No.

RM :
Nama :
Tgl lahir :

ASESMEN PERSALINAN
Tanggal kunjungan :..................................Waktu Kunjungan :.........................................
Rujukan dari :..................................Diagnosis :.........................................
Riwayat persalinan ini: His sejak.............Keluar lendir darah sejak ...............Ketuban pecah sejak...................
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
No Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan

RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI

Riwayat KB : 1. Suntik 5. Kalender
2. IUD 6. MOW
3. Pil 7. MOP
4. Kondom 8. Implan
Riwayat Menstruasi : 1. Tidak ada
2. Ada, sebutkan.............................................................................................................
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang di konsumsi dalam 1 bulan terakhir) : 1. Tidak ada
2. Ada
Nama Obat Dosis Waktu penggunaan terakhir
1...................................... ........................... ..................................................................
2...................................... ........................... ..................................................................
3...................................... ........................... ..................................................................
4...................................... ........................... ..................................................................
RIWAYAT PENYAKIT
1. Asma 4. DM 7. Epilepsi 10. PEB/Eklamia
2. Hipertensi 5. TB 8. Kejang
3. Jantung 6. Lupus 9. Anemia
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x 3x
Suami 1x 2x 3x
Usia Perkawinan :.......................tahun
Keluarga terdekat :......................................................................Hubungan :......................................... ......
Tinggal dengan : 1. Orangtua 3. Suami 5....................................................
2. Suami 4. Anak
Curiga Penganiayaan/Penelantaran : 1. Ya
2. Tidak
Kegiatan Ibadah :.........................................................................................................................................
Status Emosional : 1. Normal 3. Tertekan 5. Cemas
2. Tidak semangat 4. Depresi 6. Sulit tidur
PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign : TD :..............mmHg Nadi :..............x/m Suhu :.............0C Respirasi :..................x/m
Antropometri : BB :..............Kg BB sebelum hamil :................... TB :...............cm LLA :...............cm