Nama : Muhammad Daffa Alfarid

NIM : 04011281621143
Kelas : Beta 2016 (grup B5)

SKENARIO B BLOK 16

LEARNING ISSUE
1. Fisiologi Sistem Urinaria
Secara umum, terdapat tiga proses dasar di ginjal yang terlibat dalam
pembentukan urine:
1. Filtrasi glomerulus
Pada saat darah mengalir melalui glomerulus ginjal, plasma bebas-protein
akan tersaring melalui kapiler glomerulus ke kapsula Bowman. Dalam
keadaan normal, 20% plasma yang masuk ke glomerulus akan tersaring.
Proses inilah yang disebut sebagai filtrasi glomerulus, dan sebagai langkah
pertama pembentukan urin. Plasma yang tersaring disebut sebagai filtrat
glomerulus.
2. Reabsorpsi tubulus
Sewaktu filtrat mengalir melewati tubulus, zat-zat yang masih bermanfaat
bagi tubuh akan dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Perpindahan
zat-zat bermanfaat ini dari lumen tubulus ke dalam aliran darah ini disebut
sebagai reabsorpsi tubulus. Zat-zat tersebut tidak akan dibuang bersama urin,
tetapi akan dibawa kapiler peritubulus ke sistem vena, lalu ke jantung, dan
dialirkan lagi ke seluruh tubuh (resirkulasi).
3. Sekresi tubulus
Lalu setelah melewati proses reabsorpsi, akan terjadi proses perpindahan
selektif zat-zat dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus. Pada filtrasi
glomerulus, sekitar 20% plasma akan tersaring kedalam kapsula Bowman dan
dialirkan ke lumen tubulus. Sementara itu, 80% sisanya akan diseleksi lagi
pada proses ketiga ini. Plasma dialirkan melalui arteriol eferen menuju
kaliper peritubulus, lalu sejumlah tertentu bahan-bahan dari plasma yang
tidak terfiltrasi di glomerulus akan di ekstraksi dan dipindahkan dari kapiler
peritubulus ke dalam lumen tubulus untuk kemudian ikut terbuang keluar
tubuh melalui sistem urin.

GAMBARAN BESAR PROSES-PROSES DASAR DI GINJAL

Filtrasi glomerulus umumnya adalah proses yang indiskriminatif. Kecuali sel
darah dan protein plasma, semua konstituen di dalam darah - H20, nutrien,
 elektrolit, zat sisa, dan sebagainya - secara non selektif masuk ke lumen tubulus
sebagai aliran masal selama filtrasi -yaitu, dari 20% plasma yang difiltrasi di
glomerulus, segala sesuatu yang ada di bagian plasma tersebut asuk ke kapsula
Bowman kecuali protein plasma. Proses-proses tubulus yang sangat diskriminatif
kemudian bekerja pada filtrat untuk mengembalilan ke darah suatu cairan dengan
komposisi dan volume yang diperlukan untuk mempertahankan stabilitas
lingkungan cairan internal. Bahan terfiltrasi yang tak-diinginkan dibiarkan
tertinggal di cairan tubulus untuk diekskresikan sebagai urine. Filtrasi glomerulus
dapat dianggap sebagai pemindahan sebagian dari plasma, dengan semua
komponen esensial serta komponen yang perlu dikeluarkan dari tubuh, ke "ban
berjalan” yang berakhir di pelvis ginjal, yaitu titik pengumpulan urine di dalam
ginjal. Semua konstituen plasma yang masuk ban berjalan ini dan dikeluarkan
dari ginjal sebagai urine. Sistem tubulus yang kemudian tidak dikembalikan ke
plasma di ujung ban akan menentukan bagaimana menyelamatkan bahan-bahan
filtrasi yang perlu dipertahankan di dalam tubuh melalui proses reabsorpsi
sementara membiarkan bahan-bahan yang harus diekskresi tetap dalam ban
berjalan tersebut. Selain itu, sebagian bahan tidak saja difiltrasi, tetapi juga
disekresikan ke dalam ban berjalan tubulus, sehingga jumlah bahan-bahan
tersebut yang diekskresikan dalam urine lebih besar daripada jumlah yang
difiltrasi. Untuk banyak bahan, proses-proses ginjal ini berada di bawah kontrol
fisiologik. Karena itu, ginjal menangani setiap konstituen plasma dengan
kombinasi tertentu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi.

Urine kemudian akan dialirkan dari ginjal ke kandung kemih melalui ureter.
Kandung kemih akan menampung urine yang dihasilkan dari ginjal. Setelah
ditampung di kandung kemih, pada proses pembuangan, urine akan dikeluarkan
dari dalam tubuh melalui saluran kemih.
(Sherwood, Fisiologi Manusia Edisi 8, halaman 542-543)

2. ISK (sistitis)
B. Algoritma Penegakan Diagnosis (Pemeriksaan Laboratorium)

Hematologi: Hb: 12 g/dl, lekosit: 15.000/mm3, hitung jenis 01/4/80/13/2,

LED 20 mm/jam.
Urinalisis: warna kuning, agak keruh, lekosit 10-20/lpb, eritrosit: 1-2/lpb,
lekosit esterasae positif, nitrit positif.

Pemeriksaan Tambahan
 Sistografi, dilakukan jika sistitis sering mengalami kekambuhan, sehingga
perlu difikirkan adanya kelainan lain pada buli-buli seperti keganasan dan
urolitiasis.
 Rontgen, untuk menggambarkan ginjal, ureter dan kandung kemih
 Sistouretrografi, untuk mengetahui adanya arus balik air kemih dari
kandung kemih dan penyempitan uretra
 Uretrogram retrograd, untuk mengetahui adanya penyempitan, divertikula
atau fistula.
 Sistoskopi, untuk melihat kandung kemih secara langsung dengan serat
optik.

Tes Dipstik Urin

Pada tes dipstik urin, hasil positif dari nitrit menunjukkan kecurigaan
terhadap ISK dikarenakan Enterobactericeae merupakan grup
mikroorganisme yang dapat merubah nitrat menjadi nitrit. Hal tersebut dapat
terjadi jika urin telah berada dalam kandung kemih minimal 4 jam. Jumlah
nitrit harus cukup pada urin untuk mencapai ambang batas pemerikaan.

Hasil positif palsu dari nitrit dapat muncul akibat penundaan pemeriksaan
yang mengakibatkan perkembang biakan bakteri di luar saluran kemih.

Hasil negatif palsu dari nitrit dapat diakibatkan oleh diet vegetarian yang
menghasilkan nitrat dalam jumlah cukup banyak, terapi antibiotik, organisme
penyebab tidak mereduksi nitrat, kadar asam askorbat yang tinggi, urin tidak
dalam kandung kemih < 4-6 jam (pada penderita dengan frekuensi urin
meningkat), atau berat jenis urin tinggi.

Pemeriksaan leukosit esterase medeteksi enzim yang terdapat pada sel

leukosit PMN di urin, baik sel yang masih utuh ataupun sudah lisis, sehingga
hasil leukosit esterase yang positif juga menunjukkan adanya ISK.

Kultur Urin

Pemeriksaan baku emas untuk ISK adalah kultur urin. Namun sayangnya,
hasil kultur baru tersedia 24 jam setelahnya, pengidentifikasian
mikroorganisme tertentu juga memerlukan tambahan waktu 24 jam. Hasil
jumlah koloni yang mencapai ambang batas > 100 pada wanita
mengidentifikasikan sistitis,sedangkan pada pria mencapai > 1000.

Spesimen urin sering terkomimasi oleh flora norma dari ureral distal,vagina,
atau kulit. Kontaminasi ini dapat tumbuh.
Pada anak-anak, kriteria ISK dapat ditegakkan berdasarkan penemuan bakteri
pada spesimen urin dengan ketentuan sebagai berikut:

 Spesimen urin dari pungsi kandung kemih: setidaknya 10 koloni

identical
 Spesimen urin dari kateterisasi kandung kemih: ≥1,000-50,000 cfu/mL
 Spesimen urin dari midstream urin: ≥10.000 cfu/mL dengan gejala atau
≥100.000 cfu/mL tanpa gejala
Definisi klasik dari ASB adalah ditemukannya >100.000 cfu/mL organisme
uropatogen tunggal, namun temuan terbaru menyatakan nilai 10.000 cfu/ml
dari spesimen urin yang bersih adalah ambang batas.

1. Nitrit Urin
Nitrit urin merupakan hasil dari nitrat yang bersumber dari makanan.
Perubahan nitrat menjadi nitrit hanya akan terjadi bila dalam urin
mengandung bakteri yang menghasilkan enzim nitrat reduktase. Enzim nitrat
reduktase ini yang akan mengubah nitrat dalam urin menjadi nitrit. Bakteri
yang biasa memproduksi enzim tersebut adalah bakteri gram negatif seperti
spesies Escherichia, Enterobacter, Citrobacter Proteus, Kleibsiella, dan
Pseuiomrenes. Jadi adanya nitrit dalam urin secara tidak langsung
menunjukan kemungkinan adanya bakteri dalam urin dalam jumlah yang
bermakna. Tetapi sayangnya pembentukan nitrit bakteri dalam urin
memerlukan waktu, sehingga urine voided yang diperiksa dalam waktu cepat
mungkin akan memberikan hasil yang negative palsu, khususnya pada bayi
kurang dari 3 bulan. Negatif palsu dapat juga terjadi bila mengkonsumsi
makanan yang mengandung renda nitrat konsumsi asam askorbat,
penggunaan diuretik. organisme yang tidak memproduksi nitrat reduktase.
Disebutkan juga bahwa konsentrasi urin dengan specific gravity > 1,020
menyebabkan sensitifitas menurun.

Dari beberapa penelitian yang pernah dilakukan, tes nitrit mempunyai nilai
spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan nilai sensitifitas, yaitu antara 90 -
100%, sedang nilai sensitifitas antara 16 - 82%. Dari hasil yang didapat dari
penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa tes nitrit mempunyai
kemampuan menyingkirkan ISK bila hasilnya negatif.

2. Leukosit Esterase
Leukosit esterase adalah enzim yang dikeluarkan oleh sel lekosit netrofil.
Dalam keadaan normal tidak ditemukan lekosit esterase. Adanya lekosit
esterase dalam air seni menunjukkan infeksi saluran kemih (urinary tract
infection). Leukosit netrofil mensekresi esterase yang dapat dideteksi secara
 kimiawi. Hasil teslekosit esterase positif mengindikasikan kehadiran sel-sel
lekosit (granulosit), baik secara utuh atau sebagai sel yang lisis. Limfosit
tidak memiliki memiliki aktivitas esterase sehingga tidak akan memberikan
hasil positif. Hal ini memungkinkan hasil mikroskopik tidak sesuaidengan
hasil pemeriksaan carik celup. Temuan laboratorium negatif palsu dapat
terjadi bila kadar glukosa urine tinggi(>500mg/dl), protein urine tinggi
(>300mg/dl), berat jenis urine tinggi, kadar asam oksalattinggi, dan urine
mengandung cephaloxin, cephalothin, tetrasiklin. Temuan positif palsu
pada penggunaan pengawet formaldehid. Urine basi dapat mempengaruhi
hasil pemeriksaan.

H. Klasifikasi
Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih antara lain :
1. Kandung kemih (Sistitis) adalah instilah untuk infeksi kandung kemih yang
sering dialami kaum wanita.
2. Uretra (Uretritis) adalah infeksi pada saluran kemih yang sering terjadi pada
pria yang sering melakukan aktifitas seksual tanpa memperhatikan kesehatan.
3. Prostat (Prostatitis)
4. Ginjal (Pyelonefritis) adalah infeksi pada pyelum ginjal yang sangat
berbahaya sehingga dapat terjadi gagal ginjal sehingga perlu cuci darah
dengan alat yang disebut hemodialisa.

Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yandimo

difikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan
IDS(Infectious Disease Society of America) :
a. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
· ISK non komplikata akut pada wanita
· Pielonefritis non komplikata akut
· ISK komplikata
· Bakteriuri asimtomatik
· ISK rekurens
· Uretritis
· Urosepsis
b. Infeksi Traktus Genitalia Pria
· Prostatitis
· Epididimitis
· Orkhitis

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:

1. ISK uncomplicated (simple)
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak
baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama
mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial
kandung kemih.
2. ISK complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman
penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa
 macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi
bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:
a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral
obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing
menetap dan prostatitis.
b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.
c. Gangguan daya tahan tubuh
d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp
yang memproduksi urease.

M. Edukasi & Pencegahan

Edukasi
 Kontrol yang rutin
 Patuh dalam pengobatan antibiotik yang telah direncanakan dokter
 Menjaga kebersihan pribadi dan lingkungannya

Pencegahan
Cystitis yang sering kambuh tentu sangat mengganggu kenyamanan sekaligus
aktivitas sehari-hari penderitanya. Terdapat beberapa langkah sederhana
yang bisa diterapkan guna menghindari peradangan, sekaligus mencegah
kekambuhannya, di antaranya:

 Jangan menahan keinginan untuk buang air kecil dan upayakan

mengosongkan kandung kemih setiap mengeluarkan urine. Selain itu,
usahakan untuk membuang air kecil setelah berhubungan seksual.
 Hindari membersihkan organ intim dengan sabun mandi atau sabun
pembersih organ intim yang mengandung parfum.
 Banyak minum guna mencegah perkembangbiakkan bakteri dalam kandung
kemih.
 Kenakan celana dalam berbahan katun yang lembut.
 Membiasakan diri menyeka anus atau dubur ke arah belakang, bukan ke arah
vagina.

ANALISIS MASALAH
1. D. Bagaimana mekanisme demam berdasarkan kasus?
Mikroorganisme penyebab infeksi mengeluarkan pirogen eksogen. Sebagai
respons terhadap rangsangan pirogenik, monosit, makrofag, sel Kupffer
mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (IL-1, IL-
6, TNFα, dan interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus
untuk meningkatkan patokan termsotat. Rangsangan eksogenseperti eksotoksin
dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen
seperti IL-1, IL-6, dan interferon. Pirogen endogen ini bekerja pada system
saraf pusat pada tingkat organum vasculosum laminae terminalis (OVLT).
Sebagi respon terhadap sitokin tersebut, pada OVLT terjadi sintesis
prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat
jalur siklooksigenase 2 dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh.

5. A. Bagaimana interpretasi pemeriksaan di atas?

Hematologi:
 Hb: 12 g/dl, : Normal
 leukosit: 15.000/mm3 : Normal Borderline atas
 Hitung jenis 01/4/80/13/2 : Eosinofilia, Limfosit menurun,
 LED 20 mm/jam. : Normal

Urinalisis: warna kuning, agak keruh,

 leukosit 10-20/lpb, : Leukosituria (pyuria)
 eritrosit: 1-2/lpb, : Hematuria
 leukosit esterasae positif : Abnormal
 nitrit positif : Abnormal

B. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan di atas?

Hematologi:
 Eosinofilia,
 Limfosit menurun,

Urinalisis:
 leukosit 10-20/lpb, : Leukosituria (pyuria)
 warna kuning, agak keruh,
  eritrosit: 1-2/lpb, : Hematuria
 leukosit esterasae positif : Abnormal
 nitrit positif : Abnormal

D. Bagaimana penegakan algoritma diagnosis kasus?

a. Anamnesis
Dalam hal ini kita perlu mencari keluhan-keluhan yang seperti dysuria, nokturia,
polakisuria, demam, rasa tidak nyaman saat BAK.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan buli-buli akan didapatkan :
a) Adanya edema pada buli-buli kadang sampai hematuria
b) Nyeri tekan di daerah suprapubik yang menjadi tanda patognomonik
terjadinya sistitis akut
c) Nyeri juga sering dirasakan di punggung sebelah bawah
c. Pemeriksaan laboratorium
a) Umumnya tidak ditemukan leukositosis
b) Urinalisis : positif leukosit esterase, nitrit, dan haemoglobin
c) Kultur urin : identifikasi mikroorganisme yang menginfeksi