PANITIA SELEKSI TERBUKA

CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2016
Alamat Sekretariat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka
Jalan Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418 Telp./Fax 0233-281366

PENGUMUMAN
NOMOR : 02 /PANSEL–MJL/2016
TENTANG
SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2016

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Majalengka secara terbuka, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata
Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah,
dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota se-
Provinsi Jawa Barat dan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat
yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016,
untuk formasi sebagai berikut :
NO. JABATAN KODE JABATAN
1. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Majalengka JPTP - 01
2. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten JPTP - 02
Majalengka
3. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan JPTP - 03
Anak dan Keluarga Berencana
A. PERSYARATAN
1. Status PNS, dengan ketentuan :
a. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama setara eselon II.b terhitung mulai tanggal pelantikan promosi sampai
dengan penutupan pendaftaran seleksi; atau
b. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan Administrator
setara eselon III.a dan atau telah menduduki 2 jabatan yang berbeda terhitung
mulai tanggal pelantikan promosi sampai dengan penutupan pendaftaran
seleksi; atau
c. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan fungsional ahli
madya bidang perdagangan, pariwisata, kebudayaan, pemberdayaan
perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana terhitung mulai tanggal
pengangkatan dalam jabatan sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi.

1
 2. Pendidikan serendah-rendahnya Sarjana Strata 1 (S1) atau Diploma IV (D-IV) dari
perguruan tinggi yang terdaftar dan atau terakreditasi dan bagi lulusan perguruan
tinggi luar negeri ada surat keterangan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI;
3. Usia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun per tanggal 31 Januari 2017;
4. Pangkat serendah-rendahnya Pembina golongan ruang IV/a;
5. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III,
dikecualikan bagi yang menduduki jabatan fungsional;
6. Semua unsur penilaian prestasi kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dalam
2 (dua) tahun terakhir;
7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba;
8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat, tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman
disiplin, serta tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum
maupun khusus;
9. Telah menyerahkan SPT tahun 2015;
10. Telah menyerahkan LHKPN/LHKASN;
11. Mendapat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian untuk mengikuti seleksi
terbuka.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan secara on-line mulai tanggal 4 s.d. 24 Nopember 2016
melalui website: www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka dan
melakukan pencetakan bukti atau register pendaftaran;
2. Pelamar menyampaikan surat lamaran sesuai contoh Form-1 yang ditandatangani
di atas materai Rp 6.000,00 disertai berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Tanda bukti atau register pendaftaran on-line;
b. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c. Biodata calon peserta ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 sesuai
Form-2;
d. Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir dilegalisir oleh
Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat;
e. Fotocopy Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan
Kepegawaian Daerah setempat;
f. Fotocopy sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III dilegalisir oleh Kepala
Badan Kepegawaian Daerah setempat;
g. Fotocopy sertifikat Diklat teknis/fungsional yang dimiliki dilegalisir oleh Kepala
Badan Kepegawaian Daerah setempat;
h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2014 dan 2015 dilegalisir oleh
Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat;

2
 i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah;
j. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Laboratorium Kesehatan Pemerintah;
k. Surat Keterangan Sehat Kejiwaan dari Psikiater Rumah Sakit Pemerintah;
l. Surat pernyataan sesuai Form-3 yang menyatakan :
(1) tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat;
(2) tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman
disiplin; dan
(3) tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun
khusus;
yang ditandatangani calon peserta di atas materai Rp 6.000,00 dan diketahui
oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian;
m. Fotocopy bukti telah menyerahkan SPT tahun 2015;
n. Fotocopy bukti telah menyerahkan LHKPN/LHKASN;
o. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
p. Surat Izin untuk mengikuti seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian
instansinya (Gubernur/Bupati/Walikota) sesuai Form-4.
Keterangan:
 Form 1 s.d. 4 untuk persyaratan administrasi dapat diunduh di website :
www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka pada saat mendaftar
on-line.

C. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI

NO KEGIATAN TANGGAL
1. Pengumuman dan pendaftaran on-line 4 s.d. 24 Nopember 2016
Pengiriman dan penerimaan berkas
2. 8 s.d. 24 Nopember 2016
persyaratan
3. Seleksi Administrasi 8 s.d. 24 Nopember 2016
4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 Nopember 2016
5. Seleksi Kompetensi Manajerial (asesmen) 29 s.d. 30 Nopember 2016
Seleksi Kompetensi Bidang (Tes tertulis
6. 1 Desember 2016
dan Penulisan Makalah)
7. Wawancara 6 s.d. 7 Desember 2016
8. Penetapan Hasil Seleksi Panitia Seleksi 9 Desember 2016

Catatan:
Jadwal kegiatan sewaktu–waktu dapat berubah dan setiap perubahan akan
diberitahukan kepada seluruh peserta melalui website dan e-mail.

3
D. KETENTUAN LAIN-LAIN :
1. Setiap pelamar hanya dapat mengikuti seleksi pada 1 (satu) formasi jabatan.
2. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam amplop folio yang tertutup dengan
mencantumkan KODE JABATAN yang dilamar, dikirimkan melalui pos/jasa
pengiriman lainnya dan telah diterima oleh Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat
tanggal 24 Nopember 2016 pukul 12.00 WIB (Cap Pos/Jasa Pengiriman).
3. Pengiriman berkas lamaran ditujukan kepada :
Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016
d.a. Sekretariat Panitia Seleksi
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka
Jl. Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418.
4. Dalam proses seleksi ini tidak dipungut biaya apapun.
5. Berkas lamaran yang telah disampaikan kepada Panitia Seleksi bersifat final dan
tidak dapat diperbaharui.
6. Panitia tidak melakukan komunikasi dalam bentuk apapun dengan pelamar.
7. Pengumuman proses seleksi dan setiap perkembangan informasi seleksi akan
disampaikan melalui media massa dan/atau website BKD Kabupaten Majalengka
dengan alamat www.bkd.majalengkakab.go.id.
8. Bagi Pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi dan dinyatakan
gugur, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi.
9. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak
benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi yang bersangkutan.
10. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

4
FORM-1

………………., ……..Nopember 2016

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Hal : Lamaran untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Calon
Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka Tahun 2016
di
MAJALENGKA

Sehubungan adanya pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Calon

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka Tahun 2016 Nomor 02/PANSEL-MJL/2016 tanggal 4 November
2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat, Gol./Ruang : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………
Alamat kantor : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
dengan ini mengajukan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama formasi Kepala Dinas………………………………. Kabupaten Majalengka
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Seleksi.
Sebagai kelengkapan permohonan ini, berikut saya lampirkan
dokumen persyaratan sesuai yang telah ditentukan.
Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
6000

Nama Jelas

5
FORM-2

BIODATA PESERTA SELEKSI TERBUKA

CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KEPALA DINAS………………………………..KABUPATEN MAJALENGKA

A. Identitas
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………………………………………………
3. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama : …………………………………………………………………………………………………
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Alamat E-mail : …………………………………………………………………………………………………
8. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………
9. Pangkat Terakhir : …………………………………………………………… TMT. …………………………
10. Jabatan Terakhir : …………………………………………………………… TMT. …………………………
11. Instansi Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………
12. Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………
13. NPWP : …………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Kepangkatan

Pangkat / Surat Keputusan Pejabat Yang

No TMT
Gol. Ruang Nomor Tanggal Menetapkan

6
C. Riwayat Jabatan
Surat Keputusan Pejabat Yang
No Jabatan Eselon TMT Menetapk
Nomor Tanggal an

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB/Ijazah
Jenjang dan Jurusan Akademik/ Direktur/Deka
No
Pendidikan Perguruan n/ Nomor Tanggal
Tinggi Ketua/Rektor

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat dan STTPP
Angkatan/ Lama
No Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

7
 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
Angkatan STTPP
Tempat dan Lama
/
No Nama Diklat Penyelengg Pendidi
Tahu Nomor Tanggal
ara Diklat kan
n

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Tempat dan STTPP
Angkatan / Lama
No Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

E. PPK-PNS

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

F. Disiplin

No Tahun Tingkat Hukum Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah
Angkatan STTPP
Tempat dan Lama
/
No Nama Diklat Penyelengg Pendidi
Tahu Nomor Tanggal
ara Diklat kan
n

8
H. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai Wawasan
Pemerintahan Umum dan Daerah
Peran dalam
No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun
Seminar/Lokakarya/Diskusi

I. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

No Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

J. Riwayat Keluarga
1. Isteri/Suami

Tanggal Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ket.
Lahir Menikah

2. Anak

Tanggal Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ket.
Lahir Menikah

……………………………, …………………………2016

PELAMAR,
Materai
6000

NAMA JELAS

9
FORM-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………….
Pangkat. Gol Ruang : …………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat;
2. Tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan
3. Tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.

………………………,…………..2016

Mengetahui,
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang Yang Membuat Pernyataan,
membidangi kepegawaian
Materai
Rp. 6.000,-

Nama Nama
NIP. NIP.

10
FORM-4

KOP GARUDA

SURAT IZIN
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…………………
NOMOR……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota ………………………………............
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan izin kepada :

Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Pangkat, Gol/Ruang : ................................................................................
Jabatan : .................................................................................
.................................................................................
Instansi : .................................................................................
.................................................................................

Untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.

................, .............................. 2016

Gubernur/Bupati/Walikota………

Nama

11