Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIK – P )

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus

di.

Kota Agung

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Jenis Kelamin :

Pendidikan/Tahun Lulus :

Tempat Kerja :

Alamat Tempat Kerja :

No. STR :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin
Praktik dan Penyelengaraan Praktik Perawat, Dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapat suart Izin Kerja perawat ( SIK – P ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1) Foto copy STR yang masih berlaku
2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin parktik
3) Pas foto ukuran 4x6 latarbelajang Merah sebanyak 3 (tiga) Lembar
4) Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
5) Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya, kami haturkan Terimakasih.

Kotaagung , 2016
Pemohon,

( )