BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien
a. Nama klien : Tn. Y
b. Usia : 27 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. No register : 9626xxx
e. Tanggal masuk : Klien masuk RS tanggal 5 Juli 2018

2. Diagnosa medis : Ca Tiroid

3. Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama
Klien Mengatakan nyeri dan terdapat benjolan di leher sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dan keluarga mengatakan sudah 1 tahun terdapat benjolan di daerah leher
sebelah kanan dan takut untuk diperiksakan, setelah diperiksakan ternyata klien
mengalami Ca Tiroid, pada saat pengkajian klien sudah dilakukan biopsi dan
tiroidektomi.
c. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pasien mengalami pembengkakan pada leher sudah 1 tahun
yang lalu dan sudah pernah dilakukak tindakan tiroidektomi di Rs ketileng dan sudah
melakukan kontrol rutin selama 1 bulan sebelum klien di rujuk ke RS Dr. Kariadi
Semarang.
4. pengkajian keperawatan
a. pengkajian primer
1) airway
saat pengkajian tidak terdapat secret maupun masalah lain pada jalan napas klien

2) Breathing
Klien tidak terpasang oksigen maupun alat bantu pernapasan yang lain, frekuensi
nafas klien sebanyak 20x/ menit , tidak terdengar suara ronchi maupun whizzing,
irama teratur, ekspansi dada simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung
tidak ada, SPO2: 99%
3) Circulation
Klien gelisah, TD: 140/90 mmHg. HR: 110 x/mnt. SPO2: 99%. Capillary refill >
3 detik, konjungtiva ananemis
4) Disability

25
 Tingkat kesadaran komposmetis, pupil isokor, reflek +/+, GCS E: 4, M : 6, V: 1
terpasang infus RL 20 TPM. Kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki
kanan kiri 5, tidak terjadi kelemhan disemua ekstremitas

b. pengkajian sekunder
1) Pemeriksaan fisik
a) Penampilan/ keadaan umum : baik
b) Tingkat kesadaran : komposmetis
c) Tanda-tanda vital : TD: 140/90 mmHg HR: 110 x/mnt. SPO2: 99%., S: 36,25
0
C, RR: 20 x/menit
d) Pengukuran antropometri : BB 95 kg, TB : 170 cm.
e) Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka.
 Rambut : warna hitam beruban, pendek, distribusi merata, kondisi bersih.
 Mata : ukuran pupil isokor, reaksi terhadap cahaya kanan (+) kiri (+),
konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret, tidak memakai
alat bantu.
 Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak terjadi epistaksis, tidak ada polip/
luka, tidak terpasang NGT.
 Telinga : tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan, kondisi bersih dan tidak
kotor, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Mulut : tidak terdapat sekret. membrane mukosa lembab, warna merah
muda, kondisi gigi dan gusi bersih, keadaan bibir lembab.
f) Leher dan tenggorok : Tidak ada pemasangan trakeostomy, terdapat luka oprasi
dan terpasang drain.
g) Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, tidak tampak crepitasi dada, tidak ada
luka
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, otot bantu napas retraksi interkosta
Auskultasi : ronkhi
Palpasi : tidak teraba massa, ekspansi dada simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Auskultasi : terdengar lup-dup
Palpasi : ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Perkusi : pekak
h) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada luka, datar
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit

26
 Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
i) Genital : Terpasang kateter, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-
tanda infeksi.
j) Ekstremitas
 Atas : integritas kulit utuh/baik, edema (-), turgor kulit normal, tekan
kembali > 1 detik (normal), terpasang infuse RL 2O TPM di tangan kanan,
tidak ada tanda infeksi didaerah infus
 Bawah : integritas kulit utuh, tidak ada luka, koordinasi gerak normal,
Kekuatan otot
5 5
5 5

k) Kulit : sawo matangt, Kondisi baik , turgor kulit elastis,

2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laborat
hasil laboratoriom darah rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Acid/ Base
7.35-7.45
pH 7.50
35-45
34
pCO2 mmHg 60-100
76
(-2)-3
PO2 3.1 mmHg
RNF
2,61
BE mmol/L 23-33
25,5
RNF
tCO2 27
HCO3 mmol/L RNF
12,1
90-100
stHCO3 93
RNF
36
Hemoglobin/Oxygen RNF
132
tHb g/dl
136-145
135.0
SO2 % 3.5-5.1
5,6
97-111
Hct 9,9 %
RNF
4.8
AsDO2
RNF
Elektrolit 38.8
RNF
0.35
Natrium mmol/L
759.4
10-50
Kalium 59 mmol/L
0,60-0,90
0,94
Chlorida mmol/L
3.6-11

27
 AnGap 15,47 3,8-5,2
3,58 11,7-15,5
Entered Parameter
9,80 35-47
o
Temperature 29,30 c
FIO2
Barometer
Ureum mg/dl
Creatinin mg/dl
Darah rutin
Lekosit 10^3/ul
Eritrosit 10^3/ul
Hemoglobin g/dl
Hematokrit %

b. Diit yang diperoleh : susu cair 200 cc dan diit lunak

c. Therapy
Injeksi:
RL 20 TPM
Cefazolin (Antibiotik frapilaksis)
Ceftriaxone 1gr/24 Jam
Ranitidine 50 Mg/8 Jam
Ketorolak 30 Mg/8 Jam
PO:
Cefradoxil 500 Mg/12 Jam
Asmet 500 Mg/8 Jam

5. Analisa Data
No Data focus Rumusan pernyataan
Obyektif Subyektif Etiologi Problem
1 a. Terpasang ETT, terdapat - Obstruksi jalan : Bersihan jalan
sekret penumpukan sekret napas tidak
b. Bunyi napas ronkhi efektif
c. RR 16x/mnt
2 DS: terpasang ETT - Penurunan curah Ketidakefektifan
jantung jaringan perifer
DO:
- Tingkat kesadaran
soporcoma
- GCS E2 M3 V ETT
- Pupil isokor, refleks

28
 cahaya ka/ki +/+
- TD: 128/89 mmHg.
MAP: 108 mmHg.
HR: 120 x/mnt.
SPO2: 96%., S: 37,2
0
C, RR: 16 x/menit

6. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan : penumpukan
secret
b. Ketidakefektifan jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah jantung.

7. Rencana Keperawatan

No Waktu NOC NIC

.dx
1. 21- Respiratory status: ventilation Airway manajement
22/04/ Respiratory status: airway patency a. Posisikan pasien untuk
2017 Aspiration Control memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil: b. Keluarkan sekret dengan
a. Suara napas bersih, tidak ada batuk atau suction
sianosis, dan dyspnea c. Auskultasi suara napas,
b. Menunjukan jalan napas catat adanya suara
yang paten tambahan
d. Lakukan suction jika
terdapat sekret
e. Monitor respirasi dan
status O2

29
 2. NOC NIC
1. Circulation status Peripheral Sensation Management
2. Tissue perfussion : cerebral a. Kaji tingkat kesadaran
Kriteria Hasil: b. Kaji penurunan perfusi
a. Status hemodinamik jaringan
dalam batas normal c. Kaji status hemodinamik
b. TTV normal d. Kaji system
c. Tidak tanda-tanda tekanan gastrointestinal
intrakranial

8. Catatan Keperawatan
No. Waktu Tindakan Respon TT
Dx
Jum’at a. Posisikan pasien untuk S: - Ramdhan
1 21/04/17 memaksimalkan ventilasi O: klien tampak lemah, RR:17

S:-
b. Keluarkan sekret dengan O:klien tampak lemah, saat di
suction suction lendir tampak banyak
S:-
c. Auskultasi suara napas, O:irama nafas regular RR:17
catat adanya suara
tambahan

S:-
d. Lakukan suction jika O:lendir banyak saat di
terdapat secret lakukan suction
S:-
e. Monitor respirasi dan O:terpasang ventilator
status O2
2 Sabtu a. mengkaji tingkat S:- Ramdhan
22/04/17 kesadaran O: E2,M3,V:terpasang ET
b. mengkaji penurunan
perfusi jaringan S:-
O:terlihat sclera pucat, CPR
c. mengkajiji status >3
hemodinamik
S:-
O:
d. Kaji system TD:116/87mmHg
Gastrointestinal HR:105x/mnt, RR:18x/mnt,
SpO2:99%, S:370C

S:-

30
 O:terdengar bising usus 10
x/mnt

9. Catatan Perkembangan
No.Dx Waktu Evaluasi TT

1 Jum’at S:- Ramdhan

21/04/2017 O: pasien tampak lemah, sekret banyak, warna
kuning, jalan napas cukup paten terpasang ET,
HR: 105 x/mnt, RR: 17 x/mnt, SpO2:98%, S:
370 c
A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan suction jika terdapat sekret
2. Berikan posisi nyaman/ posisi semi
flowler
3. Observasi SPO2 pasien

2
S: -
O: pasien terpasang ET+Ventilator, tingkat
kesadaran sopor, spO2:98%, crt> 3 detik.
A: masalah perfusi jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tinngkat kesadaran
2. Kaji status hemodinamik

1 Sabtu -04- S:- Ramdhan

2017 O: pasien terpasang ET+Ventilator, TD: 116/87
mmHg, HR: 116 x/mnt, RR: 18 x/mnt GCS E2
M3 Vet, terdapat sekret , bunyi napas ronchi
A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan suction jika terdapat sekret
2. Berikan posisi nyaman
3. Observasi SPO2 pasien
4. Auskultasi suara napas tambahan

2 S: -
O: pasien terpasang ET+Ventilator, TD: 116/87
mmHg, RR:18x/mnt, GCS
E2M3Vterpasang ET, , SPO2 99%
A: masalah gangguan perfusi jaringan teratasi

31
P: lanjutkan intervensi

1. Monitor tekanan darah, nadi, RR

2. Berikan posisi semi fowler/ setengah
duduk
3. Observasi SPO2 pasien.
4. Kolaborasi pemberian oksigen

32