PELATIHAN HEMODIALISA

INSTALASI PELAYANAN DIALISIS

RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

BAB III
STUDI KASUS

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN A.R

DENGAN SYOK SEPTIK + ACKD PRERENAL
DI INSTALASI PELAYANAN DIALISIS RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 10 MARET 2015

A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : A.R
 Umur : 64 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Alamat : Br. Teges Kaja, Gianyar
 Tanggal masuk : 8 Maret 2015 Pkl. 19.02
 Tanggal pengkajian : 10 Maret 2015
 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Recam Medis
 Diagnosa masuk : Syok Septik + ACKD Prerenal
 Penanggung
 Nama : A.P
 Hubungan dengan pasien : Anak

2. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini):
Pasien mengeluh BAK tidak lancar

 Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini:

Pasien mengeluh BAK tidak lancar sejak 2 minggu sebelum masuk
Rumah Sakit. BAK dirasakan menetes, darah tidak ada, nyeri
pinggang memberat sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan lebih
berat pada pinggang kanan. Demam sejak 5 hari yang lalu, demam
dirasakan naik turun.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:

Saat kondisi seperti itu pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah
Sakit di dekat rumahnya yaitu Rumah Sakit Family Husada.

22
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami:
Pasien sebelumnya tidak ada riwayat sakit seperti Hipertensi,
Diabetes Militus, penyakit Jantung serta Asma.

 Pernah dirawat:
Sebelumnya pasien dirawat di Rumah Sakit Family Husada.
Setelah dua hari dirawat, pasien dirujuk ke RSUP Sanglah karena
rencana Hemodialisis. Pasien pertama masuk di IGD Interna dan
kemudian di rawat di ICU RSUP Sanglah.

 Riwayat alergi :  Ya  Tidak

Jelaskan: ............................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................

 Riwayat tranfusi:  Ya  Tidak

 Kebiasaan:
 Merokok:  Ya  Tidak
Sejak: ................................. Jumlah: ..............................................
 Minum kopi  Ya  Tidak
Sejak: ................................ Jumlah: ...............................................
 Penggunaan Alkohol  Ya  Tidak
Sejak: ............................... Jumlah: .............................................
 Lain-lain: ........................................................................................
......................................................................................................
 Jelaskan: .....................................................................................

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien, dan
penyakit hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung serta penyakit
menular lainnya.

(genogram)

23
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki √ : Pasien

4. Riwayat/ data dialisis

Pasien pertama kali dilakukan Hemodialisis di ruang ICU dengan SLED.

5. Diagnosa Medis dan terapi:

Diagnosa Medis : Urosepsis (syok sepsis)
ACKD ac. pre renal dd/ renal on CKD susp. PNC
Terapi : - Paracetamol 500 mg @6 jam k/p
- Asam folat 2 mg @12 jam (18-06)
- Alopurinol 100 mg @24 jam (09)
- Heparin 5000 international unit @12 jam

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan :
Pasien dan keluarga mengatakan sangat memperhatikan kesehatan,
kesehatan merupakan hal yang sangat penting dijaga. Kebiasaan di
keluarga, datang ke pelayanan kesehatan apabila keadaan tidak sehat.

b. Nutrisi/metabolik :
Sebelum sakit, pasien biasa makan 3x sehari dengan porsi biasa. 2
minggu sebelum masuk rumah sakit pasien makan porsi kecil karena
mual. Saat pengkajian pasien hanya diet cair atau susu. Pasien ada
pantangan makan daging sapi. Pasien tidak ada alergi makanan.

c. Pola eliminasi:
BAK :
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh BAK tidak
lancar dan BAK sedikit. Sebelumnya itu pasien BAK lancar dan tidak
ada keluhan dengan BAK. Saat pengkajian pasien terpasang kateter.

BAB :
Sebelum sakit pasien biasa BAB setiap pagi hari baru bangun tidur
dengan konsistensi lembek dan tidak ada darah dalam feses atau feses
hitam. Setelah sakit dan saat pengkajian pasien hanya BAB kadang-
kadang dan sedikit.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √

24
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.

e. Oksigenasi:
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak ada masalah dengan
pernapasannya. Saat pengkajian pasien sesak, respirasi rate 22
x/menit, pasien terpasang oksigen 2 lpm melalui nasal canul.

f. Pola tidur dan istirahat:

Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan, pasien tidak ada masalah
dengan tidurnya dan pasien biasa tidur siang. Waktu tidur malamnya ±
7 jam dan tidur siangnya 30 menit sampai 1 jam. Saat pengkajian
pasien tampak gelisah dan hanya tidur 1-2 jam.

g. Pola kognitif-perseptual:
Status mental normal, bicara normal, kata-kata pelan, orientasi
terhadap pertanyaan menurun, tetapi masih dapat menjawab
pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan, komunikasi sehari-hari
dengan bahasa daerah bali

h. Pola persepsi diri/konsep diri:

Pasien mengatakan merasa sedih dengan kondisinya sakit seperti
sekarang, tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya terbaring di
tempat tidur.

i. Pola seksual dan reproduksi:

Pasien memiliki satu istri dan tiga anak. Sebelum sakit pasien biasa
memenuhi kebutuhan seksualnya besama istri. Setelah sakit pasien
tidak bisa memenuhi kebutuhan seksualnya.

j. Pola peran-hubungan:
Sebelum sakit, pasien sebagai kepala keluarga di keluarganya. Pasien
bekerja untuk membantu keuangan keluarga. Pasien biasa
bermasyarakat dan berhubungan baik dengan warga di tempat
tinggalnya. Setelah sakit, pasien tidak bisa lagi bermasyarakat.
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga sangat rukun serta
pasien sangat kooperatif dan ramah dengan tenaga kesehatan.

k. Pola manajemen koping stres:

Dalam menghadapi masalah, pasien sangat optimis dan tidak mudah
menyerah. Pasien biasa memecahkan masalah dengan membicarakan
dan diselesaikan dengan kepala dingin. Dengan keadaan pasien sakit
seperti sekarang, pasien sangat optimis untuk sembuh.

25
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

l. Pola keyakinan-nilai:
Pasien dan keluarga menganut agama hindu. Sebelum sakit pasien
selalu sembahyang setiap hari. Setelah sakit, pasien tidak bisa
sembahyang dan hanya berdoa di tempat tidur tempatnya di rawat.

7. Riwayat Kesehatan
Keadaan umum:  Baik  Sedang Lemah Kesadaran: CM
TTV : TD: 130/60 mmHg Nadi : 97x/menit Suhu: 36,50C
RR: 22x/menit

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut : tidak merata
Lesi:  Ya  Tidak
Warna kulit:  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
Turgo : kurang elastis
Oedem :  Ya  Tidak
Lokasi: ..................................
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
Lain-lain: .......................................................( Jelaskan)

b.Kepala dan Leher

Kepala:  Simetris  Asimetris
Lesi:  ya  Tidak
Deviasi trakea:  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid:  Ya  Tidak
Lain-lain: .......................................................................... ( Jelaskan)
c. Mata dan Telinga
Gangguan penglihatan:  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata:  Ya  Tidak Visus: ........................
Pupil:  Isokor  Anisokor
Ukuran: .....................
Sklera/konjungtiva:  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran:  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar:  Ya  Tidak
Tes weber: …………. Tes Rinne: …… Tes Swabach: …………..
Lain-lain: .................................................................................
( Jelaskan)

d.Sistem Pernafasan
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak

26
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

 Inspeksi:
Pergerakan dada simetris, respirasi rate 22x/menit, pasien terpasang
oksigen 2 lpm dengan nasal canul.

 Palpasi:
Taktil premitus simetris

 Perkusi:
Suara sonor

 Auskultasi:
Suara napas vesikuler

 Lain-lain: ........................................................................ ( Jelaskan)

e. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Palpitasi:  Ya  Tidak
CRT:  < 3 dtk  > 3 dtk
 Inspeksi:
Tidak tampak ictus cordis

 Palpasi:
Tidak ada pelebaran ictus cordis

 Perkusi
Tidak ada pelebaran batas pekak jantung

 Auskultasi
Suara jantung tunggal reguler s1s2

 Lain-lain: ......................................................................... ( Jelaskan)

f. Payudara Wanita dan Pria

Ukuran payudara normal, tidak ada pembesaran payudara, tidak ada
benjolan dan tidak nyeri.

g.Sistem Gastrointestinal
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa:  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar:  Ya  Tidak
Abdomen:  Meteorismus  Ascites  Nyeri tekan
Peristaltik: 12x/menit
Lain-lain : ......................................................................... ( Jelaskan)

27
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

h.Sistem Urinarius
Penggunaan alat bantu/kateter:  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan:  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain: ..................................................

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria

Pasien berjenis kelamin laki-laki

j. Sistem Saraf
GCS: Eye: 3 Verbal: 4 Motorik: 5
Rangsangan meningeal:  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis:  Patela  Trisep  Bisep  Achiles

Refleks patologis:  Babinski  Chaddock  Oppenheim
 Rossolimo  Gordon  Schaefer  Stransky
 Gonda
Gerakan
involunter: .......................................................................................
Lain-lain: ................................................................................ ( Jelaskan)

k.Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Deformitas:  Ya  Tidak Lokasi: .......................
Fraktur :  Ya  tidak Lokasi: .......................
Kekakuan:  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot:  Ya  Tidak
Kekuatan otot: 222 222
222 222
Lain-lain: .................................................................................( Jelaskan)

l. Sistem Imun
Perdarahan Gusi:  Ya  Tidak
Perdarahan lama:  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB:  Ya  Tidak Lokasi: ...........
Keletihan/kelemahan:  Ya  Tidak
Lain-lain: .................................................................................( Jelaskan)

m. Sistem Endokrin
Hiperglikemia:  Ya  Tidak
Hipoglikemia:  Ya  Tidak
Luka gangren:  Ya  Tidak
Lain-lain: .............................................................................. ( Jelaskan)

28
 PELATIHAN HEMODIALISA
INSTALASI PELAYANAN DIALISIS
RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

n.Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
a) Pemeriksaan darah tanggal : 8 maret 2015
Spesimen Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 20,2 10 9/1 3,5-10
Gran 14,4 10 9/1 1,2-8,0
RBC 3,24 10 12/1 3,5-5,5
HGB 9 g/dl 14-18
HCT 29,4 % 35-55
MCHC 30,7 g/dl 31-38
Creatinin 6,17 mg/dl 0,7-1,2
SGOT 10,6 U/L 11-33
SGPT 6,5 U/L 11,00-50,00
Uric Acid 12,8 mg/dl 2,00-7.00

2) Pemeriksaan Radiologi:
Hasil USG Urologi Tgl. 8 maret 2015
Hasil : Hidronephrosis sedang bilateral

3) Hasil Konsultasi:
Dr. Jodi S.L Sp.Pd KGH
- Hemodialisa (CITO)

29