PORTOFOLIO

KOLELITIASIS

Disusunoleh :
dr. Yulia Andriana Manurung

Pendamping :
dr. Nelson Siburian
dr. Kristina Sitorus

RSU HKBP BALIGE

INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE 2017-2018
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 23Agustus2017 telah dipresentasikan oleh:

Nama Peserta : dr. Yulia Andriana Manurung

Dengan Judul/Topik : Kolelitiasis

Nama Pendamping : dr. Nelson Siburian

dr. Kristina Sitorus

Lokasi Wahana : RSU HKBP Balige

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Nelson Siburian) (dr. Kristina Sitorus)

 PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Yulia Andriana Manurung

Nama Wahana : RSU HKBP Balige
Topik : Kolelitiasis
Tanggal (kasus) : 02 Mei 2017
Nama Pasien : Ny. CR No RM :180306
TanggalPresentasi : 23-08-2017 Nama Pendamping : dr. Nelson Siburian
dr. Kristina Sitorus
TempatPresentasi : RSU HKBP Balige
ObjektifPresentasi : 1. Penegakan diagnosis Kolelitiasis
2. Penatalaksanaan Kolelitiasis
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran TinjauanPustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah Istimewa
 Neonates  Bayi  Anak  Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi Ny. CR, Perempuan59tahun, mengeluh nyeri pada perut bagian kanan
atas, menjalar ke pinggang dan belakang. mengatakan kalau nyeri
hilang timbul. Kadang nyeri menjalar ke dada, Os kadang merasa
bernapas agak berat ketika nyeri datang. Os juga mengakui sering
merasa mual, terutama setelah makan
Tujuan  Mengetahui penegakan diagnosis yang tepatpadakasusKolelitiasis
 Mengetahui penatalaksanaanpada kasus Kolelitiasis
Bahanbahasan  TinjauanPustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasidandiskusi  Email  Pos
Data pasien Perempuan59tahun No RM : 180306
Nama klinik : IGD RSUD HKBP Balige Telp :- Terdaftarsejak:
02-05-2017
Data utamauntukbahandiskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Kolelitiasis
nyeri pada perut bagian kanan atas, menjalar ke pinggang dan belakang. Pasien mengatakan
kalau nyeri hilang timbul dan nyeri kadang timbul ketika selesai makan dan mengaku sering
makan makanan yang mengandung lemak

2. Riwayat Pengobatan: -

3.Riwayat kesehatan/ Penyakit: -

Riwayat keluarga/ masyarakat: Riwayatkeluhanserupapadaanggotakeluargadisangkal

4. Riwayatpekerjaan: -
5. Kondisilingkungan sosialdanfisik (rumah, lingkungan, pekerjaan)
Pasien tinggal di lingkungan perkampungan
6. Lain-lain:

DaftarPustaka :
1. Lesmana, L. 2000. Batu Empedu. Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta : Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Price, Sylvia A, Lorraine M Willson.pathophisiology Jakarta : EGC. 2005.
3. Sjamsuhidayat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta; 2005
4. Sudoyo, A, W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Edisi IV. Penerbit UI.
Jakarta:2006
5. Brunner dan Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol. 2. Jakarta: EGC.
6. Girsang JH, Patofisiologis Kolelithiasis, Universitas Sumatera Utara, 2013

Hasil pembelajaran:

1. DefinisiKolelitiasis
2. KlasifikasiKolelitiasis
3. PatofisiologiKolelitiasis
4. ManifestasiKlinisKolelitiasis
5. Penegakkan Diagnosis Kolelitiasis
6. PenatalaksanaanKolelitiasis
1. Subyektif
Os mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas, menjalar ke pinggang dan belakang. Os
mengatakan kalau nyeri hilang timbul. Kadang nyeri menjalar ke dada, Os kadang merasa
bernapas agak berat ketika nyeri datang. Os mengaku terasa dingin dan demam. Os
mengatakan nyeri kadang timbul ketika selesai makan. Os juga mengakui sering merasa
mual, terutama setelah makan, namun tidak muntah.BAK dan BAB lancar tidak ada
kelainan. Urin berwarna kuning jernih, feses warna kuning kecoklatan.

Obyektif
Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : GCS E4V5M6
 Vital sign
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nafas : 24 x/menit
o Suhu : 37,9oC (per axiler)
 o Nadi : 72x/menit, reguler
 Kepala
Normochepali
 Mata
Konjungtivapucat (-/-), skleraikterik (-/-)
 Hidung
Simetris, napascupinghidung (-/-), secret (-/-), darah (-/-)
 Mulut
Bibir kering (-), beslaq (-)
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi :SFkanan = kiri
Perkusi : Sonor/Sonor,
Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Cor
Inspeksi : Iktuskordistidaktampak
Palpasi : Iktuskordistidakkuatangkat
Perkusi : Batasjantungkesannormal
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, irreguler, bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium(+), nyeri tekan hipokondrium dextra(+)
heptomegali(-),splenomegai(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) N
 Ekstremitas
Superior: Akral dingin (-/-); Oedem (-/-)
Inferior: Akraldingin (-/-); Oedem (-/-), Nyeri (-/-)
 Status Urologis
 A/r Flank : Peradangan Balotenment (-), nyeri tekan (-)
 A/r Suprapubik : Blast tidak teraba penuh, nyeri tekan (-)
 A/r Genitalia : massa (-), nyeri berkemih (-)
 Rectal Toucher : Sfingter ani: kontraksi adekuat, Ampulla recti : Mukosa licin,
massa (-), Prostat: konsistensi kenyal, pool atas teraba, sulcus mediana teraba, massa
(-), Sarung tangan: darah (-), feses (-)

PemeriksaanLaboratorium :
Leukosit : 5.59 103/µ
 Hemoglobin : 13,5 g/dl
Hematokrit : 40,6%
Trombosit : 263.000 103/µ
Fungsi Hati
SGOT : 35 U/L
SGPT : 29 U/L
Ureum : 19,9 mg/dl
Kreatinin : 0,73 mg/dl

2. Assessment
Definisi

Kolelitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung
empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi.Istilah
kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu
kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material
mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Klasifikasi

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu digolongkankan atas 3
(tiga) golongan :
1. Batu kolesterol. Berbentuk oval, multifokal ataumulberry dan mengandung lebih dari
70% kolesterol
2. Batu kalsium bilirubin (pigmen coklat). Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah
dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.
3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti
bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi

Patogenesis
Batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya,
sebagai berikut :
1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa berupa sebagai:
 Batu Kolesterol Murni
 Batu Kombinasi
 Batu Campuran (Mixed Stone)

2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar kolesterolnya
paling banyak 25 %. Bisa berupa sebagai :
  Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen kalsium
 Batu pigmen murni
3. Batu empedu lain yang jarang
Sebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi :
 Batu Kolesterol
 Batu Campuran (Mixed Stone)
 Batu Pigmen.
Batu Kolesterol
Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase :
a. Fase Supersaturasi
Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut
dalam air.Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di
dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat.
Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu,
dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana
kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol
akan mengendap.
Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut :
 Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan lecithin jauh
lebih banyak.
 Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi
supersaturasi.
 Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (western diet)
 Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi.
 Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada gangguan ileum
terminale akibat peradangan atau reseksi (gangguan sirkulasi enterohepatik).
 Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar
chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholat efeknya melarutkan batu
kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet
KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

b.Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen.Inti batu heterogen bisa
berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti
batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang mengendap karena perubahan
rasio dengan asam empedu.
c.Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.
Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa
berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup
kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke
dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat
supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.
Hal ini mudah terjadi pada penderita Diabetes Mellitus, kehamilan, pada pemberian
total parental nutrisi yang lama, setelah operasi

Batu bilirubin/Batu pigmen

Batu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok :
a. Batu calcium bilirubinat (batu infeksi)
b. Batu pigmen murni (batu non infeksi)
Pembentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase :

a. Saturasi bilirubin
Pada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan eritrosit yang
berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit Sickle cell.Pada keadaan infeksi saturasi
bilirubin terjadi karena konversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar
larut.Konversi terjadi karena adanya enzim b glukuronidase yang dihasilkan oleh Escherichia
coli. Pada keadaan normal cairan empedu mengandung glokaro 1,4 lakton yang menghambat
kerja glukuronidase.
b.Pembentukan inti batu
Pembentukan inti batu selain oleh garam-garam calcium dan sel bisa juga oleh bakteri,
bagian dari parasit dan telur cacing.Tatsuo Maki melaporkan bahwa 55 % batu pigmen dengan
inti telur atau bagian badan dari cacing Ascaris lumbricoides.Sedangkan Tung dari Vietnam
mendapatkan 70 % inti batu adalah dari cacing tambang.

Patofisiologi

Batuempedu yang
ditemukanpadakandungempedudiklasifikasikanberdasarkanbahanpembentuknyasebagaibatuko
lesterol, batupigmendanbatucampuran.Lebihdari 90% batuempeduadalahkolesterol (batu yang
mengandung> 50%kolesterol) ataubatucampuran (batu yang mengandung 20-50%
kolesterol).Angka 10% sisanyaadalahbatujenispigmen, yang manamengandung<20 kolesterol.
Faktor yang mempengaruhipembentukanbatuantara lain adalahkeadaanstatiskandungempedu,
pengosongankandungempedu yang
tidaksempurnadankonsentrasikalsiumdalamkandungempedu.
Batukandungempedumerupakangabungan material miripbatu yang terbentuk di
dalamkandungempedu. Padakeadaannormal,asamempedu,
lesitindanfosfolipidmembantudalammenjagasolubilitasempedu.
Bilaempedumenjadibersaturasitinggi (supersaturated) olehsubstansiberpengaruh
(kolesterol,kalsium,bilirubin), akanberkristalisasidanmembentuk nidus
untukpembentukanbatu. Kristal yang yangterbentukterjebakdalamkandungempedu,
kemudianterbentuk Kristal bertambahukuran, beragregasi, meleburdanmembentukbatu.
Faktormotilitaskandungempedu, biliari stasis,
dankandunganempedumerupakanpredisposisipembentukanbatuempedu
.

Manifestasi Klinis

Penderitabatukandungempedubarumemberikeluhanbilabatutersebutbermigrasidanmeny
umbatduktussistikusatauduktuskoledokus, sehinggagambaranklinisnyabervariasidari yang
tanpagejala (asimptomatik), ringansampaiberatkarenaadanyakomplikasi.Terdapatnyeri di
daerahhipokondriumkanan, yang kadang-kadangdisertaikolikbilier yang
timbulmenetap/konstan.Rasanyerikadang-kadangmenjalarsampai di daerahsubkapuladisertai
nausea, vomitus, dan dyspepsia, flatulendan lain-lain.
Padapemeriksaanfisikdidapatkannyeritekanhipokondriumkanan,
dapatterabapembesarankandungempedudantanda Murphy
positif.Dapatjugatimbulikterus.Ikterusdijumpaipada 20 % kasus, umumnyaderajatringan
(bilirubin < 4,0mg/dl). Apabilakadar bilirubin tinggi, perludipikirkanadanyabatu di
saluranempeduekstrahepatik.
Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien.Nyeri viseral ini
berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu.Dengan istilah
kolik bilier tersirat pengertian bahwa mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan
inflamasi akut.
 Kolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 – 60
menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke
abdomen kanan, ke pundak,punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina
pektoris.Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum
pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis.
Sebagianbesar (90 – 95 %)
kasuskolesititisakutdisertaikolelitiasisdankeadaaninitimbulakibatobstruksiduktussistikus yang
menyebabkanperadangan organ
tersebut.Pasiendengankolesistitiskronikbiasanyamempunyaikolelitiasisdanseringmengalamiser
angankolikbilierataukolesistitisakut. Keadaaninimenyebabkanpenebalandan fibrosis
kandungempedudanpada 15 % pasiendisertaipenyakit lain
sepertikoledokolitiasis,panleneatitisdankolongitis.
Batukandungempedudapatmigrasimasukkeduktuskoledokusmelaluiduktussistikus
(koledokolitiasissekunder) ataubatuempedudapatjugaterbentuk di dalamsaluranempedu
(koledokolitiasis primer).Batusaluranempedu (BSE) kecildapatmasukke duodenum
spontantanpamenimbulkangejalaataumenyebabkanobstruksitemporerdiampulavaterisehinggati
mbulpankreatitisakutdanlalumasukke duodenum (gallstone pancreatitis). BSE yang
tidakkeluarspontanakantetapberadadalamsaluranempedudandapatmembesar

Diagnosis

Anamnesis
Setengah sampai dua pertiga penderita kolelitiasis adalah asimptomatis.Keluhan yang
mungkin timbul adalah dyspepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan
berlemak.Pada yang simptomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium,
kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin
berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam
kemudian.Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.
Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai
mual dan muntah.Kalau terjadi kolelitiasis, keluhannyeri menetap dan bertambah pada waktu
menarik nafas dalam.
Pemeriksaan Fisik
Batu kandung empedu
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak
anatomis kandung empedu.Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu
penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari
tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.
Batu saluran empedu
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.Kadang teraba hati
dan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala
ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus
klinis.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada
pemeriksaan laboratorium.Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.Kadar
bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar
fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang
setiap setiap kali terjadi serangan akut.
Pemeriksaan radiologis

Foto polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.Kadang kandung empedu yang
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,kandung empedu
kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran
udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.
Ultrasonografi
 Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra
hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena
fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat
pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.
Kolesistografi

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relative murah,
sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan
ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar
bilirubun serum diatas 2mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan
tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna
pada penilaian fungsi kandung empedu

Penatalaksanaan

- IVFD Futrolit/8jam
- Inj Ceftriaxone 2x1gr
- Inj Dexketoprofen 3x50mg
- InjAs.Tranexamat 3x500mg
- Inj Ondancentron 3x4mg
- Rencana Operasi