TINJAUAN PUSTAKA

HENOCH-SCHONLEN PURPURA

Purpura Henoch-Schonlein (PHS) yang dinamakan juga purpura anafilaktoid atau

purpura nontrombositopenik adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh vaskulitis pembuluh
darah kecil sistemik yang ditandai dengan lesi kulit spesifik berupa purpura
nontrombositopenik, artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis,
dan kadang-kadang nefritis atau hematuria. Nama lain yang diberikan untuk kelainan ini
adalah purpura anafilaktoid, purpura alergik, dan vaskulitis alergik. Penggunaan istilah
purpura anafilaktoid digunakan karena adanya kasus yang terjadi setelah gigitan serangga dan
paparan terhadap obat dan alergen makanan. PHS terutama terdapat pada anak umur 2-15
tahun (usia anak sekolah) dengan puncaknya pada umur 4-7 tahun.
Heberden pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1801 pada anak umur
5 tahun dengan nyeri perut, hematuria, hematoskezia, dan purpura di kaki. Pada tahun 1837,
Johann Schönlein mendeskripsikan sindrom purpura yang dikaitkan dengan nyeri sendi dan
presipitasi urine pada anak-anak. Eduard Henoch, murid dari Schönlein’s, lebih jauh
mengkaitkan nyeri abdomen dan keterlibatan ginjal dalam sindrom ini. Frank mengajukan
penggunaan “anaphylactoid purpura” pada tahun 1915. Hal ini diikuti dengan asumsi bahwa
pathogenesis seringkali terlibat dengan reaksi hipersensitivitas untuk agen penyebab.

ETIOLOGI

Sampai sekarang penyebab penyakit ini belum diketahui. Diduga beberapa faktor
memegang peranan, antara lain faktor genetik, infeksi traktus respiratorius bagian atas,
makanan, imunisasi (vaksin varisela, rubella, rubeola, hepatitis A dan B) dan obat-obatan
(ampisilin, eritromisin, kina). Infeksi bisa berasal dari bakteri (spesies Haemophilus,
Mycoplasma, Parainfluenza, Legionella, Yersinia, Salmonella dan Shigella) ataupun virus
(adenovirus, varisela).Vaskulitis juga dapat berkembang setelah terapi antireumatik, termasuk
penggunaan metroteksat dan agen anti TNF (Tumor Necrosis Factor). Namun IgA jelas
mempunyai peranan penting, ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks
imun dan deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangium renal.
Penyebab
 Infeksi : Mononucleosis , Group A streptococcal infection (most common) , Hepatitis,
Mycoplasma, EBV, Varicella-zoster viral , Parvovirus B19, Campylobacter enteritis ,
Hepatitis C–related liver cirrhosis Subacute bacterial endocarditis , Yersinia,
Shigellosis, Salmonellosis.
 Vaksin : tifoid, campak, kolera, demam kuning.
 Alergen : obat ( ampisillin,eritromisin,penisilin,kuinidin,kuinin), makanan, gigitan
serangga, paparan terhadap dingin.
 Penyakit idiopatik : glomerulocystic kidney disease

PATOFISIOLOGI

Dari biopsi lesi pada kulit atau ginjal, diketahui adanya deposit kompleks imun yang
mengandung IgA. Aktivasi komplemen jalur alternatif. Deposit kompleks imun dan aktivasi
komplemen mengakibatkan aktivasi mediator inflamasi termasuk prostaglandin vaskular
seperti protasiklin, sehingga terjadi inflamasi pada pembuluh darah kecil di kulit, ginjal, sendi
dan abdomen dan terjadi purpura di kulit, nefritis, artritis dan perdarahan gastrointestinalis.
Beberapa faktor imunologis juga berperan dalam patogenesis PHS, seperti perubahan
produksi interleukin dan faktor pertumbuhan yang berperan daam mediator inflamasi. TNF,
IL-1, dan IL-6 bisa memediasi proses inflamasi pada HSP.

Secara histologis terlihat berupa vaskulitis leukositoklastik. Pada kelainan ini terdapat
infiltrasi leukosit polimorfonuklear di pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis.
Perubahan produksi interleukin dan faktor pertumbuhan yang berperan dalam mediator
inflamasi. Peningkatan faktor pertumbuhan hepatosit selama fase akut PHS dapat
menunjukkan kerusakan atau disfungsi sel endotel, demikian pula dengan faktor
pertumbuhan endotel vaskular.

MANIFESTASI KLINIK

 Mula-mula berupa ruam makula eritematosa pada kulit yang berlanjut menjadi
palpable purpura tanpa adanya trombositopenia. Purpura dapat timbul dalam 12-24
jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure-
 bearing surfaces), yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. Kelainan kulit ini
ditemukan pada 100% kasus dan merupakan 50% keluhan penderita pada waktu
berobat.
 Kelainan kulit dapat pula ditemukan pada muka dan tubuh serta dapat pula berupa lesi
petekia atau ekimotik. Lesi ekimotik yang besar dapat mengalami ulserasi. Warna
purpura mula-mula merah, lambat laun berubah menjadi ungu, kemudian coklat
kekuning-kuningan lalu menghilang. Kelainan kulit yang baru dapat timbul kembali.
 Bentuk yang tidak klasik berupa vesikel hingga menyerupai eritema multiform.
Kelainan akut pada kulit ini dapat berlangsung beberapa minggu dan menghilang,
tetapi dapat pula rekuren.
 Angioedema pada muka (kelopak mata, bibir) dan ekstremitas (punggung tangan dan
kaki) ditemukan berturut-turut pada 20% dan 40% kasus.
 Edema skrotum juga dapat terjadi pada awal penyakit.
 Gejala prodormal dapat terdiri dari demam, nyeri kepala dan anoreksia.
 Gejala artralgia atau artritis yang cenderung bersifat migran dan mengenai sendi besar
ekstremitas bawah seperti lutut dan pergelangan kaki, namun dapat pula mengenai
pergelangan tangan, siku dan persendian di jari tangan.. Kelainan ini timbul lebih
dahulu (1-2 hari) dari kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat menjadi bengkak,
nyeri dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas.
Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, dapat pula rekuren pada masa
penyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap.
 Nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis. Keluhan abdomen ditemukan pada
35-85% kasus dan biasanya timbul setelah timbul kelainan pada kulit (1-4 minggu
setelah onset). Nyeri abdomen dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi di
periumbilikal dan disertai muntah, kadang-kadang terdapat perforasi usus dan
intususepsi ileoileal atau ileokolonal yang ditemukan pada 2-3% kasus. Intususepsi
atau perforasi disebabkan oleh vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema dan
perdarahan submukosa dan intramural.
 Kelainan ginjal, meliputi hematuria, proteinuria, sindrom nefrotik atau nefritis.
Penyakit pada ginjal juga biasanya muncul 1 bulan setelah onset ruam kulit. Kelainan
ginjal dapat ditemukan pada 20-50% kasus dan yang persisten pada 1% kasus, yang
progresif sampai mengalami gagal ginjal pada <1%. Adanya kelainan kulit yang
persisten sampai 2-3 bulan, biasanya berhubungan dengan nefropati atau penyakit
ginjal yang berat. Risiko nefritis meningkat pada usia onset diatas 7 tahun, lesi
purpura persisten, keluhan abdomen yang berat dan penurunan aktivitas faktor XIII.
Gangguan ginjal biasanya ringan, meskipun beberapa ada yang menjadi kronik.
 Kriteria purpura Henoch-Schonlein menurut American College of Rheumatology 1990

Kriteria Definisi
Purpura non trombositopenia Lesi kulit hemoragik yang dapat
(Palpable purpura) diraba, terdapat elevasi kulit, tidak
berhubungan dengan trombositopenia
Usia onset < 20 tahun Onset gejala pertama < 20 tahun
Gejala abdominal / gangguan saluran Nyeri abdominal difus, memberat
cerna (Bowel angina) setelah makan, atau diagnosis
iskemia usus, biasanya termasuk
BAB berdarah
Granulosit dinding pada biopsi Perubahan histologi menunjukkan
granulosit pada dinding arteriol atau
venula

Untuk kepentingan klasifikasi, pasien dikatakan mempunyai PHS bila memenuhi setidaknya
2 dari kriteria yang ada (sensitivitas 87,1% dan spesifisitas 87,7%) (Dikutip dari JT Cassidy
dan RE Petty,1990)

 Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang spesifik, yaitu ruam purpurik
pada kulit terutama di bokong dan ekstremitas bagian bawah dengan satu atau lebih
gejala berikut: nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis, artralgia atau artritis,
dan hematuria atau nefritis

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik menyeluruh diindikasikan , sejak HSP dapat mengenai banyak dari sistem
organ lain.

 Lesi kulit primer

 Erupsi dapat dimulai dengan makular eritematosus atau lesi urticarial, berkembang
menjadi papul, dan kemudian, menjadi purpura yang bisa dipalpasi, biasanya
berdiameter 2-100 mm.
 Bullae, vesicles, petechiae, dan ecchymotic, necrotic, ulcerative, atau lesi lain dapat
timbul.
 Edema subkutan sering pada anak-anak usia kurang dari 3 tahun.
 Distribusi Kulit
Lesi biasanya simetris dan cenderung terdistribusi di area tubuh tergantung, seperti
ankle dan kaki bawah pada anak yang lebih tua dan dewasa, dipunggung, lipatan
lemak, ekstremitas atas, sejak regio ini cenderung untuk menjadi tergantung dalam
 beberapa kelompok. Wajah, tangan, dan membran mukus biasanya terpisah, kecuali
pada bayi, dimana keterlibatan wajah menjadi tidak biasa. Edema subcutaneus
prominent pada anak yang lebih muda melibatkan scalp, regio periorbital, tangan,
kaki dan area skrotum.
 Lesi biasanya timbul dan memudar lewat beberapa hari. Rekurensi cenderung untuk
timbul pada sisi yang sama pada lesi sebelumnya.
 Kulit : warna yang terlihat pada purpura berkembang dari merah ke ungu, kemudian
menjadi coklat sebelum memudar.
 Jantung : tamponade cardial dan infark miokard jarang telah dilaporkan dengan HSP.
 Paru : meskipun jarang manifestasi dari HSP, perdarahan pulmonal telah dilaporkan.
Ketika timbul, merupakan tanda prognostik yang buruk dengan 50% angka kematian.
Satu studi pediatric menunjukkan bahwa 95% pasien dengan penyakit aktif
mempunyai terganggunya kapasitas difusi dari karbonmonoksida, dimana biasanya
reversibel ketika sindrom teratasi.
 Abdomen: Nyeri sekunder terhadap keterlibatan vaskulitis dari mesenterikum kecil
atau pembuluh mukosa usus lebih sering. Pemeriksaan abdomen untuk massa yang
dapat diraba, dimana dapat mengindikasikan intususepsi. Pancreatitis, gallbladder
hydrops, appendicitis, dan perdarahan gaster massive juga telah dilaporkan.
 Scrotum/testicles: keterlibatan testis bervariasi dalam laporan 4-38%. Nyeri testis
dapat menjadi begitu intense yang terlihat torsi.
 Ekstremitas : Arthralgia dan arthritis sering, secara primer mengenai ankle dan lutut ,
meskipun sambungan tulang lain dapat terlibat. Inflamasi periarticular juga sering.
 Neurologis : nyeri kepala, kejang dan mononeuropati jarangkali dilaporkan dengan
HSP. Lakukan pemeriksaan neurologis untuk defisit lokal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan laboratorium tidak terlihat adanya kelainan spesifik.

 Jumlah trombosit normal atau meningkat, membedakan purpura yang disebabkan oleh
trombositopenia.
 Dapat terjadi leukositosis moderat dan anemia normokromik, biasanya berhubungan
dengan perdarahan di gastrointestinal.
 Biasanya juga terdapat eosinofilia.
 Laju endap darah dapat meningkat.
  Kadar komplemen seperti C1q, C3 dan C4 dapat normal.
 Pemeriksaan kadar IgA dalam darah mungkin meningkat, demikian pula limfosit yang
mengandung IgA.
 Analisis urin dapat menunjukkan hematuria, proteinuria maupun penurunan kreatinin
klirens, demikian pula pada feses dapat ditemukan darah.
 Biopsi pada lesi kulit menunjukkan adanya vaskulitis leukositoklastik.
 Imunofluoresensi menunjukkan adanya deposit IgA dan komplemen pada dinding
pembuluh darah.
 Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan penurunan motilitas usus yang ditandai
dengan pelebaran lumen usus ataupun intususepsi melalui pemeriksaan barium.

PENGOBATAN

Pengobatan adalah suportif dan simtomatis, meliputi pemeliharaan hidrasi, nutrisi,

keseimbangan elektrolit dan mengatasi nyeri dengan analgesik. Artritis ringan dan demam
dapat digunakan antiinflamasi non steroid, seperti ibuprofen atau parasetamol. Edema dapat
diatasi dengan elevasi tungkai. Selama ada keluhan muntah dan nyeri perut, diet diberikan
dalam bentuk makanan lunak. Penggunaan asam asetil salisilat harus dihindarkan, karena
dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit yaitu petekia dan perdarahan saluran cerna.
Bila ada gejala abdomen akut, dilakukan operasi. Bila terdapat kelainan ginjal progresif dapat
diberi kortikosteroid yang dapat dikombinasi dengan imunosupresan. Metilprednisolon
intravena dapat mencegah perburukan penyakit ginjal bila diberikan secara dini.
Metilprednisolon dengan dosis 250-750 mg/hari intravena selama 3-7 hari dikombinasikan
dengan sikofosfamid 100-200 mg/hari untuk fase akut PHS yang berat. Dilanjutkan dengan
pemberian kortikosteroid (prednison 100-200 mg oral) selang sehari dan siklofosfamid 100-
200 mg/hari selama 30-75 hari, sebelum akhirnya siklofosfamid dihentikan langsung, dan
tappering-off steroid hingga 6 bulan.
Terapi prednison dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari secara oral, terbagi dalam
3-4 dosis selama 5-7 hari. Kortikosteroid diberikan dalam keadaan penyakit dengan gejala
sangat berat, artritis, manifestasi vaskulitis pada sistem saraf pusat, paru dan testis, nyeri
abdomen berat, perdarahan saluran cerna, edema dan sindrom nefrotik persisten.
Pemberian dini pada fase akut dapat mencegah perdarahan, obstruksi, intususepsi dan
perforasi saluran cerna.Vasculitis pada myocardia Perdarahan paru severe bilateral pulmonary
hemorrhage. Urinary manifestations: Vasculitis : stenosing ureteritis, priapism, penile edema,
or orchitis. Bilateral subperiosteal orbital hematomas. Adrenal hematomas Pancreatitis Akut
Pengobatan simptomatik, termasuk diet dan kontrol nyeri dengan asetaminofen, disediakan
untuk masalah sendiri yang terbatas dari arthritis, edema, demam dan malaise. Menjauhi
aktivitas kompetitif dan menjaga ekstremitas bawah pada ketergantungan persistent dapat
menurunkan edema lokal. Jika edema melibatkan skrotum, peningkatan skrotum dan
pendinginan lokal, sebagaimana toleransi, dapat menurunkan ketidaknyamanan.

PROGNOSIS

HSP adalah penyakit vaskulitis yang sembuh sendiri dengan prognosis semuanya yang
sempurna. Penyakit ginjal kronis dapat menghasilkan morbiditas : studi dasar populasi
mengindikasikan bahwa kebih sedikit dari 1% pasien dengan HSP menjadi penyakit ginjal
persisten dan kurang dari 0.1% menimbulkan penyakit ginjal yang serius. Jarangnya,
kematian dapat timbul selama fase akut penyakit sebagai hasil dari infark usus, keterlibatan
CNS, atau penyakit ginjal. Sesuai keadaan, anak-anak yang menampakkan sindrom seperti
HSP membawa karakteristik dari penyakit jaringan ikat lain
Pada umumnya prognosis adalah baik, dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari atau
minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset).
Rekurensi dapat tejadi pada 50% kasus.
Pada beberapa kasus terjadi nefritis kronik, bahkan pada 2% kasus menderita gagal ginjal.
Bila manifestasi awalnya berupa kelainan ginjal yang berat, maka perlu dilakukan
pemantauan fungsi ginjal setiap 6 bulan hingga 2 tahun pasca-sakit.
Sepertiga sampai setengah anak-anak dapat mengalami setidaknya satu kali rekurensi yang
terdiri dari ruam merah atau nyeri abdomen, namun lebih ringan dan lebih pendek
dibandingkan episode sebelumnya. Eksaserbasi umumnya dapat terjadi antara 6 minggu
sampai 2 tahun setelah onset pertama, dan dapat berhubungan dengan infeksi saluran nafas
berulang.
Prognosis buruk ditandai dengan penyakit ginjal dalam 3 minggu setelah onset, eksaserbasi
yang dikaitkan dengan nefropati, penurunan aktivitas faktor XIII, hipertensi, adanya gagal
ginjal dan pada biosi ginjal ditemukan badan kresens pada glomeruli, infiltrasi makrofag dan
penyakit tubulointerstisial.