TUGAS EKONOMI KESEHATAN

KONTRAK KERJASAMA
MEMORANDIUM OF UNDERSTANDING (MOU)
PUSKESMAS DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)

Disusun Oleh :
Ima Rahmawati
1810104300

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN ANTARA
PUSKESMAS DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
NOMOR : 11/PKM/GLR/III/2019

Pada hari ini, Sabtu tanggal 18 Maret 2019 bertempat di Kulon Progo, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Susanto M. MR
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Galur II
Bertindak sebagai dokter pelaksana Kepala UPT Puskesmas Galur II Dusun
trisik, RT 3 RW 1, Brosot, Galur, Kulonprogo disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ima Rahmawati Str. Keb

Jabatan : Bidan Praktek Mandiri
Bertindak untuk dan bidan pelaksana BPM dahlia dusun Brosot, Galur,
Kulon Progo, disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1 PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan kebidanan dan neonatal untuk pasien-pasien Puskesmas Galur II yang di
bawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan surat edaran Mentri
Kesehatan RI Nomor 31 Tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada
faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjutan dalam penyelanggaraan Program
Jaminan Kesehatan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan
persalinan yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana
petunjuk teknis program JKN BPJS Kesehatan.

BAB I
PASAL 3
 RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL
1. Persalinan pervaginam normal.
2. Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan
tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan (Plasenta manual)
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan neonatal.

BAB II
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan
kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari
PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari
PIHAK PERTAMA.
e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
program oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan
kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
b. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis JKN BPJS
Kesehatan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama BPJS atas
biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klain tagihan biaya
dan realisasi pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan rogram JKN
BPJS Kesehatan dalam upaya peningkatan pelayanan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
 a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada
pengguna program mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS
kesehatan atau sesuai petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS
Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk ferifikasi.
e. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan
kebidanan dan neonatal kepada PIHAK PERTAMA.

BAB III
PASAL 6 TARIF PELAYANAN
Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan neonatal
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah:

No Jenis Pelayanan Frek Tarif Jumlah Ke

P (Rp) (Rp) t
A1. Persalinan pervaginam normal 1 kali 600.000 600.000
S2. Penanganan perdarahan pasca keguguran, 1 kali 750.000 750.000
A persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
L Pelayanan tindakan pasca persalinan 1 kali 175.000 175.000
3.
(plasenta manual)
74. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 1 kali 125.000 125.000
kebidanan dan neonatal

TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

PIHAK KEDUA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah yang sesuai
dengan syarat-syarat yang berlaku.
PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan
membayar kepada masing-masing praktik bidan mandiri.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM/ PERTANGGUNG JAWABAN
1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar
kepada PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA secara tunai dengan bukti pembayaran yang sah.

BAB IV
PASAL 9 JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal sebelas September dua ribu tujuh belas
sampai dengan sebelas September dua ribu delapan belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerja sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10 SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. Tidak melayani pengguna program pelayanan kesehatan kebidanan dan
neonatal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang
berlaku.
c. Memungut tambahan biaya biaya pelayanan kesehatan kepada
pengguna program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis sesuai
ketentuan yang berlaku

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force
Majeur”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan),pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadi peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK
lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kelender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat akan meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK yang lain.

BAB V
PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

BAB VI
PASAL 13 ADDENUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan
atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addenum perjanjian
ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
BAB VII
PENUTUP
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-
masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Kulonprogo, 18 Maret 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Susanto M. MR Ima Rahmawati Str. Keb