1 Puskesmas Pembantu Kobroor
12 Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil D-III Analis Kesehatan 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Benjina
1 Puskesmas Perawatan Longgar Apara
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
13 Sanitarian Terampil D-III Kesehatan Lingkungan 5 1 RSUD Cenderawasih Dobo
1 Puskesmas Perawatan Jerol
1 Puskesmas Perawatan Kojabi
1 Puskesmas Perawatan Meror
1 Puskesmas Tabarfane
C. 3 TENAGA TEKNIS 30
1 Analis Hukum Ahli Pertama S-1 Hukum 1 1 Bagian Hukum dan Hak Asasi Manusia Setda
2 Analis Humas dan Protokoler S-1 Komunikasi 1 1 Bagian Humas dan Protokoler Setda
3 Analis Pasar Hasil Pertanian Ahli Pertama S-1 Budidaya Pertanian/Ekonomi Pertanian 2 2 Dinas Pertanian
4 Analis Jalan dan Jembatan S-1 Teknik Sipil 1 1 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
5 Analis Laporan Keuangan Ahli Pertama S-1 Ekonomi/Manajemen/Akuntansi 1 1 Badan Pendapatan Daerah
6 Analis Pasar Hasil Perikanan Ahli Pertama S-1 Perikanan 1 1 Dinas Perikanan
7 Analis Pariwisata S-1 Manajemen Pariwisata/Pariwisata 1 1 Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
8 Analis Pemanfaatan Ruang S-1 Teknik Sipil/Arsitektur/Planologi 1 1 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
9 Analis Tata Ruang Ahli Pertama S-1 Teknik Sipil/Arsitektur/Planologi 2 1 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
1 Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
10 Arsiparis Ahli Pertama JUMLAH SELURUHNYA
S-1 Kearsipan/Kepustakawan 1 250 1 Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
S-1 Teknik Sipil/Farmasi/Akuntanis/Manajemen/ Pertanian/Kesehatan
11 Auditor Ahli Pertama 2 2 Inspektorat
Masyarakat/Perencanaan Pembangunan/Perencanaan Wilayah
12 Penguji Kendaraan Bermotor Trampil D-III Manajemen Transportasi/Mesin/Otomotif 2 2 Dinas Perhubungan
13 Pemeriksa Jalan dan Jembatan S-1 Teknik Sipil 1 1 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
14 Pengawas Tata Bangunan dan Perumahan S-1 Teknik Sipil/Teknik Lingkungan 1 1 Dinas Perumahan dan Kawasan Pemukiman
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
15 Auditor Kepegawaian Ahli Pertama S-1 Hukum/Psikologi/Manajemen 1 1
Manusia
16 Pengelola Data D-III Teknik Informatika/Teknik Komputer/Administrasi Perkantoran 2 1 Dinas Komunikasi dan Informatika
1 Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
17 Pengelola Sistem dan Jaringan S-1 Teknik Informatika/Manajemen Teknik Informatika 3 1 Dinas Komunikasi dan Informatika
1 Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
1
Manusia
18 Pengelola Situs/Web Ahli Pertama S-1 Teknik Informatika/Manajemen Teknik Informatika 1 1 Dinas Komunikasi dan Informatika
19 Penggerak Swadaya Masyarakat Ahli Pertama S-1 Sosial 1 1 Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
20 Analis Diklat S-1 Manajemen/Ekonomi/Administrasi 1 1
Manusia
21 Penyuluh Pertanian Pertama Ahli Pertama S-1 Pertanian 3 3 Dinas Pertanian

BUPATI KEPULAUAN ARU,

dr. JOHAN GONGA


CONTOH SURAT LAMARAN
KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH : BUPATI KEPULAUAN ARU
DI -
D O B O.

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN / JURUSAN /
PROGRAM STUDI DAN TAHUN LULUS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HENDPHONE :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM
JABATAN SEBAGAI …………………………………………...................................................................................

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FORMULIR PENDAFTARAN SSCN;


2. FOTO COPY IJASAH + TRANSKRIP NILAI DAN SERTIFIKAT PROFESI (bagi yang harus melampirkan) YANG TELAH
DILEGALISIR;
3. PRINT OUT HASIL PENCARIAN DATA PROGRAM STUDI DAN DATA MAHASISWA;
4. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATARBELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 SEBANYAK 3 LEMBAR;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG DIBUBUHI MATREI Rp.
6000,-;
6. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU DAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 20 (DUA PULUH) TAHUN
SEJAK TMT CPNS YANG DIBUBUHI MATERAI Rp. 6000,-;
7. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIAN BAPAK,
SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

DOBO, ............................................ 2018

PEMOHON,

METERAI
Rp. 60000

……………………………......

CATATAN :
❖ SURAT LAMARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF CAPITAL SEBANYAK 1 RANGKAP.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Aru dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) tahun sejak TMT CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dobo, ………………………………… 2018

Yang membuat pernyataan,

METERAI
Rp. 60000

................................................
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Besedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dobo, …………………………………..2018

Yang membuat pernyataan,

METERAI
Rp. 60000

................................................

Anda mungkin juga menyukai