PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 14 Januari 2019

Nomor : 005/291/101.3/2019 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 berkas Wilayah Kabupaten / Kota
Perihal :UNDANGAN se -
JAWA TIMUR

Dalam rangka Persiapan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dan Ujian
Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran 2018/2019, Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur akan menyelenggarakan Pelatihan Proktor Ujian Nasional SMK
Tahun 2019, berkenaan dengan itu harap Saudara mengijinkan sekaligus menugaskan
1 (satu) orang Operator Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab./Kota dan Proktor UN
pada SMK (sesuai daftar terlampir) untuk mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan
pada :
TAHAP : I
Hari : Senin s.d. Rabu
Tanggal : 21 s.d. 23 Januari 2019
Tempat : Hotel Halogen, Jl. Raya Bypass Juanda No. 18, Sedati - Sidoarjo
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB
TAHAP : II
Hari : Kamis s.d. Sabtu
Tanggal : 24 s.d. 26 Januari 2019
Tempat : Hotel New Grand Park, Jl. Samudera No. 3-5, Surabaya
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB
Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan setempat
atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku;
4. Menyerahkan bukti transport (perjalanan darat) ke panitia di tempat kegiatan;
5. Membawa laptop, kabel roll (listrik), kabel UTP yang sudah terpasang konektor
(panjang minimal 2 meter), modem internal/paket data;
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap.
Informasi lebih lanjut berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dapat menghubungi
Sdr. Kasiman (081333359332).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Tembusan :
1. Ketua MKKS SMK di Jawa Timur
Lampiran I : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/291/101.3/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

DAFTAR PESERTA PELATIHAN PROKTOR UJIAN NASIONAL SMK (TAHAP : 1)

DI HOTEL HALOGEN SIDOARJO
Tanggal : 21 s.d. 23 Januari 2019

JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
1 Kota Surabaya Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
2 Kota Surabaya SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
3 Kota Kediri Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
4 Kota Kediri SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
5 Kota Mojokerto Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
6 Kota Mojokerto SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
7 Kab. Sidoarjo Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
8 Kab. Sidoarjo SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
9 Kab. Sidoarjo SMK NURUL HUDA 1 orang Proktor SMK
10 Kab. Sidoarjo SMK BUANA WARU 1 orang Proktor SMK
11 Kab. Mojokerto Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
12 Kab. Mojokerto SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
13 Kab. Mojokerto SMK MUHAMMADIYAH 3 NGORO 1 orang Proktor SMK
14 Kab. Mojokerto SMK NURUL HIDAYAH AL-FALAH 1 orang Proktor SMK
15 Kab. Mojokerto SMK UBP NURUL ISLAM 1 orang Proktor SMK
16 Kab. Mojokerto SMK MUHAMMADIYAH 1 KEMLAGI 1 orang Proktor SMK
17 Kab. Jombang Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
18 Kab. Jombang SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
19 Kab. Jombang SMK SEHAT INSAN PERJUANGAN 1 orang Proktor SMK
20 Kab. Jombang SMK KHOIRIYAH HASYIM 1 orang Proktor SMK
21 Kab. Magetan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
22 Kab. Magetan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
23 Kab. Magetan SMK BHAKTI MULIA 1 orang Proktor SMK
24 Kab. Ponorogo Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
25 Kab. Ponorogo SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
26 Kab. Ponorogo SMK SUNAN KALIJAGA PONOROGO 1 orang Proktor SMK
27 Kab. Ponorogo SMK Negeri 1 Ngrayun 1 orang Proktor SMK
28 Kab. Pacitan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
29 Kab. Pacitan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
30 Kab. Kediri Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
31 Kab. Kediri SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
32 Kab. Kediri SMK PUTERA UTAMA 1 orang Proktor SMK
33 Kab. Kediri SMK MUHAMMADIYAH NGADILUWIH 1 orang Proktor SMK
34 Kab. Kediri SMK TERPADU KHOIROT KANDAT 1 orang Proktor SMK
35 Kab. Kediri SMK ARGA HUSADA PARE 1 orang Proktor SMK
36 Kab. Nganjuk Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
37 Kab. Nganjuk SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
38 Kab. Tulungagung Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
39 Kab. Tulungagung SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
40 Kab. Tulungagung SMK ISLAM SUNAN KALIJAGA 1 orang Proktor SMK
41 Kab. Tulungagung SMK DARUSSALAM 1 orang Proktor SMK
42 Kab. Tulungagung SMK AL HUDA 1 orang Proktor SMK
43 Kab. Tulungagung SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA 1 orang Proktor SMK
44 Kab. Tulungagung SMK BAITUL IZZA 1 orang Proktor SMK
45 Kab. Tulungagung SMK ISLAM BOYOLANGU 1 orang Proktor SMK
46 Kab. Trenggalek Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
47 Kab. Trenggalek SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
48 Kab. Trenggalek SMK GIRI ARUM KUSUMA 1 orang Proktor SMK
 JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
49 Kab. Trenggalek SMK TERPADU ASSALAM DURENAN 1 orang Proktor SMK
50 Kab. Trenggalek SMK GAJAH MADA 1 orang Proktor SMK
51 Kab. Malang Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
52 Kab. Malang SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
53 Kab. Malang SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo 1 orang Proktor SMK
54 Kab. Malang SMK DARUS SA'ADAH PONCOKUSUMO 1 orang Proktor SMK
55 Kab. Bondowoso Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
56 Kab. Bondowoso SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
57 Kab. Bondowoso SMK NURUL ISLAM 1 orang Proktor SMK
58 Kab. Bondowoso SMK AL - AKHYAR 1 orang Proktor SMK
59 Kab. Bondowoso SMK MUHAMMADIYAH 1 BONDOWOSO 1 orang Proktor SMK
60 Kab. Bondowoso SMK Sabilil Muttaqin 1 orang Proktor SMK
61 Kab. Bondowoso SMK AL MAARIF DARUL MAGHFUR 1 orang Proktor SMK
62 Kab. Bondowoso SMK ADZ DZAKIRIN 1 orang Proktor SMK
63 Kab. Bondowoso SMK MIFTAHUL HASAN AL - UTSMANI 1 orang Proktor SMK
64 Kab. Situbondo Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
65 Kab. Situbondo SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
66 Kab. Situbondo SMK IBNU KHOLDUN AL - HASYIMI 1 orang Proktor SMK
67 Kab. Situbondo SMK IT FATHUL WAHID 1 orang Proktor SMK
68 Kab. Situbondo SMK AL HASYIMY IBRAHIMY 1 orang Proktor SMK
69 Kab. Situbondo SMK SUNAN AMPEL KETAH SUBOH 1 orang Proktor SMK
70 Kab. Banyuwangi Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
71 Kab. Banyuwangi SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
72 Kab. Banyuwangi SMK DARUSSALAM BLOKAGUNG DUA 1 orang Proktor SMK
73 Kab. Banyuwangi SMK NU KABAT 1 orang Proktor SMK
74 Kab. Pamekasan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
75 Kab. Pamekasan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
76 Kab. Pamekasan SMK MABDAUL FALAH AL HASYIMI 1 orang Proktor SMK
77 Kab. Pamekasan SMK AL - JAZIEL 1 orang Proktor SMK
78 Kab. Pamekasan SMK NURUL MUTTAQIN 1 orang Proktor SMK
79 Kab. Pamekasan SMK MIFTAHUL JANNAH 1 orang Proktor SMK
80 Kab. Pamekasan SMK DARUL FALAH PEGANTENAN 1 orang Proktor SMK
81 Kab. Pamekasan SMK KESEHATAN NUSANTARA 1 orang Proktor SMK
82 Kab. Pamekasan SMK ISLAM TARBIYATUD DINIYAH 1 orang Proktor SMK
83 Kab. Sampang Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
84 Kab. Sampang SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
85 Kab. Sampang SMKS ISLAM AS - SA DIYANY 1 orang Proktor SMK
86 Kab. Sampang SMKS AZ - ZAINI 1 orang Proktor SMK

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Lampiran II : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/291/101.3/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

DAFTAR PESERTA PELATIHAN PROKTOR UJIAN NASIONAL SMK (TAHAP : 2)

DI HOTEL NEW GRAND PARK - SURABAYA
Tanggal : 24 s.d. 26 Januari 2019

JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
1 Kota Malang Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
2 Kota Malang SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
3 Kota Malang SMK WASKITA DHARMA MALANG 1 orang Proktor SMK
4 Kota Madiun Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
5 Kota Madiun SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
6 Kota Blitar Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
7 Kota Blitar SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
8 Kota Blitar SMK INDONESIA PUTERA 1 orang Proktor SMK
9 Kota Pasuruan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
10 Kota Pasuruan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
11 Kota Probolinggo Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
12 Kota Probolinggo SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
13 Kota Batu Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
14 Kota Batu SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
15 Kab. Gresik Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
16 Kab. Gresik SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
17 Kab. Bojonegoro Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
18 Kab. Bojonegoro SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
19 Kab. Bojonegoro SMK NEGERI TRUCUK 1 orang Proktor SMK
20 Kab. Tuban Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
21 Kab. Tuban SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
22 Kab. Tuban SMK NU PALANG TUBAN 1 orang Proktor SMK
23 Kab. Tuban SMK DARUSSHOLEH 1 orang Proktor SMK
24 Kab. Tuban SMK PELAYARAN JATIROGO 1 orang Proktor SMK
25 Kab. Tuban SMK BINA NUSANTARA JATIROGO 1 orang Proktor SMK
26 Kab. Lamongan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
27 Kab. Lamongan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
28 Kab. Lamongan SMK TERPADU NURUL UMMAH 1 orang Proktor SMK
29 Kab. Lamongan SMK AL-FUTUH TIKUNG 1 orang Proktor SMK
30 Kab. Lamongan SMK TERPADU PONPES ASY-SYAFIIYAH 1 orang Proktor SMK
31 Kab. Lamongan SMK MAZROATUL ULUM SUGIO 1 orang Proktor SMK
32 Kab. Lamongan SMK MODEL AISYATUL WAHIDAH 1 orang Proktor SMK
33 Kab. Lamongan SMK TERPADU TARBIYATUT THOLABAH 1 orang Proktor SMK
34 Kab. Lamongan SMK TERPADU AL MUBTADI'IN BANARAN 1 orang Proktor SMK
35 Kab. Lamongan SMK TERPADU INSAN MULIA BRONDONG 1 orang Proktor SMK
36 Kab. Lamongan SMK DARUL HIKMAH NGIMBANG 1 orang Proktor SMK
37 Kab. Lamongan SMK ABDURRAHMAN WAHID KARANGGENENG 1 orang Proktor SMK
38 Kab. Lamongan SMK ISLAM BUSTANUL HIKMAH 1 orang Proktor SMK
39 Kab. Madiun Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
40 Kab. Madiun SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
41 Kab. Madiun SMK KESEHATAN RAHANI HUSADA 1 orang Proktor SMK
42 Kab. Ngawi Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
43 Kab. Ngawi SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
44 Kab. Ngawi SMK RAUDHATUL JANNAH WIDODAREN 1 orang Proktor SMK
45 Kab. Ngawi SMK TERPADU JANNATUL FIRDAUS 1 orang Proktor SMK
46 Kab. Nganjuk SMK DR. SOETOMO NGANJUK 1 orang Proktor SMK
47 Kab. Nganjuk SMK ISYHAR GROMPOL PRAMBON 1 orang Proktor SMK
48 Kab. Nganjuk SMK PGRI NGETOS 1 orang Proktor SMK
 JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
49 Kab. Nganjuk SMKS KESEHATAN BHAKTI NORMA HUSADA 1 orang Proktor SMK
50 Kab. Nganjuk SMK KUSUMA NEGARA 1 orang Proktor SMK
51 Kab. Blitar Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
52 Kab. Blitar SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
53 Kab. Blitar SMK MAMBAUL HISAN SANAN GONDANG GANDUSARI 1 orang Proktor SMK
54 Kab. Blitar SMK FARMASI KATOLIK 'CITRA FARMA' WLINGI 1 orang Proktor SMK
55 Kab. Blitar SMK ISLAM ANHARUL ULUM 1 orang Proktor SMK
56 Kab. Pasuruan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
57 Kab. Pasuruan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
58 Kab. Pasuruan SMK MUHAMMADIYAH 2 1 orang Proktor SMK
59 Kab. Pasuruan SMK AL INABAH 1 orang Proktor SMK
60 Kab. Pasuruan SMK SALAFIAH KEJAYAN 1 orang Proktor SMK
61 Kab. Pasuruan SMK PRESTASI 1 orang Proktor SMK
62 Kab. Pasuruan SMK TARUNA BHAKTI 1 orang Proktor SMK
63 Kab. Pasuruan SMK AL-ARIF GEMPOL 1 orang Proktor SMK
64 Kab. Pasuruan SMK AL IKHLAS 1 orang Proktor SMK
65 Kab. Pasuruan SMK AT TAQWA 1 orang Proktor SMK
66 Kab. Probolinggo Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
67 Kab. Probolinggo SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
68 Kab. Probolinggo SMK ADDASUQI 1 orang Proktor SMK
69 Kab. Probolinggo SMK NURUL IBROHIMI TONGAS 1 orang Proktor SMK
70 Kab. Probolinggo SMK Negeri 1 Lumbang 1 orang Proktor SMK
71 Kab. Probolinggo SMK NU BANTARAN 1 orang Proktor SMK
72 Kab. Probolinggo SMK HIDAYATUL ISLAM 1 orang Proktor SMK
73 Kab. Probolinggo SMK NU NUSANTARA BESUK 1 orang Proktor SMK
74 Kab. Probolinggo SMK ZAINUL MUIN 1 orang Proktor SMK
75 Kab. Lumajang Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
76 Kab. Lumajang SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
77 Kab. Lumajang SMK NEGERI TEMPURSARI 1 orang Proktor SMK
78 Kab. Lumajang SMK WIRA YUDHA SAKTI NUSANTARA 1 orang Proktor SMK
79 Kab. Jember Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
80 Kab. Jember SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
81 Kab. Jember SMK MODAL BANGSA RAMBIPUJI 1 orang Proktor SMK
82 Kab. Jember SMK NURUN NAJAH 1 orang Proktor SMK
83 Kab. Jember SMK PGRI 2 JEMBER 1 orang Proktor SMK
84 Kab. Jember SMK BAITURROHMAN 1 orang Proktor SMK
85 Kab. Jember SMK RAUDLOTUL ATHFAL 1 orang Proktor SMK
86 Kab. Jember SMKS ISLAM TERPADU IBNU KATSIR 1 orang Proktor SMK
87 Kab. Jember SMK AL - AZHAR BANGSALSARI 1 orang Proktor SMK
88 Kab. Jember SMK MIFTAHUL HUDA 1 orang Proktor SMK
89 Kab. Jember SMK SUNAN GIRI BALUNG 1 orang Proktor SMK
90 Kab. Jember SMK AL - MAJIDI TANGGUL 1 orang Proktor SMK
91 Kab. Jember SMK NURUL MA`RIFAH 1 orang Proktor SMK
92 Kab. Jember SMK KESEHATAN BINA MITRA HUSADA 1 orang Proktor SMK
93 Kab. Jember SMK PLUS DARUL ULUM 1 orang Proktor SMK
94 Kab. Jember SMK MAARIF NU GUMUKMAS 1 orang Proktor SMK
95 Kab. Jember SMK AL-ISHLAH JEMBER 1 orang Proktor SMK
96 Kab. Jember SMK TEKNOLOGI PERTANIAN 1 orang Proktor SMK
97 Kab. Sumenep Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
98 Kab. Sumenep SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
99 Kab. Sumenep SMK AR - RAUDLAH 1 orang Proktor SMK
100 Kab. Sumenep SMK NASYRUL ULUM 1 orang Proktor SMK
101 Kab. Sumenep SMK RAUDLATUL IMAN 1 orang Proktor SMK
102 Kab. Sumenep SMK ANWARUDDIN 1 orang Proktor SMK
103 Kab. Sumenep SMK AL-ITTIHAD RAAS 1 orang Proktor SMK
104 Kab. Sumenep SMK AL-KARIMIYYAH 1 orang Proktor SMK
105 Kab. Sumenep SMK AL-MARZUQI 1 orang Proktor SMK
 JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
106 Kab. Sumenep SMK. NASYRUL ULUM 1 orang Proktor SMK
107 Kab. Sumenep SMK DARUL ULUM 1 orang Proktor SMK
108 Kab. Bangkalan Cabang Dinas Pendidikan 1 orang Staf Kurikulum SMK
109 Kab. Bangkalan SMK Negeri/Swasta 1 orang Koord. HD SMK Kab/kota
110 Kab. Bangkalan SMK TUNAS BANGSA 1 orang Proktor SMK

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

BIDATA PESERTA
PELATIHAN PROKTOR UJIAN NASIONAL SMK - TAHUN 2019
1. N A M A : ___________________________________________
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ___________________________________________
3. PANGKAT / GOLONGAN : ___________________________________________
4. N I P : ___________________________________________
5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)____________________
6. UNIT KERJA : ___________________________________________
ALAMAT UNIT KERJA : ___________________________________________
JABATAN : ___________________________________________
KAB. KOTA : ___________________________________________
7. HAND PHONE (HP) : ___________________________________________
8. E-MAIL : ___________________________________________

......................., ................................ 2019

Pembuat Data

_________________
CATATAN :
- Dikumpulkan pada saat check in
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy identitas diri (KTP/SIM)
- Membawa SPPD dari Dinas Pendidikan Provinsi
(yang telah ditandatangani dan distempel)
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :




II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. SUHARTONO, M.Pd.
NIP. 19700330 199703 1 008

VI. Catatan lain