Y DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN: DIARE DI PUSKESMAS DAMPIT
KABUPATEN MALANG
Oleh:
Adventi Natalia Budi Susanti (1710001)
Ema Srianita (1710007)
Ikke Widyawati (1710013)
Muhammad Nur Hak Kiki (1710023)
Nabila Rezky Fauziah (1710024)
Nur Farida (1710025)
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y No. RM : 101225018
Usia : 35 Tahun Tgl. Masuk : 1 Nov 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 2 Nov 2018
Alamat : Jl Trunojoyo, Kepanjen Sumber Informasi : Keluarga Pasien
No. Telepon : 082234683844 Nama Klg dekat
Status pernikahan : Menikah yang bisa di hub : Tn. K
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Jl Trunojoyo, Kepanjen
Pendidikan : SMA Sederajat No. Telepon : 082234683777
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Sederajat
Lama bekerja :- Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Kopi 1-2 kali seminggu 250 ml Kadang-kadang
Alkohol Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Captopril 1 Tahun terakhir ini 25 mg oral
D. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan Ayah kandung pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
dan pernah mengalami stroke ringan.
GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Ny. Y
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Terjaga Terjaga
Bahaya kecelakaan Sedang Sedang
Polusi Bebas polusi Bebas polusi
Ventilasi Memadai Memadai
Pencahayaan Memadai Memadai
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 4
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: Lamanya 1 jam 1 ½ jam
- Jam…s/d… 11.00 - 12.00 11.00 - 12.30
- Kenyamanan stlh tidur Segar Lemas
Tidur malam: Lamanya 6 jam 7 jam
- Jam…s/d… 21.00 - 03.00 20.00 – 03.00
- Kenyamanan stlh tidur Segar Lemas
- Kebiasaan sblm tidur Meditasi Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Nyeri abdomen
- Upaya mengatasi Tidak ada Pengobatan puskesmas
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien hanya dapat menangis lemah sebagai respon dari ketidaknyamanan
atau kondisi yang sedang kurang baik.
2. Ideal diri : Klien mengharapkan agar dirinya cepat sembuh
3. Harga diri : Klien merasa harga diri klien rendah
4. Peran : Klien merupakan seorang istri dan seorang ibu dari anak-anaknya
5. Identitas diri : Klien merupakan berjenis kelamin perempuan
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan (√) lain-lain, seperti: Komunikasi, saling
percaya dan saling menjaga.
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Diare Ketidakseimbangan
Pasien mengeluh badannya
volume cairan
lemas, diare 10x/hari, kepala
Peningkatan tekanan osmotik
pusing.
dalam ronggga usus.
DO:
- K/u:lemas atau lemah
Meningkatnya peristaltik usus
- TD:90/60mmHg
- RR:20X/menit
Kehilangan air/elektrolit
- N:120X/ menit
dalam jumlah banyak
- Suhu:36,5 C
- Konjungtiva anemis
Gangguan volume defisit
- Turgor kulit
cairan.
- Bibir kering
2 DS: Meningkatnya peristaltik usus Ketidakseimbangan
Pasien mengeluh mual,
nutrisi: kurang dari
muntah lebih dari 7x/hari,
Peningkatan asam lambung kebutuhan tubuh
nafsu makan menurun, kepala
pusing, minum 1 gelas/hari.
Gangguan metabolik
DO:
- K/u: lemas atau lemah
Nafsu makan menurun
- TD: 90/60mmHg
- RR: 20X/menit
Gangguan nutrisi
- N: 120X/ menit
- Suhu: 36,5°C
Ketidakseimbangan nutrisi
- Konjungtiva anemis
3 DS: Pasien mengatakan diseka Pasien lemas Defisit perawatan
1 kali sehari diri: Mandi
DO: Kurangnya kebersihan
- Ketombe (+)
- Rambut berminyak
- Sisa makan pada gigi
- Lidah kotor
- Kuku panjang
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang : Bangsal kelas III
Nama Pasien : Ny. Y
Diagnosa : Diare Akut
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 2 Nov 2018 Ketidakseimbangan volume cairan 4 Nov 2018
2 2 Nov 2018 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
3 2 Nov 2018 Defisit perawatan diri: Mandi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi NIC:
A: 1) Monitoring TTV
2) Berikan cairan yang tepat
3) Distribusikan cairan selama 24 jam
4) Monitoring asupan cairan selama 24 jam
B: 1) Monitoring BAB termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan cairan dengan
cara yang tepat.
2) Laporkan berkurangnya bising usus
3) Catat masalah BAK yang sudah ada sebelumnya
C: 1) Ajari pasien minum obat diare secara tepat.
2) Monitoring tanda gejala diare
IMPLEMENTASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
Jumat 2 1 S: Pasien mengatakan mual, muntah 2 kali pagi ini, diare 4-5
Nov kali pagi ini. Pasien mengatakan sudah tidak ada bunyi
2018/
usus (bising usus).
14.00
O: BAK: urine seidkit, BAB: feses encer berlendir, warna
dan bau khas. Mukosa bibir kering. Suhu 36,5°C.
NOC:
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kelembaban membrane mukosa 3 4 3
Keseimbangan intake dan output
2 4 3
cairan
Frekuensi BAB 2 4 3
Konsistensi feses 1 3 2
Diare 2 4 3