Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth : Ketua DPD PPGI propinsi Bali

Cq Perwakilan OP di MTKP

Di

Tempat

Dengan hormat

Berhubung telah berakhir masa berlakunya Surat Tanda Registrasi (STR) atas nama :

Nama : Dewa Ngakan Made Kelaci Utama, Amd.KG

NIK/NIP : 19720227 199303 1010

Alamat Kerja : Puskesmas Rendang, Jl. Gunung Batur No. 5 Menanga, Rendang
Karangasem

Maka kami mohon agar dapat diperpanjang masa berlakunya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Bukti Transfer ke Bank BRI Rek. No. An BPm 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM
Kesehatan
2. SKP 5 (lima) tahun

Demikian surat permohonan saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rendang, 23 Desember 2016

Dewa Ngakan Made Kelaci Utama,Amd.KG

Anda mungkin juga menyukai