LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA LASERASI

1. Definisi
Luka laserasi adalah luka terbuka yang disebabkan oleh rusaknya lapisan kulit.
Lapisan superfisial melibatkan epidermis dan dermis. Sedangkan luka yang lebih parah
melibatkan lapisan yang lebih dalam termasuk jaringan subkutan dan jaringan otot
(ENA,2010). Menurut Jacob(2016) luka laserasi merupakan luka yang dihasilkan oleh
robeknya jaringan tubuh. Donna Naycluch (2014) mendifinisikan luka laserasi adalah luka
terbuka melalui permukaan kulit yang disebabkan oleh benturan benda tumpul padakulit,
terutama pada tonjolan tulang saat kulit terenggang dapat meluas atau menembus lapisan otot
vena-vena yang menjembatani dapat dilihat pada laserasi yang dalam.

2. Etiologi
Luka laserasi dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam yang merobek dan mengenai
kulit. Luka ini lebih umum terjadi di bagian jari tangan, lutut, kaki , juga dapat terjadi di
bagian tubuh lainnya (Healtwiase, Staff 2010). Luka laserasi juga dapat terjadi karena
jaringan teriris dengan benda tajam seperti pisau dapur, ujung logam dan peralatan kaca atau
trauma tumpul akan menyebabkan jaringan robek sehingga menembus lapisan atas kulit atau
dapat meluas sampai struktur kulit yang paling dalam (ENA, 2013). Sedangkan menurut
Donna Naycluch (2014) luka laserasidisebabkan oleh benturan benda tumpul pada kulit yang
dapat meluas atau menembus lapisan otot dan tepi luka tidak ada. Luka juga bisa terjadi
ketika terkena benda tajam.
3. Patofisiologi
Luka Laserasi terjadi akibat dari robekan oleh benda tajam maupun benda tumpul sehingga
mengenai jaringan kulit. Rusaknya jaringan kulit dapat merusak saraf nyeri sehingga
menimbulkan masalah nyeri aku. Luka laserasi dapat menyebabkan kerusakan integritas
jaringan. Luka laserasi dapat menjadi tempat masuknya bekteri ketubuh sehingga
menyebabkan Resiko Infeksi. Luka yang mengalami perdarahan dapat menimbulkan Resiko
Syok dan Kekurangan Volume Cairan (ENA, 2000).
 4. Pathway

Benturan benda tajam atau

benda tumpul

Robekan pada jaringan kulit

Luka laserasi Merusak saraf nyeri

NYERI AKUT

Kerusakaan Integritas Perdarahan

Jaringan

Masukknya bakteri Risiko

ke tubuh Syok

Resiko Kekurangan
Infeksi Volume Cairan
5. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
 Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan
luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka
tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus
genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses
penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi.
Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
 Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi.
Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka
laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% -
17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan
luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat
pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses
dan trauma lama (Saman, 2011; Ismail, 20011)
b. Berdasarkan kedalaman dan luas luka
1) Stadium I (luka superfisial/ non blancing erythema)
Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit
2) Stadium II (partial thicknes)
Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis.
Merupakan luka superfisial dan adanya tanda tanda klinis seperti abrasi, blister, atau
lubang yag dangkal
 3) Stadium III (full thicknes)
Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya.
Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.
Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya
4) Stadium IV (full thickness)
Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang dengan
adanya destruksi/ keusakan yang luas (Baroroh, 2011)
c. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
 Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat
pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
 Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda
berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian
traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam
ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat
memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam
tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
 Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan
badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus
terhadap permukaan kulit.
 Vulnus laseratum (luka robek)
 luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena
tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian
kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman
luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
 Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman
luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
 Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti
terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka
teratur
 Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman
luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan
otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan
efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api (Mansjoer, 2001). Luka
tembak menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ yang berada dibawahnya
(Kartikawati, 2011).
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
 Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus
listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan
permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga
disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000)
6. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada pasien menurut ENA (2000)
1. Perdarahan
2. Integritas jaringan terganggu, jaringan rusak atau robek
3. Kontaminasi luka
4. Luasnya jaringan neuritik
5. Risiko ingeksi
6. Nyeri
Tanda dan gejala dari luka laserasi tergantung dari kedalaman luka dan tingkat
perdarahan, pada luka laserasi ringan akan mengalami perdarahan singkat dan disertai nyeri
ringan. Sedangkan laserasi yang lebih dalam akan mengalami perdarahan yang lebih banyak
dan rasa sakit yang akan lebih intens.

7. Penatalaksanaan pada pasien

Menurut ENA (2000) meliputi :
1. Pertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation)
2. Kontrol perdarahan lokal
- Tekanan langsung
- Tinggikan bagian yang mengalami cedera
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Berikan IV kateter dengan kristaloid jika kehilangan banyak darah
6. Cukur area kulit yang luka
7. Bersihkan area kulit dengan antiseptik
8. Bantu dengan pemberian bius lokal
9. Berikan obat penenang sebagai tambahan untuk anastesi lokal
10. Bersihkan luka dengan sabun antiseptik
11. Irgasi kulit dan luka sesuai indikasi, bantu dengan debridemant
12. Pastikan ketepatan balutan
13. Berikan antibiotik secara standar
14. Komunikasikan secara langsung kepada pasien atau keluarga terdekat meliputi :
 - Menjaga luka dan balutan bersih dan kering
- Konsumsi obat sesuai anjuran
- Menepati jadwal kontrol

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
 Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
 Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
 Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
 Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
9. Komplikasi
 Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan
 Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang
terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.
Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
 Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
 Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

A. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat dalam melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan kepada klien, memberikan informasi secara benar
dengan memperhatikan aspek legal etik yang berlaku.Pengkajian adalah langkah awal
dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh. Pengkajian pasien menurut
Marilynn E. Doenges, (1999) meliputi:

1. Pengkajian Primer
A. Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri
 P (Paliatif) : kaji penyebab cedera
Q (Quality): kaji seberapa berat keluhan nyeri
R (Regio) : kaji lokasi cedera atau nyeri
S (Skala) : kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
T (Time) : kaji selang waktu saat cedera
B. Data Objektif
Airway : Kaji kepatenan jalan nafas, adanya obstruksi jalan nafas dan adanya suara nafas
tambahan
Breathing: kaji napas, pergerakan dada, irama nafas, pola nafas, adanya sesakatau tidak
Circulation : Kaji perdarahan pada bagian luka , hasil tanda-tanda vital, ada atau tidaknya
sianosis, CRT, an akral
Disabelity: Kaji respon klien, reaksi pupil, kesadaran klien
Exposure : Kaji adanya luka laserasi, luas luka, keadaan luka

2. Pengkajian Subjektif
A. Data subjektif
- Keluhan utama:
Terdapat keluhan utama nyeri pada tempat atau tubuh yang terluka
- Mekanisme cedera
Penting diketahui karena dapat mempengaruhi tinkat keparahan luka, tindakan
penanganannya, pemeriksaan fisik terfokus, dan penegakan diagnose.
- Sample
S (sign and symptom): terjadinya perdarahan, integritas kulit atau jaringan terganggu
kontaminasi luka, risiko nfeksi dan nyeri.
A (allergi): kaji adanya riwayat alergi obat, makanan dan hewan.
M (medicine): kaji obat-obatan yang dikonsumsi sebelumnya.
P (past medical history): kaji riwayat penyakit sebelumnya.
L (last oral intake): kaji makan dan minum terakhir yang dikonsumsi.
E (event leading injury): kaji penyebab terjadinya masalah atau keluhan pasien.
B. Data objektif
- Pemeriksaan fisik terfokus
 Memeriksa cedera, panjang luka, struktur yang terlibat, luasnya jaringan neuritik,
kejelasan kontaminasi luka, fungsi bagian yang terlibat, cedera yang terkait.
- Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
- Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
- Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
- Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
- Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
- Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
- Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
- Pemeriksaan penunjang
- Wbc ( sel darah putih ) dilakukan pengecekan bila luka terkontaminasi dengan
lingkungan luar lebih dari 8-12 jam.
- Pemeriksaan radiologi dilakukan bila terkait cedera tulang.
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan indikasi nyeri yang
dapat diamati dan nyeri palpasi.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik ditandai dengan
kerusakan lapisan kulit.
3. Risiko infeksi berhubungan kontaminasi luka ditandai dengan kerusakan integritas kulit
dan trauma jaringan.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
perdarahan.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 1 Setelah diberikan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama1 x 24 komprehensif termasuk lokasi,
jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
berkurang dengan kriteria dan factor presipitasi.
hasil: 2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
1. Mampu mengontrol nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
(tahu penyebab nyeri, pasien.
mampu menggunakan 3. Berikan analgetik untuk mengurangi
tehnik nonfarmakologi nyeri
untuk mengurangi nyeri, 4. Kolaborasi dengan dokter jika ada
mencari bantuan )Tidak keluhan dan nyeri tidak berhasil
ada nyeri palpasi 5. Kaji dan tipe sumber nyeri untuk
2. Melaorkan bahwa nyeri menentukan intervensi
berkurang dengan 6. Monitor penerimaan pasien tentang
menggunakan manajement manejemen nyeri
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
2 2 Setelah diberikan askep 1. Jaga kkebersihan kulit agar tetap
selama 1 x 24 jam menit bersih dan kering
diharapkan kerusakan 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas jaringan dapat 3. Observasi luka : lokasi, dimensi
diperbaiki dengan kriteria kedalam luka, jaringan nekrotik tanda
hasil: tanda infeksi local formasi tarktus
1. Perfusi jaringan normal 4. Ajarkan keluarga tentang perawatan
2. Tidak ada tanda – tanda luka
infeksi 5. Lakukan tehnik perawatan luka yang
3. Ketebalan dan tekstur steril
 jaringan normal 6. Berikan posisi yang mengurangi
4. Menunjukkan pemahaman tekanan luka
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
5. Menunjukkan terjadinyya
proses penyembuhan luka

3. 3 Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan cuci tangan setiap sebelum

keperawatan selama 1 x 24 da sesudah melakukan tindakan
jam diharapkan resiko infeksi keperawatan
tidak terjadi dengan KH : 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Klien bebas dari tanda dan sitemik dan lokalajarkan pasien dan
gejala infeksi keluaga tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
penularan penyakit, factor 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
yang pengaruhui penularan
serta penatalaksanaanya
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlak leukosit dlam batas
normal
5. Menunjukkan hidup sehat

4. 4 Setelah diberikan asuhan 1. Pertahankan input dan output yang

keperawatan selama 1 x 3 jam akurat
diharapkan volume cairan 2. Monitor masukan makanann / cairan
sesuai dengan kebutuhan dan hitung intake kalori aliran
tubuh dengan Keriteria hasil : 3. Dorong keluarga untuk membantu
1. Mempertahankan urine pasien untuk makan
output sesusi dengan usia 4. Kolabori dengan dokter
dan BB, BJ urine normal , 5. Monitor status nutrisi
HT normal
2. Tekanan darah , nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
3. Tidak ada tanda dehidrasi
elastisitas turgor kulitbaik,
membrane mukosa baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebih.
 DAFTAR PUSTAKA
Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. (Online),http://s1- keperawatan.umm.
ac.id/files/file/konsep%20luka.pdf
Dongoes, Marlyn E. 2008. Nursing Diagnosis Manual; Planing, Individualizing, and
Documenting Client Care: Davis Plus
Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Jakarta: Salemba Medika
Ismail. 2011. Luka dan Perawatannya. (Online), http://blog.umy.ac.id/topik/
files/2011/12/Merawat-luka.pdf
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan; Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik: Jakarta: EGC
Saman. 2011. KonsepLuka dan Perawatan Luka, (Online) http://akpertolitoli.
com/files/upload/rawat-luka.pdf